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1. EXPEDIENTE CLÍNICO
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del
expediente clínico.

2. Al conjunto único de
información y datos
personales de un
paciente

3. Consta de documentos
escritos, gráficos,
imagenológicos,
electrónicos,
magnéticos,
electromagnéticos,
ópticos, magneto-
ópticos y de cualquier
otra índole.

4. Los prestadores de servicios
de atención médica de los
establecimientos de
carácter público, social y
Privado.
Independientemente de la
forma en que fuere
contratado dicho personal.

5. Datos generales de la institución
Tipo
Nombre
Domicilio del establecimiento y
en su caso, nombre de la
institución a
la que pertenece.

6. 1. Nombre, sexo, edad y
domicilio del paciente
2. Y los demás que
señalen las
disposiciones
sanitarias.

7. Son propiedad de la
institución o del prestador
de servicios médicos que
los genera, cuando éste,
no dependa de una
institución.

8. 1. Tiene derechos de
titularidad
sobre la información para
la protección de su salud.
2. Protección de la
confidencialidad
de sus datos

9. Contados a partir
de la fecha del
último acto
médico.

10. Los datos personales, que
posibiliten la identificación del
paciente, en términos de los
principios científicos y éticos que
orientan la práctica médica, NO
deberán ser divulgados o dados a
conocer.

11. 1. Cuando medie la solicitud
escrita del paciente
2. El tutor
3. Representante legal.
4. De un médico debidamente
autorizado por el paciente, el
tutor o representante legal

12. Los profesionales de la
salud están
obligados a proporcionar
información verbal al
paciente.

13. 1. A quien ejerza la patria potestad.
2. La tutela.
3. Representante legal
4. Familiares o autoridades
competentes.
5. Cuando se requiera un resumen
clínico u otras constancias del
expediente clínico, deberá ser
solicitado por escrito

14. 1. En lenguaje técnico-
médico
2. Sin abreviaturas
3. Con letra legible
4. Sin enmendaduras ni
tachaduras
5. Conservarse en buen
estado.

15. Nombre completo
del paciente, edad,
sexo y en su caso,
número de
cama o expediente.

16. Deberá contar con:
1. Historia Clínica.
2. Nota de evolución.
3. Nota de Interconsulta.
4. Nota de
referencia/traslado

17. 1. Fecha
2. Hora
3. Nombre completo de
quien la elabora
4. Firma autógrafa
electrónica o digital,
según sea el caso

18. 1. Integrará atendiendo a los
servicios genéricos de consulta
general
2. De especialidad.
3. Urgencias y hospitalización
4. Cuando en un mismo
establecimiento para la atención
médica, se proporcionen varios
servicios, deberá integrarse un solo
expediente clínico por cada
paciente.

19. La historia clínica debe contener
el interrogatorio que incluya:
ficha de identificación, grupo
étnico, antecedentes heredo-
familiares, antecedentes
personales patológicos y no
patológicos, padecimiento actual
e interrogatorio por aparatos y
sistemas
HISTORIA
CLINICA

20. incluir exploración física: Habitus
exterior, signos vitales, peso y
talla, tensión arterial, frecuencia
cardiaca y respiratoria

21. debe incluir resultados previos y
actuales de estudios de
laboratorio, gabinete y otros.
También diagnósticos o
problemas clínicos, pronóstico,
indicación terapéutica y notas de
evolución.

22. 1. Inicial.
2. Nota de evolución.
3. De referencia/traslado.

23. 1. De ingreso.
2. Historia clínica.
3. Nota de evolución.
4. Nota de referencia/traslado.
5. Nota Preoperatoria.
6. Qx.
7. Nota preanestésica, vigilancia y
registro anestésico.
8. Nota postoperatoria.
9. Nota de egreso.

24. Hoja de enfermería.
1. Deberá elaborarse por el personal en
turno, según la frecuencia establecida
por las normas internas del
establecimiento y las órdenes del
médico y deberá contener como
mínimo:
2. Habitus exterior;
3. Gráfica de signos vitales;
4. Ministración de medicamentos, fecha,
hora, cantidad y vía prescrita;
5. Procedimientos realizados; y
6. Observaciones.

25. Además de los mencionados, pueden existir
otros del ámbito ambulatorio u hospitalario que
por ser elaborados por personal médico, técnico o
administrativo, obligatoriamente deben formar
parte del expediente clínico:
1. Cartas de consentimiento informado.
2. Hoja de egreso voluntario.
3. Hoja de notificación al Ministerio Público.
4. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia
epidemiológica.
5. Notas de defunción y de muerte fetal.
6. Todas las notas a que se refiere el presente
apartado deberán contener:

26. PROCEDIMIENTO PARA OTORGAR ATENCIÓN
MÉDICA EN LA CONSULTA EXTERNA DE
ESPECIALIDADES EN UNIDADES MÉDICAS DE
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
2660-003-052

28. Se realizarán acciones para
minimizar al máximo las
consultas no otorgadas con
la finalidad de evitar
reprogramar la cita no
cumplida y disponer de
espacios suficientes para
otorgar citas oportunas.

29. El tiempo de espera de las y
los pacientes para recibir
atención médica, deberá ser
menor o igual a 30 minutos a
partir de su cita; para el caso
de los pacientes foráneos la
estancia en la CEE deberá ser
menor a 3 horas

30. Deberán ser atendidos los
pacientes foráneos ya
citados en la CEE que por
contingencias no previstas
durante el trayecto a la
unidad médica presenten un
retraso en el arribo al
hospital.

31. Otorgará en la CEE atención médica
oportuna y de calidad para que permita
dar continuidad a la atención, mediante
interrogatorio, exploración física,
diagnóstico y tratamiento médico o
médico quirúrgico, de acuerdo las Normas
Oficiales Mexicanas, con apego a las Guías
de Práctica Clínica y dejará constancia de
acuerdo a la Norma Oficial Mexicana
NOM-004-SSA3-2012, Del Expediente
Clínico
Médico No Familiar de
la Consulta Externa de
Especialidades

32. Informará y orientará a la o el paciente, familiar o
persona legalmente responsable sobre el daño a la
salud, evolución, tratamiento y pronóstico, así
como la importancia del auto cuidado y
participación de la familia. En caso necesario,
procederá a la elaboración de la “Carta de
consentimiento informado” o “Denegación de
Consentimiento Informado para la realización de
Acciones o Procedimientos Diagnósticos y
Terapéuticos” , que serán parte del expediente
clínico, de no contar con el último, será suficiente el
registro correspondiente en el expediente clínico,
incluyendo las firmas respectivas (paciente, testigos
y médico).

33. Realizará funciones técnico-
administrativas inherentes al tipo
de actividades que tiene
encomendadas (expedición de
certificados de incapacidad,
prescripción de medicamentos y
elaboración de nota médica clara
y completa, entre otras)

34. Detectará inconsistencias en
las notas de envío e
informará a su jefe inmediato
para que se tomen medidas
correctivas a lugar.

35. Contrarreferirá a la unidad
que corresponda a las y los
pacientes que recibieron
atención médica en la CEE,
una vez resuelto el
padecimiento motivo de
referencia a Segundo Nivel
de Atención.