La historia clínica es el documento más importante en el sector salud de Colombia. Contiene información sobre la salud de un paciente y es obligatoria según la ley. Existen dos tipos básicos de estructura para las historias clínicas: la tradicional y la orientada a los problemas del paciente. La ley exige que las historias clínicas se conserven por 15 años y protejan la privacidad de los pacientes. Su adecuado manejo es importante para proteger a pacientes, médicos e instituciones de posibles acciones legales, y

1. ACTIVIDAD 2 - EVIDENCIA 2. DOCUMENTO, HISTORIAS CLÍNICAS EN
COLOMBIA.
HISTORIAS CLÍNICAS ENCOLOMBIA Reseña Históricadel manejo de la historia
clínica en Colombia La historia clínica es el más importante de los
documentos que realiza cualquier equipo de salud, especialmente el médico,
y tiene un valor científico, técnico y jurídico que resalta la prevalencia e
importancia en el ejercicio de las actividades en el sector salud. Además,
como es el registro obligatorio de las condiciones de salud y del conjunto de
datos relativos al estado médico de una persona, en consecuencia: * La
historia clínica debe contener todos los datos relativos a la salud de una
persona. * Se debe incorporar la información correspondientea la atención
tanto preventiva como curativa y de rehabilitación brindada a una persona. *
La historia clínica es un documento para atención individual. * La historia
clínica es única en la Institución, esto es que cada paciente tendrá una
historia dentro de la institución, cualquiera que sea el servicio o especialidad
que brinde la atención. En la actualidad, existen dos tipos de estructura
básicaque pueden darsea la historia clínica: la "tradicional" y la "orientada
hacia los problemas del paciente".
En la historia tradicional los datos están organizados según su fuente:
informes del paciente, notas de enfermería, informes auxiliares de
diagnóstico, etc. La historia orientada hacia los problemas del paciente
incluye una hoja que permite listar los problemas del paciente y organiza la
historia de tal manera que permite visualizar los problemas, el razonamiento
y acciones desarrolladas para solucionarlos. Normatividad VigenteEn lo
concerniente a la historia clínica es conveniente hacer dirección basados en
la Ley 23 de 1981 y específicamente lo referido en el Capítulo III.Artículo 34":
La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del
paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente
puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los
casos previstos por la Ley". Significaesto que su elaboración y confección ha

2. de entenderse que no es opcional y deberá diligenciarse de acuerdo con las
normas legales vigentes. El papel del médico radica no solamente en que
debe registrar sus observaciones y conceptos en forma oportuna, clara,
completa, exacta, revisando los aportes de otras disciplinas comentar sobre
ellos, y sus resultados. Por otra parte la historia clínica contribuyea proteger
los intereses legales del paciente, la institución y el equipo de salud. Es decir,
el manejo adecuado de la historia clínica podrá proporcionar evidencia sobre
la responsabilidad. La mala elaboración de una historia clínica dadas las
condiciones no sólo actuales sino de siempre pueden hacer pensar que un
profesionalha actuado de manera negligente. El uso, manejo, recolección,
tratamiento de la información y disposición final de las historias clínicas,
deberá observar lo correspondientea la protección de datos personales, de
que trata la Ley 1581 de2012, sus normas reglamentarias y las disposiciones
que las modifiquen o sustituyan. Importancia dela custodia documental de la
historia clínica Según la Resolución 839 de 2017, la historia clínica debe
retenerse y conservarsepor el responsablede su custodia, por un periodo
mínimo de quince (15) años, contados a partir de la fecha de la última
atención. Los cinco (5) primeros años dicha retención y conservación sehará
en el archivo de gestión y los diez (10) años siguientes en el archivo central.
Frecuentemente las instituciones, el médico y el equipo de salud, están
expuestos a acciones judiciales por parte del paciente o de sus familiares por
el mejor y mayor conocimiento de sus derechos y la forma de hacerlos valer.
La historia proporciona la evidencia necesaria sobrelas responsabilidades
implícitas en la atención. Además, como registro de las víctimas de lesiones
violentas son el marco de información fidedigna y veraz de hechos
relacionados de esta forma. Por otra parte, y según la legislación vigente, la
institución debe rendir informes relacionados con accidentes, violencias y
otros hechos que dan lugar a la intervención policial, para lo cual, la historia
clínica es fuente de datos. Implicaciones legales de la no aplicación de la
norma Los prestadores de servicios de salud y demás destinatarios que
incumplan lo establecido en esta resolución, incurrirán en las sanciones
aplicables de conformidad con las disposiciones legales vigentes. Puede
haber sanciones de tipo disciplinario, impuestas por oficinas de control

3. interno disciplinario, procuradurías o personerías para el caso de servidores
públicos, y asígenerar multas, suspensiones o inhabilidades de tipo
éticodisciplinario.
Estas sanciones o inhabilidades las pueden imponer tribunales de ética
(médica, de enfermería o de odontología, entre otros), y generar
amonestaciones, censuras, suspensiones o sanciones decontenido
sancionatorio. Asimismo, las secretarías de Salud están facultadas para
imponer sanciones, quepueden ir desde amonestaciones hasta multas
económicas. Todas estas consecuencias quedan registradas como
antecedentes que pueden tener repercusión desdeel punto de vista del
desempeño profesionaly laboral. Un adecuado registro de historia clínica es
un actuar de manera responsable, ética, segura y preventiva, protegiendo los
derechos del paciente y que además traerá como consecuencia favorabledar
cumplimiento a la normatividad colombiana.