La historia clínica neuropsicológica describe el proceso de evaluación neuropsicológica de un paciente. Incluye una sección de anamnesis que recoge datos personales e historial médico, exámenes neuropsicológicos de funciones cognitivas, posibles exámenes auxiliares y diagnóstico. El objetivo es obtener un diagnóstico y plan de tratamiento que se revisa periódicamente.

1. HISTORIA CLÍNICA
NEUROPSICOLÓGICA
Dr. Anibal Manuel Morillo Arqueros
Docente UCV

2. HISTORIA CLÍNICA
NEUROPSICOLÓGICA
 La historia clínica, es un documento que surge de la
interacción entre el profesional de la salud (médico,
psicólogo, enfermero) y el paciente, en ella se
consigna toda la información necesaria para arribar
a un correcto diagnóstico y posteriormente
aplicación del tratamiento o intervención respectiva.
También incluye evolución.

3. Historia clínica neuropsicológica
 La Historia clínica neuropsicológica es el resultado
de la evaluación neuropsicológica que explora
integralmente el funcionamiento cognitivo de una
persona.

4. Historia clínica neuropsicológica
 Para realizar la evaluación neuropsicológica se utiliza
el repertorio disponible de pruebas específicas de
tipo clínico o mediante pruebas estandarizadas.
 También es frecuente la utilización de pruebas
sicofísicas como la escucha dicótica o la presentación
taquitoscópica.
 Las pruebas de neuroimágen anatómica y funcional
pueden enriquecer los hallazgos obtenidos a través
de los test neuropsicológicos, sustentando o
refutando las hipótesis obtenidas.

5. HISTORIA CLÍNICA NEUROPSICOLÓGICA
 El examen neuropsicológico es variable en cuanto a
su duración, estrategias que utiliza e instrumentos a
los que recurre
 Esta variabilidad depende del profesional que realiza
el examen, las características del paciente, y las
condiciones disponibles.

6. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
NEUROPSICOLÓGICA
I. Anamnesis.
II. Examen Neuropsicológico.
III. Exámenes Auxiliares.
IV. Diagnóstico
V. Plan de Tratamiento.
VI. Evolución

7. I. ANAMNESIS
A: Datos Generales.
B: Enfermedad Actual.
C: Historia Personal.
D: Historia Familiar.
E: Historia Socioeconómica y Ocupacional.

8. I. ANAMNESIS
A: Datos Generales.
a) Filiación:
 Nombre:
 Edad:
 Sexo:
 Lugar y fecha de nacimiento:
 Procedencia:
 Dirección y teléfono:
 Ocupación:
 Idioma:
 Religión:
 Grado de instrucción:
 Dominancia manual:
 Nombre y confiabilidad del informante:
 Nombre del examinador:
 Lugar y fecha de la evaluación

9. I. ANAMNESIS
A: Datos Generales.
a) Motivo de consulta
b) Referente (si lo hubiera)
c) Fecha (s) de evaluación

10. B: Enfermedad actual.
 Tiempo de enfermedad.
 Forma de inicio.
 Síntomas principales.
 Relato.
 Antecedentes clínicos.
Desde el momento en que
aparecieron los primeros
síntomas actuales,
especificando la tipología,
duración e intensidad de los
mismos y cómo han
evolucionado con el paso del
tiempo, si cursaron con
mejoría espontánea, si ha
precisado o no asistencia
psicológica previa, si ha
recibido tratamiento
psicofarmacológico
I. ANAMNESIS

11. I. ANAMNESIS
C: Historia Personal.
 Gestación.
 Niñez.
 Escolaridad
 Adolescencia y juventud.
 Vida sexual
 Hábitos e intereses.
 Actitudes.

12. I. ANAMNESIS
C: Historia Familiar
D: Historia socioeconómica y ocupacional

13. II. EXAMEN NEUROPSICOLÓGICO
La evaluación neuropsicológica está
entendida como el acto o proceso de
evaluar las funciones cognitivas de una
persona.
Adquiere utilidad cuando se aplica bajo el
enfoque del estudio completo neurológico
y de las funciones superiores (conciencia,
orientación, atención, memoria, lenguaje,
funciones ejecutivas).

14. II. EXAMEN NEUROPSICOLÓGICO
A. Observación de los caracteres generales del comportamiento.
B. Exploración de los estados emocionales.
C. Exploración de las conductas sociales.
D. Exploración por dominios cognitivos

15. II. EXAMEN NEUROPSICOLÓGICO
D. Exploración por dominios cognitivos
 Orientación
 Motricidad
 Procesos perceptuales (visión, audición, etc.)
 Función sensitiva
 Evaluación de la atención/concentración
 Evaluación de la memoria
 Evaluación del lenguaje
 Evaluación de funciones de la corteza prefrontal
E. Inteligencia

16. III. EXAMEN AUXILIARES
Tomografía
Resonancia Magnética
Electroencefalograma

17. IV. DIAGNÓSTICO
I. DIAGNÓSTICO SINTOMÁTICO Corresponde a las anormalidades
reportadas por el paciente (por ejemplo, “olvido de palabras”).
II. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO (se refiere a la causa del problema
neuropsicológico por ejemplo: Enfermedad cerebrovascular,
Traumatismo encefalocraneano, hipoxia al nacer, Infecciones del
sistema nervioso, tumor cerebral, Enf de Alzheimer, Parkinson, etc.)
III. DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO (Se refiere a la localización del proceso
patológico. Si hablamos de una “afasia temporal”, “temporal” se refiere a
la localización del proceso patológico (en este caso el lóbulo
temporal).
IV. DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO (Afasia, Alexia, Agrafia, Acalculia,
Agnosia, Apraxia, Amnesia, Sindrome disejecutivo, Demencia)

18. V. EVOLUCIÓN:
 Sirve para el análisis de los efectos del programa
terapéutico, así como del curso natural de la
enfermedad, establecer algunos reforzadores o
reajustar las tácticas terapéuticas.