La Historia Clínica: Definiciones: como documento legal, diagnóstico, pronóstico e investigativo. Estructura de la Historia Clínica. Funciones Mentales: Clasificación de las Funciones Mentales. Estilo de presentación de las funciones mentales en la historia clínica..

1. República Bolivariana de Venezuela
Universidad Bicentenaria de Aragua
Vicerrectorado Académico
Facultad de Ciencias Administrativas y Sociales
Escuela de Psicología
La Historia clínica y el examen mental
Bachiller:
Albany Gonzalez
26.178.539
Abril 2019

2. La historia clínica
Es el instrumento que reúne
todos los datos disponibles que
permiten descifrar y explicar el curso de
la vida del paciente en cuanto interesa
para el estudio de la enfermedad.
Dentro de esos datos se incluyen los
personales(biológicos, funcionales,
emocionales, etc.) familiares, escolares,
sociales, laborales, etc.
Esos datos constituyen la base para el diagnóstico y la orientación y se
completan con las observaciones y entrevistas realizadas así como el
resultado de las pruebas aplicadas y los informes de profesionales de
otras disciplinas.

3. «el legajo personalizado del paciente,
dado a identificación con los datos
personales de él y en cuyas diversas
secuencias integrantes se observa el
seguimiento y registro de las distintas
actuaciones profesionales que hubieren de
ir sucediendo en punto a la evaluación del
titular»(Zuccherino, Ricardo Miguel,
1994)

4. La historia clínica como documento legal
La historia clínica es un documento
donde queda evidenciado entre otros
aspectos, la relación médico-paciente de la
cual se derivan derechos y deberes
recíprocos. Desde el punto de vista médico
legal y deontológico del ejercicio de la
medicina(en este caso la psicología), la
historia clínica se constituye en la prueba
documental de primer orden ante cualquier
reclamación, no solo por reflejar todos los
actos y actividades médicos-asistenciales
realizados con el paciente, sino por que da fe
del cumplimientos de algunos de los
principios éticos, tales como el deber de
asistencia, deber de informar, etc.

5. En Venezuela no existe una
legislación especifica referente a la historia
clínica, pero si hay algunos artículos que
pueden relacionarse.
Artículo 46. Todo aquello que llegare a
conocimiento del médico con motivo o en
razón de su ejercicio, no podrá darse a conocer
y constituye el secreto médico. El secreto
médico es inherente al ejercicio de la medicina
y se impone para la protección del paciente, el
amparo y salvaguarda del honor del médico y
de la dignidad de la ciencia. El secreto médico
es inviolable y el profesional está en la
obligación de guardarlo. Igual obligación y en
las mismas condiciones se impone a los
estudiantes de medicina y a los miembros de
profesiones y oficios paramédicos y auxiliares
de la medicina.

6. Art 51. El paciente tiene derecho
a conocer la verdad de su
padecimiento. El médico tratante
escogerá el momento oportuno para
dicha revelación y la forma adecuada
de hacerla.

7. Diagnostico
El diagnóstico psicológico es frecuentemente confundido
con el diagnóstico médico de una afección orgánica, así que
vamos a empezar diferenciándolos para tener una visión más
clara del campo.
Un diagnóstico
médico de una
afección orgánica, en
la gran mayoría de
los cosas, se refiere a
una condición que se
puede observar
directamente con
instrumentos
especializados
El diagnóstico
psicológico, sin embargo,
se refiere a síntomas o
funcionamientos
mentales-emocionales
que no tienen una base
orgánica observable -- se
infieren por los
comportamientos del
paciente o por lo que dice
que le está pasando.

8. Pronóstico e investigativo.
Resultados normales
La mayoría de los exámenes
se dividen en secciones,
cada una con su propio
puntaje. Estos resultados
ayudan a mostrar qué parte
del pensamiento y la
memoria de alguien puede
estar afectada.
Significado de los resultados
anormales
Muchas enfermedades o
problemas de salud pueden
afectar el estado mental. El
proveedor las analizará con
usted. Un examen anormal del
estado mental no diagnostica
la causa por sí solo.

9. Estructura de la historia clínica:
1)Identificación
• Nombre
• Edad Ocupación
• Estado civil
• Dirección
• Procedencia
• Escolaridad
• Vive Con
2)Anamnesis
• Fuente de información
• Molestia Principal
• Enfermedad actual:
Antecedentes y desarrollo
de los síntomas
• Enfermedades anteriores
• Historia Personal
3)Historia personal
• Primera Infancia (hasta
los 10 años)
• Segunda Infancia (desde
los 10 años hasta el final
de la adolescencia)
• Edad Adulta (desde
adultez temprana en
adelante)

10. Funciones mentales.
La función mental integra, analiza y compara todo
tipo de información externa o interna para sacar conclusiones,
crear nuevas ideas, comunicarlas, dirigir el funcionamiento de
otros órganos, decidir y tomar acciones voluntarias o
involuntarias que afectan nuestra conducta, a otras personas,
al medio que nos rodea.
«las funciones mentales son procesos fisiológicos que ocurren
en el cerebro y que dichas funciones se pueden localizar en las
diferentes regiones de la corteza cerebral» (Franz Gull, 1814)
Según Vygotsky existen dos tipos de funciones mentales: las
inferiores y las superiores. Las funciones mentales inferiores
son aquellas con las que nacemos, son las funciones naturales
y están determinadas genéticamente, entre las funciones
mentales mayores tenemos por ejemplo la capacidad de
manejar varias informaciones al mismo tiempo.

11. Clasificación
Psicomotricidad
Afectividad
Conciencia
Sensopercepción
Pensamiento
Funciones
mentales
Atención Memoria
Lenguaje
Orientación

12. Conciencia: Es la capacidad para
conocer nuestras experiencias y el
mundo que nos circunscribe. Por
esta función nos damos cuenta de
la realidad interior y exterior a
nosotros mismos.

13. Lenguaje: es necesario diferenciar
lenguaje y habla.
«El lenguaje es un sistema ordenado de
símbolos que trasmiten un mensaje
determinado» (abbs, 1986)
mientras que habla: «es el proceso
mediante el cual se desarrolla el
movimiento de los diferentes grupos
musculares que generan el
sonido»(toro, 2006).

14. Orientación: es una función que depende
de la atención, la percepción y la memoria.
Las personas con trastornos de memoria y
de atención suelen tener dificultad para
orientarse en tiempo y espacio.
Normalmente una persona es capaz de
reconocer el lugar donde se encuentra y
decimos que está orientado en espacio.
También debe ser capaz de reconocer el
momento del día (mañana, tarde, noche), la
época del año y el mes y le llamamos
orientación en tiempo.

15. Memoria: es una función compleja por
la cual, la información almacenada en el
cerebro es después recordada.
* Memoria Inmediata: Se refiere a la
memoria de aquello que ha ocurrido o
se ha presentado apenas unos
segundos antes
* Memoria Reciente: Memoria de
aquello que ha ocurrido o se ha
presentado varios minutos u horas
antes
* Memoria Remota: Recoge la
experiencia y acontecimientos pasados
en la vida del sujeto.

16. Atención: es la capacidad que
tenemos de seleccionar los
estímulos que queremos percibir.
Merced a la atención se articula y
da coherencia a todos los procesos
cognitivos y está relacionada con
todas las funciones mentales. Sin
una buena atención las demás
funciones se desarticulan.

17. Pensamiento: es la función mental
mediante la cual asociamos nuestras ideas
e imágenes de manera organizada y
coherente con el fin de encontrar una
solución a determinada situación. El
pensamiento lo inicia un problema o
planteamiento y termina con una
conclusión. Tradicionalmente, la
psicopatología divide al estudio del
pensamiento en: curso del pensamiento y
contenido del pensamiento.

18. Sensopercepció : es la función
psíquica mediante la cual
captamos e identificamos el
mundo exterior e interior.
Comienza con la sensación de un
objeto real y continúa con la
percepción del mismo objeto en
nuestra mente.

19. Afectividad: Denominamos afectividad al
conjunto de experiencias que constituyen la vida
emocional y sentimental del individuo, su
humor y sus afectos. Emoción es la respuesta
afectiva ante un acontecimiento, acompañado de
manifestaciones somáticas y conductuales
objetivables. Son emociones el miedo, la rabia y
la alegría. Y éstas son de aparición y supresión
rápida.
Sentimientos son estados afectivos estables,
duraderos, menos intensos que las emociones,
no suelen acompañarse de síntomas somáticos.
No son tan reactivos y evidentes como las
emociones. Son sentimientos los celos, el
orgullo, la vergüenza, el amor, la simpatía, el
resentimiento. Humor es el tinte o estado
afectivo basal(ambiente emocional de una
persona) o estado de ánimo del individuo.

20. Psicomotric : se refiere a la
actividad motora organizada y
coordinada desde el cerebro con
una intencionalidad dirigida a un
fin. Sus bases neurológicas abarcan
la corteza pre-motora, la corteza
motora, los ganglios de la base y el
cerebelo.

21. Estilo de presentación de las funciones
mentales en la historia clínica
Estas deben presentarse de una manera muy detallada y
especifica cada una, sin omitir ningún detalle en la
medida de lo posible del examinador, ya que estos
detalles pueden ayudar a alcanzar una conclusión, es
importante presentarlas en orden y de una manera
estructurada para que así sea mas fácil su posterior
estudio, cabe destacar que en cada una de las funciones
mentales estas serán desglosadas en variables
dependientes, por ejemplo;
Pensamiento
• Velocidad
• Contenido
• Control
Se les llama variables dependientes por que estas
dependen de la función mental que se estudie, si ya no
fuese el pensamiento, cambian las variables
dependientes.

22. Bibliografía
Diagnostico(http://www.consultabaekeland.com/p/es/psicoanalista-madrid-
blog/que-es-el-diagnostico-psicologico.php)(2014)
Pronostico e
investigativo(https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003326.htm)(2017)
Historia clínica y examen
mental(https://es.slideshare.net/luciacarolinaecheverreojeda/psi-
qhistoriaclinicayexamenmental)(2013)