psicopatologia

1. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA
ESCUELA DE PSICOLOGÍA.
PSICOPATOLOGÍA I
CREATEC – VALLE DE LA PASCUA, EDO GUARICO.
LA HISTORIA
CLÍNICA Y EL
EXAMEN MENTAL.
Docente.
Miroslaba Montenegro
Ing. Carlos E. Flores Cuarez
V- 19.374.386.
Sección: P1
Psiqueguía

2. HISTORIA CLINICA
La historia clínica es el instrumento que reúne
todos los datos disponibles que permiten descifrar
y explicar el curso de la vida del paciente en cuento
interesa para el estudio de la enfermedad. Dentro
de esos datos se incluyen los personales (biológicos,
funcionales, emocionales, etc.) familiares, escolares,
sociales, laborales, etc.
HISTORIA CLÍNICA COMO
DOCUMENTO LEGAL
La historia clínica es un documento médico-legal que recoge
toda la relación médico-paciente, ésta se encuentra
íntimamente vinculada a determinados problemas médico-
legales del quehacer cotidiano de nuestra profesión, y que hoy
preocupan seriamente al médico.

3. LA HISTORIA CLÍNICA-DIAGNÓSTICO
La historia clínica es el documento básico y el arma
fundamental para el diagnóstico de las enfermedades.
Constituye una recopilación de datos valiosos por el
personal médico y de enfermería que, dispuestos de
una forma ordenada, permiten establecer hipótesis
diagnósticas y -cuando no se cuenta con la presencia
del paciente o cuando éste ha tenido ingresos previos-,
sirven como fuente para el análisis por otros
facultativos. Además de incluir los datos de la
anamnesis (o interrogatorio) y del examen físico, se
consignan en ella la discusión diagnóstica, la evolución
y el tratamiento de los enfermos.

4. Es el proceso de identificación y diferenciación de
categorías patológicas de acuerdo al sistema
diagnóstico que se utilice. El sistema diagnóstico oficial
es la Clasificación Internacional de Enfermedades
(CIE - 10).

5. LA HISTORIA CLÍNICA
PRONÓSTICO E
INVESTIGATIVO.
El Pronóstico, es la previsión del surgimiento, el
carácter del desarrollo y el termino de la enfermedad,
basada en el conocimiento de las regularidades del curso
de los procesos patológicos. Esta es una de las actividades
clínicas básicas, junto con el diagnóstico y el tratamiento,
permiten relacionar las observaciones clínicas con lo que
se sabe científicamente sobre los trastornos mentales.

6. Investigativo: surge a partir de la información que
aporta la historia clínica. Donde se pueden
plantear preguntas de investigación sanitaria, con
el objetivo de buscar respuestas científicas
razonables.

7. ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLÍNICA.
1. Datos generales: Iniciales, Sexo, Edad,
Escolaridad, Origen y procedencia, Ocupación,
Estado civil, Religión, Iniciales de los padres
y/o responsable, edad, escolaridad, ocupación,
estado civil. Se redacta en forma de párrafo.
2. Motivo de consulta: Es la razón por la que el
paciente busca o es referido al servicio
profesional. Es la preocupación que lleva a los
padres de un niño a buscar consulta. Se escribe
en forma breve, textual y entrecomillada y se
hace referencia de quien informa y de su
relación con el paciente.
3. 3. Historia del problema actual: Se refiere al
curso del padecimiento, expuesto en el motivo
de consulta, desde su inicio hasta el momento
actual; cuándo y cómo empezó a manifestarse y
a qué acontecimientos se asocia su aparición.

8. 4. Historia personal (historia escolar y social): Datos del
periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al
embarazo, parto), Desarrollo psicomotor, Lenguaje,
Alimentación, Hábitos de sueño, Historia o perfil social,
Relación del paciente con personas fuera del grupo
familiar o escolar, Habilidades o limitaciones y
preferencias en cuanto a relaciones sociales, Historia
escolar, Edad en la que inició en la escuela, Adaptación,
Relación con los maestros y compañeros,
comportamiento.

9. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
5. Personalidad Básica: Descripción de las características
psicológicas del paciente de acuerdo a la información obtenida
en la Anamnesis, entrevistas y observaciones realizadas.
6. Historia Familiar: Estructura familiar (miembros que
componen la familia y conviven con el paciente), Dinámica
familiar (relaciones e interacciones que se establecen entre
cada uno de los miembros y el paciente), Actitudes de la
familia frente a otros ambientes del paciente, Genograma,
Análisis de las pruebas aplicadas, Antecedentes, Aspectos
médicos, Psicológicos, Obstétricos, Traumáticos.

10. 7. Examen mental: Resultado del examen mental
(evaluación de las funciones psicológicas),
Apariencia general y actitud, Estado de conciencia,
Estado de ánimo, Actividad motora, Asociación y
flujo de ideas y características del lenguaje,
Contenido de ideas, Sensorium, Memoria,
Pensamiento existen más aspectos para evaluar el
examen mental estos están completos en un post
anterior sobre el examen mental.

11. 8. Impresión clínica: Se formula luego del
análisis de la información obtenida
9. Focalización.

12. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA
CLÍNICA.
10. Jerarquización:
11. Diagnóstico:
12. Fundamentación de la impresión clínica o el
diagnóstico:
13. Plan de orientación psicológica: Objetivo del
tratamiento, Técnicas a emplear, Abordamiento a
nivel de los distintos ambientes del paciente (Familiar,
Escolar, Social).
14. Fundamentación de la orientación psicológica.
15. Conclusiones y recomendaciones.

13. FUNCIONES MENTALES
Cuando hablamos de funciones mentales nos
referimos a los procesos psicológicos del ser
humano, que permiten relacionarse con su
ambiente y tener conocimiento de su propio
mundo interior. También se les denominan
funciones superiores del sistema nervioso central
del humano. Estas funciones van a permitir:
1) La supervivencia individual y de la especie:
requiriendo una serie de instintos, motivaciones,
emociones y sentimientos, que al hacerse
conscientes motorizan al ser para el logro de sus
necesidades básicas, como alimento, protección de
inclemencias del ambiente, procrear, defender su
integridad física, patrimonio, familia, etc.

14. 2) Reconocimiento de las condiciones del ambiente: lo que
requiere de sensaciones y percepción que le permitan
evaluar sus oportunidades y amenazas.
3) Hábitos adquiridos de la experiencia pasada: para
atender exigencias presentes y futuras, que requieren de
procesos de aprendizaje y memoria.

15. 4) Comunicación consigo mismo para encontrar el
sentido a la experiencia: resolver problemas existenciales,
estéticos y éticos. También para permitirnos
reconocernos y diferenciarnos del medio (tener
conocimiento de nuestra identidad) y evaluar (y
controlar) nuestras emociones y conductas; lo que
requiere de organizar conjuntos de ideas o sea pensar,
reflexionar, imaginar, calcular y soñar.
5) Comunicación con sus congéneres para intercambiar
información y convenir normas de convivencia, lo que
requiere del lenguaje: hablado y escrito.

16. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES MENTALES.
Las funciones psíquicas o mentales, son interdependientes
entre sí, sin fronteras entre ellas; unas y otras se condicionan y
se necesitan para lograr su cometido. tradicionalmente se han
clasificado a las funciones mentales en los siguientes grupos:
• FUNCIONES COGNITIVAS: Atención, Senso-Percepción,
Memoria, Pensamiento- Inteligencia, Aprendizaje, Lenguaje.
• FUNCIONES AFECTIVAS: Instintos, Motivación,
Emociones-Sentimientos-Humor.
• FUNCIONES MOTORAS: Psicomotricidad.
• FUNCIONES EJECUTIVAS (también llamadas funciones
directivas): describe la organización de muchas funciones
para para programar una ejecución. Estas ejecuciones o
direcciones requieren de la conjunción y organización de
varias funciones psicológicas. Requieren de atención,
sensopercepción, memoria, pensamiento y motricidad.

17. ESTILO DE PRESENTACIÓN DE LA FUNCIONES
MENTALES EN LA HISTORIA CLÍNICA.
Las funciones mentales están presentadas en la Historia
Clínica mediante la exploración, donde se abarcan los
siguientes aspectos:
• Conciencia: se refiere al menoscabo del estado de alerta o
vigilia (arousal).
• Orientación: se define como la capacidad para ubicar al
individuo en las coordenadas del tiempo, de espacio y de
reconocerse a sí mismo en su identidad.
• Sensopercepción: es la función que pone al individuo en
contacto con la realidad a través de los órganos sensoriales
(senso) y de la (percepción). Permite entonces, sentir y
percibir el mundo interior y exterior.
• Atención: es la capacidad voluntaria de seleccionar un
estimulo entre varios.
• Memoria: es la capacidad de fijar, registrar, evocar y perder
información.
• Inteligencia: es la capacidad de resolver situaciones nuevas
mediante la creación de una respuesta nueva y adaptativa.

18. • Afecto: es el tono emocional placentero o displacentero que
acompaña toda idea y que se expresan en la conducta, las
emociones, la alegría, la tristeza, la rabia, la ansiedad, o
miedo, que se experimentan ante situaciones de satisfacción
o adversidad.
• Pensamiento: es la función mas compleja y elaborada del
psiquismo, que nos permite crear y comunicar ideas.
• Juicio y Raciocinio: es la actividad psíquica por la cual el
YO realiza una síntesis mental, que le permite llegar a una
conclusión extraída de la comparación de las ideas y del
conocimiento de la realidad externa.
• Lenguaje: función con la que manifestamos nuestros
pensamientos, emociones, cultura, salud mental y orgánica.
• Conducta y Actividad Motora: función de la psiquis que
incluye motivaciones, deseos, pulsiones e instintos, que se
expresan mediante la conducta o actividad motora.

19. ESTILO DE PRESENTACIÓN DE LA FUNCIONES
MENTALES EN LA HISTORIA CLÍNICA.
• Introspección: es la visión de lo psíquico obtenido
adentro “es mirar hacia adentro”. Se refiere a lo que la
persona sabe de si misma, de su vida, de sus modos de
sentir, de pensar y actuar.
• Prospección: es la planeación de metas o proyectos en
el futuro teniendo en cuenta las circunstancias
personales, ambientales o de tiempo.
• Resumen de Datos: es la organización y conducción de
la información obtenida por medio de la historia clínica
total.
FUNCIONES MENTALES

20. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Alvia, Carlos. (21 de Abril de 2014). La Historia Clínica:
Aspectos Éticos y Legales. Recuperado el 14 de Mayo de
2017, de Blogspot.com: http://diagnostico-
x.blogspot.com/2014/04/la-historia-clinica- aspectos-eticos-
y.html - Criado, Maria. (2012). Aspectos médico-legales de la
historia clínica. Recuperado el 16 de Mayo de 2017, de
Revista Medicina-Clinica: http://www.elsevier.es/es-revista-
medicina-clinica-2-articulo- aspectos-medico-legales-historia-
clinica-3185 - Funciones Psíquicas o Mentales. (10 de Mayo
de 2010). Recuperado el 14 de Mayo de 2017, de
Blogspot.com:
http://medicinapsicologica.blogspot.com/2010/10/segunda-
unidad-ii-lapso- funciones_05.html