Este documento presenta una guía para realizar una historia clínica psiquiátrica completa. La guía incluye secciones para la identificación del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, historia familiar y personal, exámenes físico y mental, impresión diagnóstica, pronóstico y tratamiento. El objetivo es recopilar información relevante sobre el paciente de una manera estructurada y completa para realizar una evaluación psiquiátrica.

1. HISTORIA
CLINICA

2. HISTORIA CLINICA
1. IDENTIFICACION
2. MOTIVO DE CONSULTA
3. ENFERMEDAD ACTUAL
4. HISTORIA FAMILIAR - PERSONAL
5. ANTECEDENTES PERSONALES - FAMILIARES
6. REVISION POR SISTEMAS
7. PERSONALIDAD PREMORBIDA
8. EXAMEN FISICO – NEUROLOGICO
9. EXAMEN MENTAL
10.RESUMEN DE DATOS POSITIVOS
11.IMPRESION DIAGNOSTICA
12.EXAMENES PARACLINICOS
13.PRONOSTICO
14.TRATAMIENTO

3. IDENTIFICACION
 FECHA
 NOMBRE Y DOCUMENTO DE IDENTIDAD
 EDAD, SEXO Y RAZA
 LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
 ESTADO CIVIL
 LUGAR DE RESIDENCIA Y PROCEDENCIA
 PROFESION Y OCUPACION
 RELIGION
 INFORMANTES (relación con el paciente)
 GRADO DE FIABILIDAD DE LA
INFORMACION

4. MOTIVO DE CONSULTA
Descripción breve de los síntomas que
justifican la consulta, tratando de
hacerlo con las palabras del paciente o
su familia.
Ej.: “Dolor de cabeza, no duermo bien
… me dan pesadillas”

5. ENFERMEDAD ACTUAL
Descripción detallada de signos y
síntomas, anotando época de aparición,
forma de inicio, evolución, causas
desencadenantes, circunstancias que
exacerban o atenúan los síntomas,
tratamientos recibidos y respuestas a
los mismos, limitaciones producidas por
el cuadro y estrategias para afrontarlo.
De ser posible, confrontar la
información dada por el paciente con la
que suministran terceras personas.

6. HISTORIA FAMILIAR
ESQUEMA DE COMPOSICION FAMILIAR
 Padres y hermanos: edad, ocupación,
relaciones con el paciente
 Cónyuge e hijos: Idem
 Personas con quienes convive
 Relaciones paralelas ?
 Hijos por fuera del matrimonio ?

7. HISTORIA PERSONAL
Recuento cronológico de la vida con
énfasis en historia biosocial, desarrollo
de la personalidad y factores
ambientales.
Es útil seguir cronología biológica
(guía)
 Embarazo y parto
Deseado, aceptado; edad, patologías y
estado emocional de la madre.
Duración de embarazo y trabajo de
parto; atendido dónde, por quién.
Patología neonatal, etc.

8.  Primera infancia (0 – 3 años)
Tipo de alimentación recibida, aceptación
o rechazo de la alimentación, destete,
cambios en el patrón alimenticio.
Sostuvo la cabeza, gateó, se sentó,
caminó, primeras palabras. Control de
esfínteres, métodos usados para
establecer hábitos de limpieza, etc.
Características del sueño, tendencias en
el juego, cuidados prodigados, ansiedad
ante extraños o de separación, primeros
recuerdos.

9.  Infancia tardía (3 – 11 años)
Identidad de género, educación en los
primeros años, demandas excesivas,
sobreprotección, castigos, adaptación
familiar y social, rivalidad entre hermanos,
actitud ante el nacimiento de nuevos
hermanos, juegos infantiles, cuidado de
juguetes, animales. Colecho.
Presencia de rasgos neuróticos infantiles:
aislamiento, pataletas, espasmo del
sollozo, onicofagia, geofagia, pesadillas,
terrores nocturnos, fobias, enuresis, etc.

10.  Escolaridad
Inicio, adaptación al nuevo ambiente,
relaciones con compañeros y
profesores; rendimiento académico,
disciplina, respeto por las normas
escolares y de convivencia; intereses,
liderazgo, pasividad, reprobaciones,
grado alcanzado, etc.

11.  Pubertad y Adolescencia
Conflictos, aceptación de figuras de
autoridad, relaciones con coetáneos y
relación con el rendimiento escolar;
actividades extraacadémicas, deportes.
Uso de sustancias; pandillas, amistades
y actividades grupales.
Desarrollo físico, caracteres sexuales
secundarios; imagen corporal,
aceptación o rechazo de sí mismo.

12.  Educación Sexual
Información, primeras manifestaciones,
intereses sexuales; actitudes hacia el
sexo, temores y emociones con relación
al mismo, conducta ante el sexo opuesto;
masturbación (frecuencia, duración,
conflictos, fantasías); manifestaciones y
actividades homosexuales, “flirteos”,
noviazgos, etc. ; primeras experiencias.
Menarquia.

13.  Edad Adulta
Aspectos laborales
Numero de empleos, duración, elección
de la ocupación, desempeño laboral
ascensos, adaptación, relaciones con
compañeros y superiores, cambios de
trabajo y motivos; épocas de desempleo
y razones; ambiciones y metas;
sentimientos hacia el trabajo; hábitos
ante el dinero, etc.

14.  Edad Adulta
Aspectos sociales y educativos
Relaciones con amigos y conocidos,
características de las relaciones,
intereses que comparte con el grupo,
tendencias predominantes. Aficiones.
Actividades educativas y actividades
paralelas, gustos por lectura; logros
académicos, motivación, capacidades,
creatividad.

15.  Edad Adulta
Relaciones sentimentales
Descripción de relaciones significativas a
lo largo de la vida, características,
duración, etc.
Historia marital
Actitud ante el cónyuge, circunstancias del
matrimonio, características del cónyuge,
roles dentro del matrimonio; infidelidad,
celos; modo y frecuencia de relaciones
sexuales, frigidez, impotencia, eyaculación
precoz. Número de hijos, control de
natalidad, abortos; actitud ante la crianza
de los hijos, etc.

16.  Climaterio y Senilidad
Estado de salud, grado de adaptación,
“chocheras”, relaciones con hijos y
nietos; jubilación, etc.

17. ANTECEDENTES
Descripción de los antecedentes
clínicos personales y familiares.
Consignar tanto datos positivos como
negativos.
 Patológicos
 Quirúrgicos
 Traumáticos
 Inmunológicos
 Tóxico-alérgicos
 Transfusionales
 Convulsivos
 Mentales

18. REVISION POR SISTEMAS
Interrogatorio detallado de trastornos
funcionales de los diferentes órganos
y aparatos.
Incluye aspectos emocionales.

19. PERSONALIDAD PREMORBIDA
Síntesis de todos los elementos que
intervienen en la formación mental
de un individuo y le dan una
fisonomía propia.
Resultado de particularidades de su
constitución psicofisiológica, de sus
componentes instintivo-afectivos,
de sus formas de reacción y de las
impresiones dejadas por las
experiencias vividas.

20. EXAMEN FISICO
Explorar el estado de las
condiciones orgánicas del
paciente lo cual nos marca la
pauta para el tratamiento.
INCLUYE UN EXAMEN
NEUROLOGICO DETALLADO

21. EXAMEN MENTAL
 Funciones de Relación
Apariencia general: Porte y Actitud
Conciencia
Sueño
 Funciones Intelectivas
Atención
Orientación
Memoria
Pensamiento
Lenguaje
Sensopercepción
 Funciones de Síntesis
Conducta motriz
Inteligencia
Juicio y Raciocinio
 Esfera Afectiva o del Humor

22. RESUMEN DE DATOS POSITIVOS
Se consignan las situaciones
desencadenantes y asociadas con
el cuadro clínico, teniendo en
cuenta los datos obtenidos en
enfermedad actual, historias
personal y familiar y los hallazgos
semiológicos positivos en los
exámenes físico, neurológico y
mental.

23. IMPRESION DIAGNOSTICA
Se basa en la información total
obtenida y comprende tanto
patología mental como somática
detectada o sospechada.
Para la nomenclatura, es necesario
tener en cuenta los manuales de
clasificación (CIE o DSM).

24. EVALUACION MULTIAXIAL
DSM-IV
Eje I Trastornos clínicos
Eje II Trastornos de personalidad
Retraso mental
Eje III Enfermedades médicas
Eje IV Problemas psicosociales y
ambientales
Eje V Evaluación de la actividad global

25. EXAMENES PARACLINICOS
Solicitud de los exámenes necesarios
para comprobar la hipótesis
diagnóstica. Comprenden:
 Exámenes de laboratorio (incluye EEG)
 Radioimágenes
 Pruebas psicológicas

26. PRONOSTICO
Se basa en:
 Características del cuadro clínico
 Edad del paciente
 Patologías asociadas
 Aceptación de la enfermedad
 Posibilidades de tratamiento
 Respuesta a episodios previos
 Apoyo familiar
 Condición psicosocial

27. TRATAMIENTO
Iniciar conducta terapéutica de
acuerdo con la presunción
diagnóstica y teniendo en
cuenta las posibilidades de
comorbilidad física y/o mental.

28. TERAPIAS PSICOSOCIALES
 Psicoeducación
 Psicoterapia individual
 Terapia de apoyo
 Terapia familiar
 Terapia de grupo
 Terapia cognitivo-conductual
 Psicoanálisis

29. TERAPIAS BIOLOGICAS
 Manejo de urgencia (sedación)
 Psicofarmacoterapia
 Terapia Electroconvulsiva
 Otras terapias biológicas
TERAPIA COMBINADA

30. BIBLIOGRAFIA
1. Taborda, Téllez, Vásquez. Principios de Semiología Psiquiátrica.
Empresa Editorial U. Nacional de Colombia. Bogotá. 1991.
2. Fierro. Semiología del Psiquismo. Multiletras Editores, Ltda.
Bogotá. 2001.
3. Sadock, Sadock. Sinopsis de Psiquiatría. Waverly Hispánica S. A.
Barcelona. 2004.
4. Editores Académicos. Fundamentos de Psiquiatría Clínica: Niños,
Adolescentes y Adultos. Centro Editorial Javeriano. Bogotá. 2002.
5. DSM - IV. Criterios Diagnósticos. Editorial Masson. Barcelona.
1995.

31. GRACIAS