Este documento describe los procedimientos para realizar una historia clínica psiquiátrica, incluyendo la entrevista al paciente, la exploración psicopatológica, y las pruebas complementarias. La entrevista psiquiátrica debe realizarse en un ambiente adecuado y con empatía, mientras se exploran los síntomas del paciente. La exploración psicopatológica examina signos como la conciencia, orientación, memoria, pensamiento y afecto. Se pueden ordenar pruebas de laboratorio y exá

1. LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÀTRICA
UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
“Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”
ACREDITADA POR SINEACE
RE ACREDITADA INTERNACIONALMENTE POR RIEV
DOCENTE RESPONSABLE DE LA ASIGNATURA
DR. HECTOR MONTOYA MOLINA
CMP 20620 RNE 8932

2. LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
• Saludar al paciente por su nombre .
• Mantener espacio vital y relación estrictamente profesional.
• Ambiente adecuado, evitar interferencias.
• Mantener activa la entrevista; no discutir, no enojarse.
• Tolerancia ante críticas del paciente; fijar límites con firmeza según el
caso.
• Dejar que paciente se exprese espontáneamente, orientarlo con los
objetivos de interés de la Historia clínica.
• Cordialidad y compresión.
• Lenguaje sencillo y asequible, evitar tecnicismos.
• Entrevista puede oscilar entre 20-90 minutos, según el caso en
hospitalización.
• Explicar Trastorno emocional o afectivo del paciente.
• Preguntas ordenadas, no inopinadas.

3. • Preguntas abiertas, para pacientes no psicóticos.
• Preguntas cerradas, estructuradas y de tiempo limitado para
pacientes psicóticos o con síndromes demenciales.
• Evitar preguntas con doble sentido.
• Evitar entrevistas exhaustivas, rigurosas.
• Entrevista libre facilita que paciente narre lo que le preocupa; puede
generar información irrelevante.
• Entrevista mixta es la más adecuada. Empezar con entrevista libre y
alternar con preguntas dirigidas.
• Entrevista a familiares aporta datos valiosos sobre los antecedentes y
enfermedad actual del paciente.
• Paciente puede distorsionar, omitir, alterar datos. Se debe contrastar
información con familiar o cónyuge.
• Familiares pueden referir que paciente tiene trastorno mental para
evadir responsabilidad penal. Lo pude hacer el mismo paciente.
• Importante un riguroso juicio clínico basado en el análisis objetivo de
los hechos y examen psicopatológico.

4. SITUACIONES ESPECIALES
Paciente aislado, retraído
• Entrevista estructurada; prestar atención a indicios no verbales y
movimientos corporales.
• Pacientes pueden ser sensibles a ciertos temas; pasar a otros temas
mejorando confianza y comodidad del paciente.
Paciente agresivo
• Entrevista acompañado de asistente de salud.
• La sujeción física, contención química y ECT dependerá de la emergencia
Psiquiátrica.
• No entrevistar en habitación cerrada.
• Recomendable sentarse en una silla cerca de la puerta.
• No mostrarse nervioso, fijar límites con naturalidad.
• Mantener tono de voz natural.
• En caso de agitación postergar entrevista

5. Paciente histriónico
• Se muestran seductores, manipuladores, llaman la atención; interacción
es emocional, íntima.
• Se debe mostrar firmeza, dando tranquilidad y seguridad al paciente,
evitando flirteo.
• Pacientes no pretenden seducir al médico, es su forma de
comunicación.
• No mostrar desagrado por estos pacientes.
Paciente demandante y dependiente
• Solicitan información constante; resistencia a comentarios y
sugerencias.
• Realizan llamadas de urgencias, demandan trato especial.
• Establecer límites en el contexto de una voluntad manifiesta de
escuchar y tratar al paciente.

6. LA HISTORIA CLÍNICA
• Documento médico legal.
• Registra datos, de identificación y procesos en forma
ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención
que el médico tratante u otros profesionales brindan al
paciente.
• Registro confidencial, donde se establece un diálogo
privado reforzándose la relación médico-paciente de gran
valor terapéutico.

7. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA
I.- ANAMNESIS:
1.- DATOS DE FILIACIÓN:
• Nombres y apellidos, edad, sexo, domicilio, lengua materna, estado
civil, raza, grado de instrucción, profesión, situación laboral y
socioeconómica
2.- MOTIVO PRINCIPAL DE CONSULTA:
• Motivo por el que llega a consulta o emergencia.
• De preferencia, describir con propias palabras del paciente.
3.- ANTECEDENTES FAMILIARES:
• Árbol genealógico, número de hermanos, hijos, edad, enfermedades
médicas en la familia, fallecimientos.
• Familiares con trastornos psiquiátricos, hospitalizaciones,
tratamientos psicofarmacológicos.
• Relaciones afectivas con familiares.
4.- ANTECEDENTES PERSONALES :
• Embarazo, parto, lactancia y desarrollo psicomotor

8. • Infancia: Relaciones familiares, escolaridad (rendimiento,
comportamiento), trastornos del lenguaje, terrores nocturnos, pesadillas,
eneuresis, encopresis, tics, etc.
• Adolescencia: Escolaridad, Trastornos de conducta, problemas
emocionales, identidad sexual, edad de masturbación, relaciones
familiares y sociales, adaptación y resultados escolares.
• Edad adulta: Conflictos en trabajo, compañeros, jefes; historia laboral;
relaciones de pareja, matrimonios, religión, actividades sociales, historia
legal, sexual, familiar.
4.- PERSONALIDAD PREMÓRBIDA:
• Rasgos de carácter y temperamento; rasgos de personalidad actual.
• Capacidad de adaptación global 1 año antes.
5.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
• No psiquiátricos: Eruptivas de la infancia, enfermedades infecciosas,
hospitalizaciones, alergias, intervenciones quirúrgicas etc.
• Psiquiátricos: Tratamientos psiquiátricos o psicológicos anteriores,
diagnósticos, hospitalizaciones, consumo de sustancias tóxicas ( LSD,
marihuana, cocaína, alcohol etc.).

9. 6.- ENFERMEDAD ACTUAL
• Junto con la exploración psicopatológica, orienta el diagnóstico y
tratamiento.
• Los datos relevantes permiten elaborar una historia clínica completa.
• El 80%-90% de los diagnósticos se obtiene por una buena anamnesis.
-Tiempo de enfermedad (TE),
-Episodio actual (EA).
-Síntomas y signos:
• Orden de aparición, intensidad, relación que existe entre ellos.
Relato o Cuerpo de la Historia:
• Pródromos, duración, fluctuaciones de la clínica y estado actual.
• Factores que han intervenido con inicio del cuadro actual.
• Estilo de vida, hábitos, costumbres. Repercusión en su capacidad,
independencia, familia y entorno.

10. II.- EXPLORACIÓN ( EXAMEN)
a) Exploración Física:
• Examen físico, no completo como un internista; importante estado
físico del paciente (Sdr. febril, sdr. anémico, etc.).
• Conocer y realizar exploración neurológica , ya que existen síntomas
psiquiátricos que requieren diagnóstico diferencial con patologías
neurológicas.
b) Examen Psicopatológico
• Núcleo fundamental de la historia clínica psiquiátrica; supone examen
de signos y síntomas psicopatológicos.
• Observar reacciones del paciente ante nuestra presencia, gestos y
preguntas.

11. 1. APARIENCIA, ACTITUD, PORTE, COMPORTAMIENTO.
2. CONCIENCIA:
• Capacidad de darse cuenta, conocimiento de si mismo.
Alteraciones Cuantitativas:
• Somnolencia, sopor (entre dormido y despierto) coma, hipervigilancia.
Alteraciones Cualitativas:
• Obnubilación (Pérdida de entendimiento, razonar, darse cuenta)
estrechamiento del campo de la conciencia, estupor(Disminución de
respuesta a estímulos) Conciencia del "Yo corporal": anosognosia
(desconocimiento de su enfermedad) asomatognosia ( pérdida de
conciencia de una parte o de todo su cuerpo), miembro fantasma;
conciencia del "Yo psíquico": autoscopia (uno se ve así mismo, ve su
propia figura) despersonalización, desrealización
3. ORIENTACIÓN:
• Tiempo, espacio, persona, circunstancia, enfermedad.
4. MEMORIA:
• Sensorial, Corto plazo, largo plazo: Declarativa ( episódica, semántica)
Procidemental, emocional.
• Amnesias corticales y diencefálicas; paramnesias e hipermnensias,
amnesias psicógenas y orgánicas.

12. 5. ATENCIÓN:
• Selección de un estímulo, del conjunto de una experiencia y que implica
esfuerzo del sujeto para conseguirlo.
• Ligada a la conciencia: Hipoprosexia, hiperprosexia, Pseudoaprosexia
(atención parece ausente pero está conservada) aprosexia.
6. PSICOMOTRICIDAD:
• Actividad, posición y actitud, gestos, marcha, reacciones.
7. LENGUAJE: Expresión del pensamiento.
• Alteración en la forma (disartria, tartamudez, altisonante, musitación,
dificultad para entonar las palabras (disprosodia). Velocidad (taquilalia,
bradilalia), Contenido (concretismo, prolijidad, fragmentación,
disgregación, incoherencia, afasia de expresión, soliloquios, neologismos,
ecolalia, coprolalia, pararespuesta (respuesta no vinculada a la pregunta).
8. AFECTIVIDAD:
• Humor, reacciones afectivas, irradiación afectiva,
• Hipertimia, hipotimia, anhedonia, disforia, labilidad emocional y estados de
ansiedad.

13. 9. PERCEPCIÓN:
• Anomalías de intensidad (hipo e hiperestesia) o calidad (alucinaciones,
pseudoalucinaciones, alucinosis e ilusiones).
10. PENSAMIENTO
• Capacidad para juzgar, abstraer, concebir, razonar y en sentido amplio,
imaginar, recordar y anticipar; son formas de pensar.
• Se reconoce a través del lenguaje oral, escrito o mímico.
ALTERACIONES DE FORMA Y CURSO
• Tangencialidad : No llega al grano,
• Circunstancialidad: Se va por los detalles,
• Concreto, pararespuestas, incoherencia, disgregación, enlentecimiento
o aceleración, bloqueo, perseverancia.
ALTERACIONES DEL CONTENIDO:
• Ideas fijas, ideas sobrevaloradas, ideas obsesivas, ideas delirantes más
o menos sistematizadas; de diferente temática

14. 11.-VOLUNTAD:
• Impulsos volitivos; hipobulia, abulia, automatismo (actos sin voluntad);
hiperbulia;
12.-INTELIGENCIA:
• Abstracción, cálculo, habilidades visuoespaciales.
13.- SUEÑO:
• Insomnio o hipersomnia; otras alteraciones del sueño y del despertar.
14.- CONDUCTA SEXUAL:
• Disfunciones sexuales, identidad sexual.
15.- ALIMENTACIÓN:
• Alteraciones cuantitativas (anorexia, bulimia) y cualitativas ( pica,
rumiación)
16.- CAPACIDAD DE JUICIO E INTROSPECCIÓN:
• Grado de conciencia y comprensión de enfermedad, entendimiento de
la situación.

15. III.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
• Hemograma completo, hematocrito y hemoglobina, .
• Bioquímica (sodio, potasio, magnesio, calcio y fósforo, GUC,
proteínas, función hepática, renal, fosfatada alcalina).
• Análisis de orina.
1.- ESTUDIOS ANALÍTICOS ESPECÍFICOS:
• Glándulas suprarrenales (cortisol plasmático, test de supresión de
Dexametasona, catecolaminas plasmáticas, catecolaminas
urinarias y sus metabolitos).
• Función tiroidea: Concentración sérica de T3 libre,TSH
• Serológicas : Treponema, Brucella, VIH, hepatitis etc.
• Serológicas ante sospecha de patologías autoinmune :LES,
síndromes paraneoplásicos.
2.- NIVELES PLASMÁTICOS DE PSICOFÁRMACOS:
• Cuando niveles tóxicos y terapéuticos del psicofármaco sean muy
próximos; ejemplo, Litio, Carbamacepina, Valproato

16. NIVELES DE FÁRMACOS
• Amikacina: 15 a 25 mcg/mL
• Aminofilina: 10 a 20 mcg/mL
• Amitriptilina: 120 a 150 ng/mL
• Carbamazepina: 5 a 12 mcg/mL
• Cloranfenicol: 10 a 20 mcg/mL
• Desipramina: 150 a 300 ng/mL
• Digoxina: 0.8 a 2.0 ng/mL
• Disopiramida: 2 a 5 mcg/mL
• Etosuximida: 40 a 100 mcg/mL
• Flecainida: 0.2 a 1.0 mcg/mL
• Gentamicina: 5 a 10 mcg/mL
• Imipramina: 150 a 300 ng/mL
• Kanamicina: 20 a 25 mcg/Ml
• Lidocaína: 1.5 a 5.0 mcg/mL
• Litio: 0.8 a 1.2 mEq/L
• Metotrexato: >a 0.01 mcmol
• Nortriptilina: 50 a 150 ng/mL
• Fenobarbital: 10 a 30 mcg/mL
• Fenitoína: 10 a 20 mcg/mL
• Primidona: 5 a 12 mcg/mL
• Procainamida: 4 a 10 mcg/mL
• Propranolol: 50 a 100 ng/mL
• Quinidina: 2 a 5 mcg/mL
• Salicilato: 100 a 250 mcg/mL
• Teofilina: 10 a 20 mcg/mL
• Tobramicina: 5 a 10 mcg/mL
• Ácido valproico: 50 a 100 mcg/mL
mcg/ mL = microgramo por mililitro; ng/ mL = nanogramo por mililitro; mEq / L= miliequivalente por litro; mcmol = micromol

17. OTROS EXÁMENES AUXILIARES:
• Test de inteligencia, Test de personalidad, pruebas de evaluación de
deterioro de las funciones superiores y técnicas de evaluación
conductual.
• EEG, TAC, RM, SPECT (flujo sanguíneo, metabolismo cerebral,
monitorización farmacológica).
IV.- DIAGNOSTICO:
• CIE 10: Eje I ( mental y somático), Eje II ( Disfunción según nivel de
funcionamiento, según escala de OMS) Eje III ( Factores ambientales y
circunstanciales)
• DSM V: No utiliza ejes. El diagnóstico principal se cita en primer lugar, y el
resto por orden de necesidad de atención y tratamiento.
V.- TRATAMIENTO: Farmacológico, Psicoterapéutico , social, educativo y
rehabilitador orientado a la cura, reinserción social y laboral del
paciente.
VI.- EVOLUCION Y EPICRISIS:
• Evolución diaria, terapéutica y/o cambios, diagnóstico y de pronóstico
según el caso.
• Epicrisis: Resumen del caso desde su ingreso hasta su alta. Se precisa
tratamiento, resultados de exámenes e interconsultas.

18. EXAMEN MENTAL
PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD
• Edad aparente ; estado general, de nutrición, hidratación; tipo somático;
vestimenta; arreglos o cosméticos que utiliza.
• Ectoscópicamente: Pálido, cianótico, disneico, adelgazado;
• Expresión facial: Alerta, móvil, preocupado, desconfiado, de dolor,
inexpresivo, triste, tenso, irritable, colérico, de temor, despreciativo, alegre, de
ensimismamiento.
Tono de voz:
• Clara y acento ordinario; fuerte o débil, apagada, cuchicheante, disártrica,
ronca, tartamudeante, monótona o flexible.
Postura y marcha:
• Erguida, encorvada, oscilante, tiesa o torpe.
• Tics, temblores, tendencia a pellizcarse, frotarse o coger su ropa.
• Cojera, rigidez muscular, resistencia tipo rueda dentada o la flexibilidad
cérea.
• Agitado, inquieto, hipoactivo, retardado, inmóvil o se mueve
espontáneamente o sólo como respuesta a estímulos externos.
• Actividad organizada y con objetivos, o desorganizada, impulsiva o
estereotipada. Colaboración.
Actitud hacia el médico y examen:
• Forma de saludo y relato de su malestar: Amigable, desconfiado, respetuoso,
turbado, juega, miedoso o indiferente.

19. TEMAS PRINCIPALES. MOLESTIAS Y MANERA DE MANIFESTARLAS
• Indicar si tiene una o varias molestias en orden de importancia.
• Expresión emocional. El paciente puede negar molestias o que la culpa es de otra
persona.
• Descripción de las molestias debe ponerse de preferencia con comillas.
• Para los temas de molestias pueden preguntar:
• ¿Por qué ha venido acá? ¿Está Ud. enfermo? ¿Cómo se ha manifestado su
enfermedad, su nerviosidad o su dificultad?
• ¿Por qué lo trajeron aquí sus parientes o amigos? ¿Pensaron que Ud. estaba
enfermo o nervioso? ¿Por qué pensaron eso?
• Que el paciente describa la enfermedad a su manera.
• Si no colabora preguntar: ¿Nos han dicho que Ud. ha estado enfermo? (o nervioso,
preocupado o actuando de manera no acostumbrada) ¿Es eso así? Queremos
ayudarlo y escuchar su punto de vista del asunto.
• ¿Le ha ocurrido a Ud. últimamente algo extraño? ¿Tiene Ud. motivos para quejarse
de algo o de alguien?
• ¿Han sido todos correctos con Ud.? ¿Qué piensan los demás de su estado?
•
• Averiguación indirecta: "deduzco o me parece, que algo le ha sucedido, que algo ha
ocurrido; me agradaría que me contara lo sucedido para formarme una mejor idea,
para aclarar cualquier malentendido.

20. FUNCIONES PARCIALES
ATENCIÓN:
• Hipoprosexia, aprosexia, hiperprosexia, paraprosexia( atención desviada)
ESTADO DE LA CONCIENCIA:
• Despierto o vigil, hipovigil, hipervigil, confuso, somnoliento, estupor,
desrealización, despersonalización.
ORIENTACIÓN:
• Tiempo, espacio, persona, circunstancia, enfermedad, situacional ( alopsíquica)
LENGUAJE :
• Forma :
• Disartria y tartamudez
• Contenido y Produccción:
• Prolijo, disgregado, incoherente; verborrea, mutismo o ecolalia, neologismo,
pararrespuestas, coprolalia, ensalada de palabras, glosolalia (jerga incomprensible
), disfemia (tartamudez ), paralogismos ( palabras existentes con acepción propia),
AFECTIVIDAD.
• Anhedonia, disforia, paratimia o inadecuación afectiva, labilidad emocional,
ambivalencia afectiva ( ambitimia), indiferencia afectiva, alexitimia ( incapacidad de
identificar y expresar emociones) ; síndrome depresivo, síndrome maníaco.

21. PERCEPCIÓN:
• Ilusiones, alucinaciones auditivas, visuales, táctiles , olfatorias;
pseudoalucinaciones
PENSAMIENTO:
De Forma y Curso:
• Bradipsiquia, taquipsiquia, fuga de ideas, disgregación, incoherencias,
bloqueo del pensamiento, asociaciones laxas, tangenciabilidad,
pensamiento prolijo.
De Contenido:
• Ideas sobrevaloradas, ideas fijas, obsesiones, delusiones.
SUEÑO:
• Duración, profundidad y continuidad. Satisfacción de haber dormido.
HAMBRE:
• Aumento, disminución, satisfacción, rechazo, apetencia.
SEXO:
• Primeras experiencias, fantasías, abstención, satisfacción, preferencias.
VOLUNTAD:
• Espontaneidad, iniciativa motora, disminución o aumento. Abulia;
hipobulia, hiperbulia.

22. MEMORIA Y FUNCIONES INTELECTUALES:
Memoria reciente, remota, inmediata.
EJERCICIOS DE CÁLCULO:
Sumas, restas, multiplicación, división.
INFORMACIÓN GENERAL:
Festividades, capitales
OPERACIONES INTELECTUALES.
Comprensión, razonamiento, Abstracción (Refranes, usos )
juicio y formación de conceptos