HPB-FINAL2023.pptx

HIPERPLASIA
PROSTÁTICA BENINGA
# de boleta______
Indicaciones médicas y complicaciones mecánicas e infecciosas tempranas de la colocación

Catedrático a cargo del postgrado de Cirugía General
Dr. Rigoberto Velásquez Paz
Especialista invitado:
Dr. Danilo García
Residente IV-2023
Dr. Gerardo Rafael Rodas Revolorio

Datos Generales
 Masculino
 70 años
 Iniciales FJLA
 Trabajador de un
carwash
 Viudo
 Cristiano, evangélico
 Originario de Zacapa y
residente de la ciudad
capital

Antecedentes
Médicos:
 Hipertensión arterial diagnosticado hace 20 años en
tratamiento actual con Exforge 1tab al día.
Registro clínico no. 2010-2590 archivo general del Hospital General San Juan de Dios.

Antecedentes
Quirúrgicos:
 Apendicectomía a los 16 años sin complicaciones.
 Hernioplastia inguinal derecha a los 45 años.

MOTIVO DE CONSULTA
Dificultado para micción de 6 meses de
evolución

Historia de la enfermedad
 Paciente refiere que hace aproximadamente 6 meses
presenta dificultad para la micción necesitando hacer
mucho esfuerzo para lograr la misma, refiere
levantarse en la noche varias veces para ir al baño,
incluso llegando a levantarse hasta 7 veces paciente
presento cuadro de retención aguda de la orina por lo
que consultó.

Examen físico de ingreso
Presión arterial: 140/80mmHg
Frecuencia cardíaca: 80 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por
minuto
Saturación: 98%
Temperatura: 36.9°C

EXAMEN FISICO
 Abdomen: Cicatrices de Apendicectomía y hernioplastia abierta en
pared anterior del abdomen, resto del abdomen de aspecto normal,
ruidos gastro intestinales presentes, abdomen blando, depresible no
doloroso a la palpación superficial o profunda, no masas o adenopatías
palpables.
 Tacto rectal: Leve dolor a la evaluación, se palpa próstata aumentada
de tamaño (grado III), no se palpan masas o lesiones, adecuado tono.

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Hematología
Glóbulos
blancos
6.80K/Ul
Neutrófilos 58%
Hemoglobina 15 mg/dl
Hematocrito 41.39 %
Plaquetas 328 K/Ul
Tiempos de Coagulación
Tiempo de
protrombina
12.5 seg
Tiempo parcial
de trombina
31 seg
INR 1.1

Química sanguínea
Glucosa 89 mg/dl
Nitrógeno de urea 26 mg/dl
Creatinina 1.20 mg/dl
Calcio 8.9 mg/dl
Sodio 143.0 mmol/l
Potasio 4.0 mmol/l

Orina Simple
Color Amarillo claro Nitritos Negativo
Aspecto Limpido Glucosa Negativo
Leucocitos 0-3 x campo Sangre Negativo
Eritrocitos Negativo Cilindros No se observa
Bacterias escasas Cetonas Negativo
Moco No se observa

Pruebas especiales
Antígeno Prostático 2.1 ng/ml
Aantígeno prostático libre 1.1 ng/ml

Estudios de imagen
 Ultrasonido Prostático:
Próstata de bordes regulares con dimensiones de 6.4 x 6.0 x
4.6cm y un peso aproximado de 95gms.

Estudios de imagen
 Impresión radiológica:
Hiperplasia prostática grado III

Estudios de imagen
Uretrocistoscopía:
Meato uretral normal
Uretra peneana bulbar y membranosa norma, uretra prostática
con lóbulos contactantes.
Vejiga abundantes detritos meatos ortotópicos no evidencia de
litos o masas intra vesicales.

Estudios de imagen
 Impresión clínica:
Hiperplasia prostática grado III

IMPRESIÓN CLÍNICA
1. Hiperplasia prostática benigna Grado III
2. Hipertensión arterial por antecedente

Plan terapéutico
1. Ingresa a servicio de urología para programar para resección
transuretral de la próstata.
2. Medicamentos: -Omeprazol 20mg IV STAT
–Enalapril 20 mg vía oral c/24 horas
- Exforge 1tab vía oral c/24 horas

Anatomía de la
próstata
Moore KL, Dalley AF, Agur AM. Anatomía con orientación clínica. 7ª ed. Barcelona: WoltersKluwer; 2013

PRÓSTATA
 Dimensiones de 3cm de largo, 4cm de ancho y
2cm de profundidad
 Mayor glándula accesoria del aparato
reproductor masculino
 Rodea la uretra prostática

PRÓSTATA- CONSTITUCIÓN
 Glandular 2/3 y fibromuscular 1/3.
 Dimensiones
Transversalmente entre 30-40mm
Longitudinalmente 40-60 mm
Anteroposteriormente 20-30mm
 Peso de18-20 gramos

PRÓSTATA- CONFIGURACIÓN
Base: relacionada con
el cuello de la vejiga
urinaria
Vértice: En contacto
con la fascia en la cara
superior del esfínter de
la uretra y los m.
perineales profundos
Cara anterior: separada
de la sínfisis del pubis
por grasa retroperineal
(espacio retropúbico o
prevesical)
Cara posterior:
relacionada con la
ampolla del recto
Caras inferolaterales:
se relacionan con el
elevador del ano

Próstata

Próstata-CONFORMACIÓN
 Istmo prostático: anterior a la uretra, fibromuscular,
continuación superior del esfínter externo de la uretra
hasta el cuello vesical.
 Lóbulos derecho e izquierdo: pueden subdividirse en
lobulillos (según uretra y conductos eyaculadores)
 Inferoposterior
 Inferolateral
 Superomedial
 Anteromedial

ZONAS ANATOMO-TOPOGRÁFICAS DE
MCNEAL
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103

Zona Periférica
Contiene el 70% del tejido glandular
prostático
La HPB no se desarrolla en este sitio
Sitio predilecto para el cáncer
prostático (80%)
Sitio mas frecuente para prostatitis
crónica

Zona Central
Contiene el 25% del tejido glandular
prostático
No suele presentar cáncer prostático

Zona de
Transición
Contiene el 5 % del tejido glandular de
la próstata
Zona donde ocurre la hiperplasia
prostática
Puede presentar cáncer prostático
(20%)

Vascularización
de la próstata
 Arterias prostáticas ramas de la ilíaca interna, pudenda
interna y rectal media
 Plexo venoso prostático las venas se unen alrededor de la
base y a los lados de la próstata, el cual drena en las venas
ilíacas internas. Se continúa superiormente con el plexo
venoso vesical y posteriormente con el vertebral interno.

FISIOLOGÍA PROSTÁTICA
 Conductillos prostáticos se abren en los senos
prostáticos en la pared posterior prostática. El
liquido prostático-20% del semen y desempeña un
papel en la activación de los espermatozoides.

Hiperplasia
prostática
benigna

Epidemiología
 Tumor benigno mas común en población masculina mayor de 40
años
 Relación directa con la edad. 50% a los 50 años y hasta el 100% a
los 90.
 Hasta un 33% requiere cirugía 5 años después del diagnóstico
 Dieta
 Obesidad y patrones sedentarios
 Volumen prostático y niveles de PSA

Etiología
 La HPB histopatológicamente se caracteriza
por el incremento no maligno en el numero
de células epiteliales y estromales en el área
periuretral de la próstata y por alteración en
la apoptosis.

Etiología
 La hiperplasia de dicho epitelio es estimulada
por andrógenos, estos son requeridos para la
proliferación y diferenciación de estas células
y juegan un papel importante en la inhibición
de la muerte celular programada.

Aunque los andrógenos no causan de
manera directa la HPB, en desarrollo de la
misma requiere de andrógenos testiculares
durante el desarrollo de la próstata en la
pubertad y el envejecimiento.
Etiología

 Se ha observado un riesgo 42% mayor de
HPB en pacientes con un ratio más alto de
conversión de testosterona a
dihidrotestosterona.
 En la próstata en la membrana nuclear de
las células, la 5 alfa- reductasa transforma
la testosterona a dihidrotestosterona, este
es el principal andrógeno en el tejido.

Componentes
 Aumento en la proliferación celular mediado
por andrógenos
 Aumento en la expresión de antiapoptósicos
 Gen BCL-2
 Andrógenos y estrógenos
 Señalización neural alfa adrenérgica (alfa 1a y 1d)
 Enfermedad de células madre
 Envejecimiento (B-galactosidasa)

Andrógenos en la HPB
 Disminución de testosterona periférica
 Aumento de relación estradiol /testosterona
 5 alfa reductasa tipo 2 transforma testosterona en
dihidrotestosterona
 Efecto miogénico en células estromales
 Aumento de la síntesis proteica lo cual disminuye la
apoptosis.

Complicaciones
Mortalidad 10/100,000
Litiasis vesical (0.7%)
Descompensación vesical
Incontinencia urinaria (0.3%)

Complicaciones
Infecciones del tracto urinario (0.1%)
Deterioro del tracto urinario superior
(2.4%)
Hematuria (2-5%)
Retención urinaria aguda

Diagnóstico
 Adecuada historia clínica
Antecedentes médicos
Neurológicos
Uso de fármacos y drogas
Estilo de vida
Cirugías previas relacionadas
Función sexual actual

IPSS: International Prostate Symptom Score
 Instrumento ideal para objetivizar la gravedad de los síntomas,
respuesta al tratamiento y evaluación de la progresión

 Solidez interna del 85%
 Confiabilidad del 93%

Limitaciones
No es especifica para síntomas prostáticos
No evalúa incontinencia
No evalúa síntomas después de la micción
No evalúa las molestias de los síntomas de
manera individual
Se recomienda acompañar de un diario
miccional

Diario Miccional
 Puede llevarse de 3 a 5 días
 Se debe anotar frecuencia y volumen
 Índice de poliuria > 2.8 L/día
 Poliuria Nocturna 1/3 del volumen diario total o > 6.4 ml
/Kg/noche

Diagnóstico Clínico
 Se debe realizar examen físico completo
Evaluar genitales externos
Realizar tacto rectal y evaluación neurológica
Tono del esfínter anal Tamaño de la próstata
Sensibilidad Límites
Consistencia-mucosa
rectal
Movilidad

Datos paraclínicos
 Uroanálisis
Hematuria, piuria, nitritos, glucosa
 Creatinina
Si esta elevada es indicación de realizar estudios
de la vía urinaria superior
Hasta el 7.6% pueden presentar hidronefrosis y
hasta un 33% de estos pacientes Insuficiencia
renal

Antígeno prostático específico
 Es órgano especifico
 Elevado hasta 4ng/dl
 28% de HPB se presenta con > 4ng/dl
 Valores correlacionados con la edad: (>40ml)
50 años > 1.6ng/ml
60 años > 2 ng/ ml
70 años > 2.3 ng /ml

Antígeno prostático específico
Proteína producida casi exclusivamente en
las células epiteliales de la próstata
Su función es la de la disolución del
coagulo seminal para facilitar la motilidad
espermática.
Sus niveles están directamente
relacionados con el tamaño de la próstata
o con procesos inflamatorios de la misma.

Tiempo de duplicación
Hiperplasia prostática benigna = 10 años
Cáncer prostático= 4 años
 <0.75ngml /año

 Inhibidores de la 5 alfa reductasa
Su uso durante al menos 6 meses disminuye el
valor de PSA en 40-50%
 Factores que incrementan la PSA
Eyaculación
Toma de biopsia
ITU
Manipulación prostática
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION, CAP 103, EAU 2017

Pruebas diagnósticas
 Síntomas leves o moderados con malestar mínimo
= no más pruebas
 Síntomas moderados – graves
Velocidad de flujo urinario (uroflujometría)
Residuo de volumen postmiccional
Urodinamia
 Cistoscopia no recomendada de rutina

Uroflujometría
 Estudio que consiste en la medición del volumen
de orina eliminado, la velocidad en que se elimina
y el tiempo que toma.
 Un umbral Q máximo de 10ml/s tiene una
especificidad del 70 %, una sensibilidad del 47% y
un valor predictivo positivo del 70% para
obstrucción de la vejiga.

USG prostático
USG indicado en caso de:
Hematuria
ITU
Insuficiencia renal
Urolitiasis
Cirugías urológicas previas

USG prostático

Uretrocistoscopía
 Útil en hematuria macro y micro
 Estrechez uretral
 Cáncer vesical
 Útil para planificar un abordaje adecuado
 La presencia de trabéculas confirma
obstrucción

Tratamiento médico
Bloqueadores alfa

Inhibidores de la 5 alfa reductasa
 Recomendada para pacientes con próstatas mayores a 40cc
 Reducen 25% la probabilidad de ca de próstata
 Finasteride
 Al menos 6 meses de tratamiento (reducción del 20% del tamaño de
la próstata
 5mg al día
 Reduce antígeno prostático especifico hasta en un 50%
 Dutasteride
 Efectos similares
 Dosis 0.5mg al día

Indicaciones de cirugía
 Retención urinaria refractaria al tratamiento
 Infecciones del tracto urinario recurrentes
 Hematuria recurrente
 Cálculo vesical
 Insuficiencia renal
 Divertículos vesicales gigantes

Técnicas convencionales
 Resección transuretral de la próstata
(RTUP)
 Incisión transuretral de la próstata (TUIP)
 Prostatectomía abierta simple

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