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- 3. Histológico: sedefine como una proliferación del epitelio glandular, estroma y músculo liso. Generalmente inicia en la zona periuretral. Clínico: según la consistencia de los síntomas del tracto urinario (STU), la presencia de una obstrucción del flujo de salida de la vejiga y el crecimiento prostático benigno.
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- 8. Características anatomopatologicas 1) Zonaanterior o fibromuscular sin glándulas 2) Zona periférica supone el 70% del peso de la próstata >incidencia de cáncer prostatico 3) Zona central supone el 25% de la glándula, esta atravesada por los conductos eyaculadores. 25% CA. 4) Zona de transición HPB, 25% CA
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- 13. Exploración física Elpaciente en posición de litotomía con la espalda sobre la mesa de examen. Paciente de pie inclinado hacia camilla. Paciente en decúbito lateral, en posición fetal. Tacto rectal
- 14. INDICE SINTOMATICO DELA ASOCIACION AMERICANA DE UROLOGIA (ISAAU)
- 17. Pruebas Diagnósticas Estudiosde laboratiorio • Hemograma • Glicemia • Electrolitos • PSA • Nitrógeno de la urea en sangre • Creatinina
- 18. Evaluación delresiduo postmiccional • Generalmente se evalúa con ecografía. • El residuo postmiccional sólo se considera significativo si es mayor de un 10-20% del volumen miccional.
- 19. • (Preferiblemente ecografía),Para medirel volumen prostático y así decidir dentro del tratamiento quirúrgico entre un abordaje endoscópico o abierto es preferible la realización de una ecografía transrectal frente a la abdominal. Estudios de imagen del tracto urinario. • también pueden ser útiles a la hora de recibir información objetiva sobre la frecuencia y el volumen miccional, la anotación de estos parámetros en un diario durante 24 horas es generalmente suficiente. Diarios miccionales.
- 20. ESTUDIOS URODINAMICOS • Esel único test que puede distinguir entre una obstrucción a la salida de la orina y una afectación contráctil del detrusor, y debería realizarse antes de decidir cirugía en determinadas circunstancias como Estudio de presión-flujo. • Dudas en cuanto al tamaño real de la próstata, podría ayudar a tomar una decisión en cuanto a la modalidad quirúrgica: adenomectomía abierta vs RTU. Uretrocistoscopia.
- 21. FLUJOMETRIA URINARIA Elpaciente debe expulsar al menos 125-150 mL de orina, y debe determinarse en dos ocasiones diferentes. Velocidad Promedio de flujo normal 12ml/seg y flujo máximo de a 20 ml/seg
- 22. Es importanteconocer en la historia clínica : Si el paciente ha sido sometido a instrumentación uretral previa o ha tenido uretritis, para sospechar la posibilidad de estenosis de uretra. Los cálculos vesicales generalmente se asocian a hematuria y dolor. Ca de próstata se debe tener en cuenta, con un tacto rectal sospechoso y una elevación significativa del PSA.
- 23. La infeccióndel tracto urinario (ITU) puede semejar los síntomas irritativos de la HBP. El urotelioma vesical (especialmente el carcinoma in situ) también se asocia a sintomatología irritativa, pero éste se asocia con una mayor presencia de macro o microhematuria. Otro grupo de pacientes que debe tenerse en cuenta son aquellos que tienen una vejiga neurógena, los cuales pueden tener muchos síntomas sugerentes de HBP, TU. De Vejiga
- 24. El objetivodel tratamiento de la HBP es el de aliviar los síntomas, mejorar la calidad de vida y evitar la aparición de complicaciones.
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- 26. Consiste enrealizar un cambio en el estilo de vida y una modificación de los factores de riesgo, lo cual incluye: Evitar el sedentarismo y realizar ejercicio físico, Restricción de líquidos por la noche, Restricción del consumo de café, alcohol y determinados medicamentos, como los neurolépticos y anticolinérgicos, Modificar los hábitos miccionales.
- 27. Los gruposfarmacológicos utilizados para la HBP son:
- 28. Los bloqueantes de los receptores α-adrenérgicos. Actúan disminuyendoel componente dinámico de la obstrucción prostática ya que antagonizan los receptores adrenérgicos responsables de la contracción del músculo liso de la próstata y del cuello vesical. Los receptores α-adrenérgicos predominan en la base vesical (trígono y cuello), en la uretra prostática y en la próstata (cápsula y estroma).
- 30. Inhibidores de la 5α- reductasa La enzima 5α-reductasa esla encargada de transformar la testosterona en su metabolito activo, la dihidrotestosterona (DHT). La concentración de DHT se encuentra aumentada en la HBP debido a un aumento de la actividad de la 5-α- reductasa. Es un inhibidor competitivo de la isoenzima tipo II Es un inhibidor de ambas isoenzimas.
- 31. Efectos relacionados conla acción de los inhibidores de la 5α-reductasa: ↓ de los niveles de DHT a niveles de castración sin afectar a la testosterona plasmática. ↓ de los niveles séricos de PSA total, un 50% en el primer año de tratamiento. Reducción del volumen prostático, en próstatas mayores de 40 gramos. Aumento de la velocidad máxima de flujo urinario. ↓ del riesgo de retención aguda de orina (RAO). ↓ de la necesidad de cirugía. Mejoría sobre la calidad de vida.
- 32. Tratamiento combinado Un α-bloqueante junto conun inhibidor de la 5α-reductasa se ha demostrado efectivo en pacientes con síntomas del tracto urinario inferior y agrandamiento prostático demostrable. Fitoterapia Utilización terapéutica de extractos o productos de plantas.
- 33. Actualmente eltratamiento quirúrgico es considerado como definitivo.
- 35. Consiste enla extirpación o enucleación del adenoma prostático. Se puede realizar mediante una incisión sobre la cápsula prostática anterior, es la técnica retropúbica o de terence-millin o a través de una incisión sobre la vejiga, técnica suprapúbica o de freyer
- 37. La técnicaconsiste en una extirpación del tejido adenomatoso mediante su resección endouretral. se utiliza un generador de corriente monopolar, corrientes de alta frecuencia que emiten corrientes de corte puro y otras de electrocoagulación. La solución de irrigación puede ser solución salina.
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- 39. Esta técnicaconsiste en la realización de una incisión prostática. Las indicaciones fundamentales, sin existir criterios absolutos, incluyen pacientes jóvenes, para preservar la eyaculación anterógrada, con adenomas de pequeño tamaño y sin prominencia del lóbulo medio, aunque si existiera un pequeño lóbulo medio, éste podría resecarse y posteriomente realizar la miocapsulotomia.
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Notas del editor
- #3 La próstata es una glándula con forma semejante a la de una castaña,que en un adulto joven pesa 15 gramos,que se sitúa en la profundidad de la pelvis fija entre el pubis por delante, la vejiga por arriba y recto por detrás y el piso pélvico por debajo. La próstata es una glándula que produce el líquido que transporta los espermatozoides durante la eyaculación. Dicha glándula rodea la uretra.
- #4 Estroma: Tejido conjuntivo que constituye la matriz o sustancia fundamental de un órgano y sostiene los elementos celulares que lo conforman.
- #5 Hald expone que sólo los pacientes con las tres condiciones: prostatismo (síntomas obstructivos), hiperplasia con aumento de volumen (adenoma) y obstrucción del tracto urinario inferior demostrable, tienen HBP (C).
- #9 la referencia más importante es el veru montanum, montículo situado en la cara posterior de la uretra, que da salida a los conductos eyaculadores. Éste determina el límite entre lo que es la uretra anterior y la uretra posterior.
- #10 Nicturia por disminución de la imhibicion cortical normal y el tono de la uretra y el esfínter se reducen en el sueño Disuria y urg por incapacidad de relajación del esfinter., inf o litos Incontinencia no es común pero se puede dar por debilitamiento del esfinter por orina residual
- #18 Bioquímica sanguínea, una elevación en las cifras de creatinina puede sugerir una uropatía obstructiva con repercusión en la función renal, secundaria a la obstrucción del tracto urinario. Descartar infecciones.
- #20 1.Además de evaluar una dilatación del tracto urinario superior, la ecografía puede también identificar tumores renales, evaluar la vejiga y medir el residuo postmiccional, así como el volumen prostático.
- #21 pueden ser útiles en el proceso de toma de decisiones y que por lo tanto son opcionales: 1. Volumen urinario < 150 ml en varias medidas de flujometría. 2. Flujometría con flujo máximo > 15 ml/s. 3. Síntomas del tracto urinario inferior (LUTS) en pacientes > 80 años. 4. Sospecha de afectación vesical neurógena. 5. Tras cirugía pélvica radical. 6. Después de un tratamiento invasivo no satisfactorio de la HBP. 2.También se recomienda para descartar otras patologías que causan síntomas del tracto urinario inferior en hombres con historia de hematuria, estenosis de uretra, cáncer vesical o cirugía del tracto urinario inferior.
- #24 pero ésta se identifica con rapidez realizando un análisis completo de orina y un urocultivo. ante esta sospecha, se debe solicitar la realización de una citología urinaria. pero generalmente éstos tienen historia de enfermedad neurológica, Diabetes mellitus o lesión medular; además, en la exploración física se puede poner de manifiesto una sensibilidad perineal disminuida, alteraciones en el tono anal y en el reflejo bulbo-cavernoso
- #25 La elección de un tipo u otro de tratamiento depende fundamentalmente de las características del paciente (edad, estado general, preferencias personales), la severidad de los síntomas y el impacto en su calidad de vida y el tamaño del adenoma.
- #27 El control debe ser anual, vigilando la aparición de cambios en la sintomatología, la calidad de vida o la aparición de complicaciones.
- #28 A pesar de que el tratamiento resolutivo para la HBP es la cirugía, actualmente existen diversos grupos farmacológicos que permiten un control de los síntomas con mínimos efectos adversos. La indicación para iniciar un tratamiento conservador con medicamentos la sostiene la existencia de unos síntomas que sean lo suficientemente molestos para el paciente como para aceptar un tratamiento médico crónico, conociendo que su finalidad es temporal y no curativa. No debe ofertarse este tipo de tratamiento a pacientes que presentan indicaciones absolutas para una intervención quirúrgica.
- #29 1. El factor mecánico o estático está provocado por la presencia de un sobredesarrollo del estroma fibromuscular; por tanto, es permanente e independiente de estimulaciones exógenas o endógenas. 2. El componente dinámico depende de la contracción muscular en función de la intensidad del estímulo simpático. -Actualmente están disponibles bloqueantes α-1 que al ser uroselectivos Disponemos : alfuzosina, doxazosina, prazosina, terazosina y tamsulosina. -No hay diferencias entre ellos en cuanto a la eficacia; -Hay una mejor tolerancia con la alfuzosina y la tamsulosina. Este último es el α-bloqueante que menor hipotensión ortostática produce pero mayor probabilidad de eyaculación retrógrada.
- #30 -La sintomatología puede mejorar a las 48 horas del inicio del tratamiento. -Si esta mejoría no se produce tras 8 semanas de tratamiento, no estaría indicado continuar con la medicación -Tamsulosina, doxazosina y terazosina tienen una vida media larga, por lo que pueden ser administrados en una sola dosis diaria. -Los efectos adversos más comunes con la terapia con α-bloqueantes incluyen la cefalea, mareos, hipotensión ortostática, astenia, disminución de la agudeza visual, sequedad de boca, congestión nasal, eyaculación retrógrada y náuseas.
- #31 Se han sintetizado dos grupos de inhibidores reversibles de la 5α-reductasa: los esteroideos (finasteride y dutasteride) y los no esteroideos. Existen dos isoenzimas de la 5α-reductasa: tipo I y tipo II. El tipo I está presente en la mayoría de los tejidos del organismo y es la forma dominante en las glándulas sebáceas. El tipo II aparece fundamentalmente en los órganos genitales.
- #32 Los efectos adversos se centran fundamentalmente en la esfera sexual. Se ha descrito la aparición de disfunción eréctil, alteraciones de la eyaculación y disminución de la libido.
- #33 Serenoarepens, Pygeum africanum o la Cucubita pepo.
- #35 Las técnicas quirúrgicas convencionales en el tratamiento de la HBP son la resección transuretral de próstata (RTUP), la miocapsulotomía endoscópica (MC) o incisión transuretral (ITUP) y la cirugía abierta o adenomectomía. La elección de una u otra depende fundamentalmente del tamaño, forma y tipo de crecimiento prostático
- #37 La complicación precoz más frecuente de la cirugía abierta de la próstata es: *la hematuria, transfusión de hemoderivados, siendo menos frecuente la necesidad de reintervención. La insuficiencia renal obstructiva, aunque grave, es una complicación poco frecuente, por edema perimeático bien, por atrapamiento o excesiva tracción de los meatos con los puntos hemostáticos. La infección urinaria es frecuente a pesar de la profilaxis antibiótica. En cuanto a complicaciones tardías son variadas, la más frecuente es la eyaculación retrógrada. Otras posibles complicaciones son la estenosis de uretra, la disfunción eréctil y la incontinencia urinaria, que se produce por lesión del esfínter estriado.
- #38 La RTUP es la terapia de elección en la HBP Las técnicas quirúrgicas de resección son muchas, todas deben seguir la máxima de resecar ordenadamente. Existen dos puntos fundamentales a la hora de realizar la resección, por una parte es imprescindible conocer los límites prostáticos y por otra cómo realizar la hemostasia. El límite superior lo constituye la deformidad prostática a nivel cervical El límite inferior lo marca el veru montanum que debe ser respetado al resecar con el fin de no lesionar el esfínter uretral externo.
- #39 Existe una complicación específica de la resección transuretral llamada síndrome post-RTU, que se produce por la absorción del líquido de irrigación (glicina) que produce una hiponatremia dilucional e hipervolemia. Los síntomas iniciales incluyen inquietud, confusión e irritabilidad junto con taquicardia, hipertensión y disminución de la saturación de oxígeno. -A medida que descienden los niveles de sodio van apareciendo otras manifestaciones: por debajo de 115 mEq/l se produce estupor, bradicardia, QRS ancho y extrasístoles; -Por debajo de 100 mEq/l de sodio convulsiones, coma y paro cardiaco. Este síndrome se encuentra en relación con el tiempo de resección, el peso del tejido resecado y el sangrado abundante.
- #41 1. La energía láser aplicada sobre la próstata genera dos tipos de efectos en función de la temperatura generada: por encima de 100 ºC produce vaporización de la próstata y entre 60 ºC y 100 ºC una coagulación de la misma. -Se han utilizado cuatro tipos de láser: Nd:YAG, Holmium:YAG, KTP:YAG y diodo. 2. Ultrasonidos de alta frecuencia que se emiten a la próstata desde un transductor transrectal generándose temperaturas entre 60 ºC y 100 ºC que causan necrosis del tejido prostático. -Los principales efectos secundarios incluyen retención aguda de orina, hematospermia, hematuria e infección urinaria. 3. Este método consiste en la ablación transureteral por aguja que se administra a través de dos agujas que se introducen por vía transuretral. La radiofrecuencia produce una necrosis de coagulación. 4. Este tratamiento consiste en aplicar calor en forma de microondas, por vía transrectal o transuretral, a la glándula prostática para inducir una necrosis de la misma a medio plazo. 5. Dispositivos que se colocan intrauretrales para mantener permeable la luz de la uretra y permitir la micción espontánea. Pueden ser temporales o permanentes y únicamente están justificadas en pacientes con contraindicación para la cirugía.