Este documento describe la patología prostática en atención primaria, centrándose en la hiperplasia benigna de próstata (HBP). Explica la anatomía de la próstata, los síntomas de la HBP, su etiología, diagnóstico diferencial y pruebas diagnósticas recomendadas como la historia clínica, tacto rectal y niveles de PSA. También cubre el tratamiento y seguimiento de la HBP, así como los criterios para la derivación a urología.

1. 1
PATOLOGÍA
PROSTÁTICA EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Javier García Rodríguez
Laura Tejada de los Santos
R2 C.S. LAS FUENTES NORTE

2. 2
ÍNDICE:
Introducción y anatomía de la próstata...........................................................................3
Qué es la HBP...................................................................................................................4
Clínica...............................................................................................................................4
Etiología............................................................................................................................5
Diagnóstico diferencial.....................................................................................................7
Diagnóstico.......................................................................................................................8
Complicaciones...............................................................................................................17
Tratamiento....................................................................................................................18
Seguimiento...................................................................................................................24
Criterios de derivación a urología..................................................................................26
Cribado de cáncer de próstata......................................................................................27
Bibliografía....................................................................................................................30

3. 3
INTRODUCCIÓN:
La próstata es un órgano de tipo glandular, que forma parte del órgano reproductor
masculino, presente únicamente en los varones.
Tiene forma de “castaña”, y presenta una
consistencia, en condiciones normales,
fibroelástica.
La próstata en el adulto pesa unos 20 g.
Tamaños prostáticos superiores a 20–30 g
se consideran indicativos de aumento
prostático.
Se encuentra localizada en la pelvis, situada
detrás del pubis, delante del recto e
inmediatamente por debajo de la vejiga de
la orina.
Envuelve y rodea la primera porción de la
uretra, atravesándola en toda su longitud
(uretra prostática).
La próstata es una glándula exocrina. Su
función principal es la secreción del líquido
prostático, que junto a las secreciones de las
vesículas seminales, glándulas de Cowper y
Littre, y el testículo, constituye el semen.
Otras funciones menos relevantes son servir
de sostén a la base vesical, aportar resistencia a la uretra en el papel de la continencia
en la micción y participar en la fase de emisión de la eyaculación al contraer su
musculatura lisa y vaciar su secreción en la uretra.
Las principales patologías de la próstata son:
Prostatitis
Hiperplasia benigna de próstata
Cáncer de próstata
En esta sesión, nos centraremos sobre todo en la HBP, y daremos algunas claves de
cuándo sospechar la presencia de cáncer de próstata, motivo principal de derivación a
Urología.

4. 4
¿QUÉ ES LA HBP?
La hiperplasia benigna de próstata es un diagnóstico histológico que consiste en una
proliferación del músculo liso y las células epiteliales de la zona de transición de la
próstata.
La HBP es la enfermedad urológica más frecuente en el varón, y la primera causa de
consulta ambulatoria al especialista. Es el tumor benigno más frecuente en el varón
mayor de 50 años y representa la segunda causa de intervención quirúrgica.
La prevalencia de la HBP comienza a mediana edad y aumenta progresivamente con el
envejecimiento.
ETIOLOGÍA:
La etiología de la HBP es multifactorial. Actualmente, no existe una evidencia científica
que permita aceptar como factores de riesgo el tabaquismo, la vasectomía, la obesidad
o la elevada ingesta de alcohol (factores que se han barajado como posibles
condiciones favorecedoras de la aparición de esta patología).
Los únicos factores de riesgo relacionados con el desarrollo de la HBP son la edad y el
estado hormonal del paciente. La glándula prostática es una estructura dependiente
del andrógeno, que requiere el estímulo de la testosterona para su desarrollo y
función. La enzima 5-alfa-reductasa transforma la testosterona dentro de la célula
prostática en la dihidrotestosterona (DHT), metabolito activo mediador del
crecimiento prostático.

5. 5
CLÍNICA: SÍNTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR:
La hiperplasia benigna de próstata, como hemos dicho, se caracteriza por un
crecimiento histológico de la glándula prostática, lo que produce una obstrucción al
flujo de salida urinario y se manifiesta clínicamente por los denominados síntomas del
tracto urinario inferior, síntomas por los que nuestros pacientes acuden de forma
frecuente a nuestras consultas de Atención Primaria.
Éstos se dividen según la siguiente clasificación:
o Síntomas irritativos o de llenado
o Síntomas obstructivos o de vaciado
o Síntomas postmiccionales
Hay diversas hipótesis que explican la aparición de estos síntomas en la HBP. Parece
ser que la hipertrofia de la pared vesical secundaria al sobreesfuerzo derivado de la
obstrucción, lleva asociada una denervación progresiva y a una inestabilidad del
músculo detrusor de la vejiga.
Otra explicación de la patogenia de los STUI/HBP puede intervenir un componente
estático, por obstrucción directa del tracto de salida de la vejiga, y otro dinámico, por
aumento del tono y la resistencia del músculo liso tanto vesical como prostático. La
disfunción vesical también puede estar involucrada en su patogenia.
Los STUI son los siguientes:
SÍNTOMAS
IRRITATIVOS
• Polaquiuria
• Nicturia
• Urgencia miccional
• Incontinencia de
urgencia
• Dolor suprapúbico
SÍNTOMAS
OBSTRUCTIVOS
• Dificultad inicial
• Esfuerzo miccional
• Chorro débil/lento
• Micción "en
regadera"
• Micción intermitente
• Goteo terminal
• Vaciado incompleto
SÍNTOMAS
POSTMICCIONALES
• Goteo post-miccional
• Sensación de vaciado
incompleto

6. 6
La HBP suele manifestarse con sintomatología mixta.
IMAGEN TOMADA DE AMF
Éstos pueden llegar a ser muy acentuados y limitar de forma importante la calidad de
vida del paciente. En general, los síntomas que más limitan la vida diaria de los
pacientes que los padecen, son los irritativos, en especial la nicturia, que afecta al
descanso del paciente, así como la polaquiuria y urgencia miccional, que los
condicionan a la hora de hacer cualquier actividad fuera del domicilio.
El aumento de la sintomatología con la edad del paciente no siempre se acompaña de
un empeoramiento de la calidad de vida, lo que indica cierta capacidad de adaptación
con la edad.

7. 7
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Los síntomas del tracto urinario inferior no son exclusivos de la patología prostática.
Por ello, en estos pacientes hemos de hacer diagnóstico diferencial entre las siguientes
patologías:
El cáncer de próstata, que puede cursar con sintomatología del tracto urinario inferior
indistinguible de la producida por la hiperplasia benigna de próstata, suele asociarse a
un aumento del antígeno prostático específico (PSA) y/o un tacto rectal patológicos. En
cualquier caso, es precisa la derivación a Urología para la realización de las pruebas
complementarias pertinentes (biopsia prostática y estudio de extensión si procede).
En la prostatitis la presencia de STUI con urinoanálisis y urocultivo patológicos nos
confirmaría el diagnóstico.
El cáncer de vejiga puede cursar con sintomatología del tracto urinario inferior de
predominio irritativo. Suele relacionarse con el hábito tabáquico y es frecuente que
curse con hematuria, micro o macroscópica. Es preciso un sedimento urinario seriado,
una citología de orina y una ecografía si se sospecha esta patología, y desde atención
especializada TAC y cistoscopia si procede.
En la estenosis uretral predominan los síntomas del tracto urinario inferior de carácter
obstructivo. Debemos tenerla en cuenta como diagnóstico más probable en pacientes
jóvenes con tacto rectal normal, en especial si tienen antecedentes de traumatismos
previos o enfermedades de transmisión sexual, con síntomas de vaciado. Se
diagnostica mediante flujometría y pruebas de imagen como cistouretrografía
miccional y retrógrada.
Litiasis urinaria: antecedentes de cólicos nefríticos con hematuria y la confirmación
ecográfica de la presencia de litiasis son las claves del diagnóstico.

8. 8
Vejiga hiperactiva: se caracteriza por la presencia de urgencia miccional con o sin
incontinencia urinaria. Se puede acompañar de nocturia con polaquiuria. Un
DIAGNÓSTICO:
Los objetivos del proceso diagnóstico inicial en el paciente con STUI son:
o Establecer el diagnóstico diferencial entre las distintas causas de STUI.
o Evaluar la necesidad de derivar al paciente al nivel especializado.
o Valorar la gravedad de la clínica y el riesgo de progresión de la enfermedad
para poder fundamentar las mejores opciones terapéuticas.
Para el diagnóstico de estos pacientes, contamos con la historia clínica (anamnesis y
exploración física) y las pruebas complementarias (laboratorio y pruebas de imagen).
Las pruebas diagnósticas a realizar en la hiperplasia benigna de próstata son:
OBLIGATORIAS
• Hª clínica. General y Urológica
• Tacto rectal
• Urinoanálisis
RECOMENDADAS
• IPSS y calidad de vida
• PSA
• Función renal
• Medición de residuo postmiccional
• Eco abdominal
OPCIONALES
• Flujometría
• Diario miccional
• Valorar función sexual
NO RECOMENDADAS
• Citología
• Cistoscopia
• Eco transrectal
• Urografía endovenosa
• TAC
• RMN transrectal

9. 9
En la siguiente imagen vemos las distintas pruebas diagnósticas STUI/HBP y grados de
recomendación según las distintas guías, documentos de consenso y
recomendaciones.
1) HISTORIA CLÍNICA:
Como siempre, lo más importante a la hora de crear una sospecha diagnóstica, será
realizar una correcta historia clínica, considerada de realización obligatoria por todas
las guías y documentos de consenso.
La anamnesis es el primer paso en el método diagnóstico y un procedimiento
fundamental en la consulta del médico de AP. Se debe realizar una anamnesis
detallada, que permita descartar otro tipo de enfermedades distintas de la HBP que
cursen con STUI. Se debe valorar la presencia o ausencia de alteraciones
potencialmente graves, como hematuria (macro y micro), dolor, fiebre, retención de
orina, anuria o alteración de la función renal.
En ella recopilaremos información acerca de:
Antecedentes familiares de patología prostática
Antecedentes personales médicos que puedan causar STUI: diabetes,
insuficiencia cardíaca, enfermedades neurológicas que puedan causar vejiga
neurógena (Parkinson, esclerosis múltiple, accidente cerebrovascular, lesiones
medulares, patología de discos intervertebrales lumbosacras…), antecedentes
de enfermedades de transmisión sexual, enfermedades de disfunción sexual,
alteraciones de la función vesical (hiperactividad vesical, incontinencia de
orina), orquitis, enfermedad rectal.
Antecedente de cirugía pélvica y de instrumentación uretral.
Tratamiento actual con: diuréticos (aumentan la frecuencia miccional),
antagonistas del calcio (disminuyen la contractilidad vesical, por lo que causan
vaciado incompleto), antidepresivos tricíclicos (aumentan el tono prostático,

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provocando aumento de frecuencia miccional y vaciado incompleto),
antihistamínicos de primera generación (disminuyen la contractilidad vesical,
con un vaciado incompleto)m anticolinérgicos (vaciado incompleto),
broncodilatadores (aumentan el esfuerzo miccional), analgésicos opiáceos
(aumentan la sensación de vaciado incompleto) y los simpaticomiméticos
(aumentan el esfuerzo miccional y el vaciado incompleto). Así como consumo
de productos de herboristería o irritantes vesicales como la cafeína.
Cuadro clínico de los STUI: se deberá valorar el tiempo de evolución, los
síntomas y la gravedad. Los STUI pueden alterar significativamente la calidad de
vida del paciente; su correcta identificación constituye un aspecto
determinante en la elección individualizada de las medidas terapéuticas más
indicadas en cada caso. Para la valoración de la gravedad de los STUI, la
mayoría de las sociedades científicas recomiendan la aplicación del IPSS
(International Prostate Symptoms Score). Consta de 7 preguntas relacionadas
con diferentes STUI, puntuadas de 0 a 5 (de menor a mayor gravedad).
La suma de la puntuación de cada pregunta determina la gravedad del cuadro:
o Leve (< 8)
o Moderada (8–19)
o Severa (> 20)
La puntuación de la pregunta 8 indica el deterioro en la calidad de vida del
paciente debido a los STUI (> 4 afectación significativa).
Esta escala es una herramienta que aporta una estimación objetiva de la
intensidad de los síntomas del paciente individual, tiene como utilidad, además
de ver la gravedad de la sintomatología de la que partimos con cada paciente,
el seguimiento de la evolución de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.
Una mejoría en la puntuación de los síntomas de al menos 3 unidades respecto
a la puntuación basal, se considera como perceptible por el paciente y, por lo
tanto, está aceptada como umbral mínimo de mejoría clínica.

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La exploración física del paciente con STUI debe ser lo más completa posible. Ha de
estar enfocada a la identificación de signos de patología nefrourológica:
Exploración general: Presencia/ausencia de edemas, fiebre, infección del tracto
urinario (ITU), y otros signos de afectación renal (puñopercusión en ambas
fosas renales).

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Abdomen y pelvis: Descartar masas y globo vesical.
Periné: Tono muscular, sensibilidad y alteraciones de la inervación. exploración
neurológica mediante los reflejos bulbocavernoso (contracción anal al
presionar el glande) y anal superficial (contracción anal al explorar la piel
perianal)
Genitales y escroto: Tamaño, consistencia y sensibilidad de los testículos,
presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas, así como valoración del
epidídimo; valoración del meato uretral para descubrir posibles obstrucciones
al flujo (estenosis, hipospadias) o la presencia de supuraciones del glande.
Tacto rectal: Es la exploración urológica fundamental. Examen dígito-rectal de
la próstata: simple de realizar, rápido, de bajo coste e indoloro. Nos permite
palpar la superficie posterior de la glándula prostática a través de la mucosa
rectal; en condiciones normales encontraremos una glándula simétrica con un
surco medio y dos lóbulos laterales. Se debe valorar:
 Tono esfínter anal.
 Sensibilidad: muy dolorosa en el caso de las prostatitis agudas.
 Tamaño glandular: se expresa en grado (I-IV). El crecimiento progresivo
hace desaparecer el surco medio prostático.
 Consistencia: en condiciones normales fibroelástica, homogénea en
toda su superficie; si encontramos algún punto de consistencia pétrea
sospechar patología tumoral.
 Límites: se pueden acotar con nitidez los límites de la glándula; en caso
contrario sospechar patología tumoral.
 Movilidad: en condiciones normales la próstata es discretamente móvil;
si se encuentra fija sospechar proceso neoplásico.
 Estado de la mucosa rectal: descartar fisuras, valorar presencia de
hemorroides...

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2) URINOANÁLISIS: TIRA REACTIVA Y/SEDIMENTO URINARIO:
El objetivo del examen de orina en pacientes con STUI es la realización del diagnóstico
diferencial con otras patologías de tracto urinario y para descartar complicaciones.
Para ello se detecta la presencia de nitritos, glucosuria, leucocituria, hematuria y
proteinuria.
La presencia de hematuria será indicación de solicitar otras pruebas, sobre todo para
descartar un carcinoma vesical, presente también en litiasis renal, ingecciones del
tracto urinario... La leucocituria puede ser indicativa de infección por lo que se deberá
realizar un urocultivo. Si resultara negativo solicitaremos una citología de orina para
descartar neoplasia y un cultivo de orina específico de micobacterias para descartar
tuberculosis genitourinaria.
3) PSA
El PSA es una proteína (calicreína hK3) que licúa el semen.
Se produce en las células prostáticas, es órganoespecífico (marcador de tejido
prostático). No es cáncer específico.
El valor del PSA nos puede sugerir patología maligna de próstata (sobre todo
significativo si lo combinamos con el tacto rectal sospechoso), pero además nos ayuda
a predecir la evolución natural de la HBP. De este modo, se utiliza para evaluar el
riesgo de cirugía o desarrollo de retención aguda de orina.
Presenta gran variabilidad individual, es necesario confirmar ascenso, siempre que sea
posible desde el mismo laboratorio.
Factores que influyen en la concentración de PSA en suero: HBP, Prostatitis, tacto
rectal, cáncer de próstata, biopsia de próstata, eyaculación, la bicicleta… importante
interpretar en su contexto.
Recomendaremos la determinación del PSA en los siguientes casos:

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 En todos los varones mayores de 50 años que consulten por STUI.
 En pacientes mayores de 45 años con un antecedente familiar de primer grado
de cáncer de próstata o mayores de 40 con dos o más antecedentes familiares.
 En varones de raza negra mayores de 45 años.
 No se debe realizar PSA de forma rutinaria en varones > 70-75 años o en
varones con una esperanza de vida inferior a 10 años.
 En el caso de pacientes asintomáticos mayores de 50 años, la solicitud del PSA
es controvertida. En estos pacientes la decisión de solicitar PSA o no se toma
entre médico y paciente, explicándole a este tanto riesgos como beneficios de
este análisis. Los beneficios potenciales abarcan un diagnóstico temprano de
cáncer con una mejor oportunidad de cura. Entre los riesgos, se encuentran un
aumento de los costes de la atención médica, la realización de biopsias
prostáticas innecesarias, la probabilidad de falsos negativos, lo que da lugar al
retraso en el diagnóstico del cáncer, o de falsos resultados positivos que
generan un aumento de ansiedad innecesario. Cada paciente deberá sopesar
estos factores para determinar si el examen de rutina está justificado en su
caso.
Los valores de normalidad del PSA van variando con la edad.
Hay que tener en cuenta que los inhibidores 5α‐Reductasa (Dutasteride, Finasteride):
reducen al 50% el PSA a los 6 meses, por lo que el resultado obtenido en la analítica
habrá que multiplicarlo por dos.
En caso de valores de PSA superiores a 4 ng/ml: es necesario repetir la analítica para
confirmar este valor patológico en 4-6 semanas.
 Cuando el PSA es > 10 (confirmado), hay que derivar a Urología para valorar
realización de biopsia prostática.
 Cuando el PSA está entre 4 y 10 hay que valorar una serie de parámetros:
•0-2.5 ng/ml40-49 años
•0-3.5 ng/ml50-59 años
•0-4.5 ng/ml60-69 años
•0.6-5 ng/ml70-79 años

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o Velocidad del PSA: hace referencia al aumento del valor del PSA en el tiempo.
Se considera patológico un aumento de 0,75 ng/ml anual o de un 20% anual de
su valor inicial.
o Densidad del PSA: relaciona el valor del PSA con el volumen prostático por
ecografía. Una relación superior a 0,15 es sugestiva de carcinoma de próstata,
mientras que si es inferior a 0,10 sugiere HBP.
o Cociente PSA libre/PSA total: un cociente inferior al 20% es sugestivo de cáncer
de próstata y superior al 20% de HBP.
4) FUNCIÓN RENAL
La determinación analítica de la creatinina y el filtrado glomerular son útiles para
descartar el deterioro de la función renal secundario a la HBP.
5) GLUCEMIA
La nocturia y polaquiuria son STUI, pero también pueden estar presentes en un debut
diabético, por lo que la determinación de la glucosa plasmática se recomienda en los
pacientes con STUI.
6) ECO ABDOMINAL Y RESIDUO POST-MICCIONAL
Se recomienda su realización en pacientes con: antecedentes de urolitiasis, micro o
macrohematuria, globo vesical, sospecha de obstrucción, sintomatología severa,
antecedentes de traumatismo espinal, neuropatía u otras alteraciones neurológicas
asociadas o presencia de creatinina elevada.
Mediante esta prueba de imagen podemos estudiar:
Medición del volumen protático: aunque es más exacta por ecografía
transrectal, su medición por ecografía abdominal es de utilidad clínica
suficiente. Se consideran agrandadas las próstatas con volúmenes superiores a
30-40 ml, y estas se asocian con mayor riesgo de progresión clínica y
complicaciones.
Medición del RPM: para poderla realizar el paciente tiene que estar con la
vejiga llena y tras la micción, con un intervalo de tiempo corto, proceder a la
medición. Se consideran normales RPM inferiores a 50 ml, aunque pueden
tener importancia clínica los superiores a 100 ml.
La mayoría de las guías la clasifican como prueba opcional en pacientes con
síntomas de moderados a graves, especialmente si la historia y la exploración
física son sugestivas de retención urinaria. También es de utilidad la medición
del RPM en pacientes con STUI/HBP antes de iniciar el tratamiento con
antimuscarínicos y, después, durante el seguimiento.

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Estudio del tracto urinario superior: no se debe realizar de forma habitual,
aunque sí que está indicado si hay sospecha de retención crónica (globo vesical,
aumento del RPM, etc.), vejiga neurógena, hematuria persistente, infecciones
recurrentes, piuria estéril, síntomas grave, dolor o antecedentes de litiasis
renal.
Cuando el tacto rectal es patológico o las cifras de PSA son elevadas y tenemos una
alta sospecha de malignidad derivaremos a nivel especializado para la realización de
una ecografía transrectal (exploración que sirve para determinar el volumen prostático
y la morfología cuando el tacto rectal ha dado indicios de enfermedad neoplásica),
para la obtención de biopsias dirigidas
7) FLUJOMETRÍA
Se trata de una prueba funcional habitualmente no disponible en AP, que valora el
grado de obstrucción y la evolución posterior al tratamiento. Es una prueba
urodinámica no invasiva utilizada para medir el Qmáx (flujo máximo). Se consideran
normales valores del Qmáx superiores a 15 ml/s. Cifras inferiores a 10 ml/s pueden ser
debidas a hipofunción del detrusor o a obstrucción urinaria.
8) DIARIO MICCIONAL
Sirve para estudio de hábitos miccionales y de ingesta de líquido: podemos evaluarlos
si lo creemos oportuno mediante el diario miccional. Consiste en monitorizar durante
24 horas la ingesta de líquidos y los episodios de urgencia miccional con o sin pérdida
de orina. Es una prueba opcional en la valoración de los STUI sugestivos de HBP, útil
sobre todo en la valoración de STUI con predominio de llenado. Es de especial utilidad
cuando la nocturia es el síntoma predominante, ya que permite identificar la poliuria
(volumen miccional mayor de 3 litros en 24 horas) y la poliuria nocturna (volumen
miccional nocturno mayor del 33% del diario).

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9) FUNCIÓN SEXUAL
Se ha comprobado la relación que tiene la presencia de STUI en el varón con la
aparición de disfunciones sexuales (DS) indistintamente de la edad. Para ello podemos
dar al paciente cuestionarios para rellenar de forma individual, por ejemplo el
cuestionario de salud sexual para varones (SHIM).
10) OTRAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Cistoscopia, cistografía, tomografía computarizada, urografía intravenosa, resonancia
transrectal y ecografía transrectal son exploraciones reservadas para Atención
Especializada.
COMPLICACIONES
1.- Retención urinaria aguda (RUA).
Producida por la misma próstata o por algún factor precipitante como determinados
fármacos, anestesia, estreñimiento, calculo vesical, post-cirugía prostática entre otros.
La probabilidad estimada de tener una RUA en los próximos 5 años en un paciente a
los 70 años es del 10% y a los 80 años del 33%. Esta probabilidad está directamente
relacionada con la severidad de los síntomas obstructivos y con el tamaño prostático.
Algún estudio también ha conseguido correlacionar los niveles de PSA con una mayor
probabilidad de tener una RUA en pacientes con HBP, probablemente porque el PSA
aumenta paralelamente al crecimiento prostático. Además del tratamiento urgente
mediante cateterizacion vesical, tras una RUA debe de ser considerada seriamente la
solución quirúrgica de la HBP.

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2.- Retención urinaria crónica e insuficiencia renal.
Los pacientes diabéticos con neuropatía asociada, los que presentan lesiones
neurológicas y los que tienen un estado de conciencia alterado, son especialmente
susceptibles de sufrir estas complicaciones por su HBP. El aumento progresivo del
residuo miccional acaba por producir una atonía vesical por agotamiento del detrusor.
La capacidad vesical puede encontrarse muy aumentada y no es infrecuente la
incontinencia por rebosamiento. En fases más avanzadas se presenta fallo en el
mecanismo antirreflujo y la consiguiente ureterohidronefrosis e insuficiencia renal
secundaria a la obstrucción.
3.- Infecciones urinarias de repetición.
Favorecida por la presencia de residuo vesical. Es más frecuente si ha habido ITU
previas. Las enterobacterias son los gérmenes más frecuentemente implicados.
4.- Hematuria.
Por congestión venosa vésico-prostática, cálculo vesical, ITU o tumor vesical.
5.- Cálculo vesical.
TRATAMIENTO
Según las guías de práctica clínica europeas, los objetivos del tratamiento de los
varones con STUI/HBP son mejorar los síntomas y la calidad de vida del paciente, evitar
la progresión clínica de la enfermedad y disminuir el riesgo de complicaciones y/o la
necesidad de cirugía por la enfermedad.
La decisión sobre el tratamiento se debe adoptar tras su estratificación en función de
riesgo de progresión clínica, con el objetivo de identificar e intensificar el tratamiento
en aquellos pacientes con mayor riesgo de progresión.
Existen una serie de factores de riesgo de progresión de la HBP validados en diferentes
estudios. La estratificación se debe realizar en función de la edad (mayores de 50
años), de la gravedad de la sintomatología (moderada a grave), del volumen prostático
(≥ 30 cc o grado ii/iv en tacto rectal) y nivel de PSA (≥ 1,5 ng/ml).
Las opciones terapéuticas se podrían englobar en tres grupos: la vigilancia
expectante/medidas higiénico-dietéticas, el tratamiento médico y el tratamiento
quirúrgico. Veremos cada una de estas opciones por separado.

19. 19
Espera vigilada con cambios en estilo de vida y medidas higiénico-dietéticas
Se recomienda realizar una vigilancia activa periódica en los pacientes asintomáticos o
con síntomas leves, con buena calidad de vida y sin un aumento del tamaño de la
próstata (Puntuaciones de IPSS < de 8 sin complicaciones).
En este grupo de pacientes se puede retrasar la aparición de los síntomas o su
progresión realizando cambios en el estilo de vida y reforzando una serie las medidas
higienicodietéticas: evitar el sedentarismo y realizar ejercicio físico, restricción de
líquidos por la noche, restricción del consumo de café, alcohol y determinados
medicamentos que actúan sobre la fibra muscular lisa (neurolépticos, anticolinérgicos,
etc.), y modificar los hábitos miccionales.
Factores como la obesidad, el síndrome metabólico, la diabetes o el sedentarismo
aumentan el riesgo de progresión/empeoramiento de los STUI/HBP.
Tratamiento farmacológico
Está indicado en pacientes con síntomas de intensidad moderada a grave que
repercuten en la calidad de vida, en ausencia de complicaciones y sin una indicación
absoluta de cirugía.
Según los síntomas, el tamaño prostático evaluado mediante tacto rectal y el PSA
podemos diferenciar 3 situaciones clínicas, habiéndose consensuado entre 4
sociedades científicas españolas de Atención Especializada y Atención Primaria
(Asociación Española de Urologia, Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria
(SEMERGEN), Sociedad Española de Medicina General (SEMG) y Sociedad Española de
Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) un algoritmo de decisión terapéutica:

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Situaciones clínicas del algoritmo:
Puntuaciones de IPSS entre 8 y 20, con próstata pequeña al tacto rectal: se
recomienda iniciar con α-bloqueantes y reevaluar eficacia y efectos secundarios
al 1er y 3er mes.
Puntuaciones de IPSS entre 8 y 20, con próstata grande al tacto rectal, y PSA
< 1.5 ng/ml: se recomienda iniciar con α-bloqueantes o con inhibidores de la 5-
α-reductasa (dutasterida o finasterida), y reevaluar eficacia y efectos
secundarios al 1er mes o al 6º mes según utilicemos un fármaco u otro.
Puntuaciones de IPSS entre 8 y 20, con próstata grande al tacto rectal, y PSA >
1,5 ng/ml: se recomienda tratamiento combinado con α-bloqueantes y con
inhibidores de la 5-α-reductasa (dutasterida o finasterida) y reevaluar eficacia y
efectos secundarios al 1er y 6º mes.
El PSA elevado es un factor independiente que hemos de considerar, ya que
algunos estudios lo consideran un marcador de progresión de HBP y de la
presencia de complicaciones.
La siguiente tabla muestra las características de los tratamientos farmacológicos
disponibles.
 AGENTES FITOTERAPÉUTICOS
Los agentes fitoterapéuticos más empleados tradicionalmente son Serenoa repens y
Pygeum africanum.
Estudios publicados han mostrado resultados que oscilan desde una eficacia
moderada, similar a placebo, hasta una mejoría significativa en el control de los
síntomas (nicturia) y medidas del flujo urinario, similares a tamsulosina. En ningún

21. 21
estudio los agentes fitoterapéuticos han demostrado mejoras significativas en el
tamaño de la próstata, en la obstrucción del tracto urinario inferior o en la progresión
de la enfermedad.
Actualmente no existen datos basados en estudios clínicos aleatorizados que permitan
recomendar los extractos de fitoterapia como un tratamiento específico de los
STUI/HBP.
 FÁRMACOS ALFABLOQUEANTES (ALFA-1-ADRENÉRGICOS)
Los alfabloqueantes, preferentemente uroselectivos y de acción prolongada, son
fármacos de primera línea en pacientes con STUI/HBP moderada a grave y próstatas de
menor tamaño (<40 cc). Además son útiles para el uso intermitente en pacientes con
intensidad fluctuante de los síntomas que no necesitan tratamiento a largo plazo.
Son fármacos que actúan sobre el componente dinámico de la obstrucción al flujo de
salida de la orina en HBP.
Los alfabloqueantes autorizados para el tratamiento de los STUI/HBP muestran
diferente afinidad por los receptores alfa-1.
La terazosina, doxazosina (Carduran neo®) y alfuzosina son menos selectivos al
actuar sobre los receptores alfa-1A, 1 B, y 1 D.
La tamsulosina (Urolosin®, Omnic®), con una selectividad predominante sobre
los receptores alfa-1A y 1D y la silodosina (Urorec®, Silodyx®), antagonista muy
potente y selectivo de los receptores alfa-1A, son considerados uroselectivos.
La eficacia clínica global de todos los alfabloquentes es muy similar, y en general no
depende del tamaño de la próstata o de la edad.
Los principales efectos secundarios son cardiovasculares (hipotensión postural,
mareos, palpitaciones, edema periférico, síncope), sobre el sistema nervioso central
(fatiga, astenia, cefalea, somnolencia), rinitis y trastornos eyaculatorios.
Los uroselectivos son en general mejor tolerados. Todos deben evitarse si existen
antecedentes de hipotensión ortostática. Terazosina y doxazosina están
contraindicados en el uso conjunto con inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, y el
resto deberían usarse con precaución. Los menos uroselectivos deberían administrarse
en dosis nocturnas, titulando la dosis.
 INHIBIDORES DE LA 5-ALFA-REDUCTASA (5-ARI)
Son la opción terapéutica recomendada para tratamiento a largo plazo en pacientes
con sintomatología moderada a grave, especialmente en aquellos con próstatas de
mayor tamaño (> 40 cc).

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Actúan sobre el crecimiento glandular reduciendo el volumen prostático y mejorando
el componente obstructivo estático al flujo de salida vesical de la HBP.
Los principales 5-ARI comercializados son finasterida (Proscar®, Litace®) y dutasterida
(Avidart®). Finasterida se emplea en dosis única diaria de 5 mg (también
comercializado en dosis de 1 mg para tratamiento de alopecia) y dutasterida en dosis
única diaria de 0.5 mg.
En tratamientos superiores a un año, además de reducir el riesgo de progresión de los
síntomas, reducen en un 50 % el riesgo de complicaciones como la RAO y la necesidad
de intervención quirúrgica.
Los 5-ARI reducen las cifras de PSA al menos un 50 % de su valor inicial a los 6 meses
de tratamiento. Deberemos tener esto en cuenta a la hora de calcular el riesgo de
cáncer de próstata (multiplicaremos por 2 el resultado de PSA).
La incidencia de eventos adversos es baja y disminuyen con el uso. El perfil de efectos
adversos a largo plazo es similar en ambos fármacos: disfunción eréctil (5-8 %),
disminución de la libido (2-6 %), reducción del volumen eyaculatorio (5 %) o trastornos
en la eyaculación (1,5-2 %) y ginecomastia (1,3-3 %).
 INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 5
El tadalafilo (Cialis®), un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 (IPDE-5), a 5 mg/día podría
ser una opción en pacientes con STUI/HBP moderados a graves seleccionados,
especialmente los que padecen disfunción eréctil.
También se podrían emplearse como monoterapia en pacientes que no toleran los
alfabloqueantes o asociados a 5-ARI en varones que empeoraron la función eréctil
durante el tratamiento con 5-ARI.
Los efectos adversos más frecuentes son cefalea, dolor de espalda, rubor facial y
dispepsia.
Están contraindicados en pacientes isquémicos recientes (IAM, ACVA), con
hipotensión, presión arterial mal controlada, insuficiencia renal y/o hepática
significativa, neuropatía óptica isquémica anterior tratados con nitratos y en tratados
con los alfabloqueantes menos uroselectivos (doxazosina o terazosina).
 COMBINACIÓN DE ALFABLOQUEANTES Y 5-ARI
La terapia combinada de un alfabloqueante y un 5-ARI se recomienda como
tratamiento a largo plazo (4-7 años) en pacientes con STUI/HBP moderados a graves
con otros factores de riesgo de progresión clínica: volumen prostático moderado (≥ 30
cc medido por ecografía o ≥ ii/iv por tacto rectal) o grande (≥ 40 cc medido por
ecografía) y PSA ≥ 1,5 ng/dl (nivel de evidencia Ia, grado de recomendación A)

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Las 2 únicas asociaciones que han demostrado su eficacia en ensayos clínicos a largo
plazo son dutasterida/tamsulosina (Duodart®) y finasterida/doxazosina. Al no existir
datos de seguridad y eficacia con otras asociaciones, se recomienda no emplear otras
combinaciones diferentes.
En general los efectos adversos son significativamente más frecuentes durante el
tratamiento combinado que en cualquier monoterapia, aunque son consistentes con
los descritos en monoterapia.
 COMBINACIÓN DE ALFABLOQUEANTES Y ANTIMUSCARÍNICOS
La combinación antimuscarínicos asociados a alfabloqueantes se podría reservar como
segunda línea de tratamiento en varones con síntomas moderados a graves, en los que
persisten los síntomas de almacenamiento, a pesar del tratamiento con
alfabloqueantes.
En estos casos se recomienda usar en pacientes seleccionados, descartando
situaciones que indiquen alto riesgo de obstrucción del tracto urinario inferior (Qmax <
0 ml/s, residuo posmiccional > 200 ml, síntomas graves, volumen prostático > 50 cc o
historia de RAO) y realizar un control preciso y periódico del residuo posmiccional cada
4-6 meses.
Los antimuscarínicos reducen la hiperactividad vesical y aumentan la capacidad
funcional de la vejiga, mejorando preferentemente los síntomas de llenado.
La monoterapia con antimuscarínicos tiene usos muy limitados. Podría estar indicada
en varones con STUI/HBP exclusivamente de llenado y vejiga hiperactiva, tras
descartar suficientemente obstrucción del tracto urinario inferior.
Tratamiento quirúrgico
Según las guías clínicas de la Asociación Europea de Urología, para la evaluación,
tratamiento y seguimiento de varones con síntomas del tracto urinario inferior
indicativos de obstrucción prostática benigna, el tratamiento quirúrgico está indicado
en los pacientes:
• Con síntomas moderados o graves del tracto urinario inferior que no mejoran
después de tratamiento médico
• Que no desean un tratamiento médico pero solicitan una intervención activa
• En los pacientes con una indicación clara para la cirugía, como son la presencia de:
Insuficiencia renal
Litiasis vesical
Retención urinaria refractaria

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Infección urinaria recurrente
Hematuria recurrente refractaria al tratamiento médico con inhibidores de la
5-α-reductasa.
Existen diversas técnicas quirúrgicas. Actualmente el tratamiento quirúrgico estándar
es la resección transuretral (RTU) o la adenomectomía abierta para aquellas de gran
tamaño. No obstante, existen otras técnicas altenativas como la trígono-cérvico-
prostatotomía, la electrovaporización prostática y las técnicas quirúrgicas con láser,
como son la ablación visual de la próstata por láser (AVPL), y las aplicaciones del láser
de Holmio, el láser verde KTP y el tratamiento térmico con láser intersticial (TTLI).
SEGUIMIENTO
El seguimiento clínico en los casos de STUI/HBP que no requieren tratamiento
quirúrgico debe realizarse por el médico de familia en atención primaria. El siguiente
diagrama describe el manejo del paciente ante diferentes situaciones durante su
seguimiento.

25. 25
Las recomendaciones respecto al seguimiento para todas las modalidades de
tratamiento conservador o quirúrgico se basan en datos empíricos o en
consideraciones teóricas, pero no en estudios basados en evidencias (nivel de
evidencia III-IV, grado de recomendación C).
Podemos concretar las siguientes situaciones:
 Pacientes con síntomas leves (IPSS 0-7) en tratamiento no farmacológico.
Requieren únicamente un seguimiento anual mientras el aumento del IPSS sea menor
de 4 puntos en cada revisión. Si por el contrario hay empeoramiento de la
sintomatología acompañado de aumento del IPSS ≥ 4 puntos en dicha revisión, se
revaluará al paciente solicitando las mismas pruebas que en la primera valoración.
 Pacientes con síntomas moderados (IPSS 8-19) o graves (IPSS > 20) con
tratamiento farmacológico
Pacientes tratados con alfabloqueantes, IPDE-5 y/o antimuscarínicos: -
Seguimiento al primer mes para valorar posibles efectos adversos (anamnesis). En
caso de intolerancia, se cambiará de tratamiento.
-Seguimiento al tercer mes para valorar la eficacia de la
medicación (anamnesis con IPSS y valoración del cumplimiento). Si no
hay mejoría (disminución del IPSS < 4 puntos), se valorará cambio de
tratamiento o derivación a urología; si hay mejoría (disminución del IPSS
≥ 4 puntos), revisión anual.
-Seguimiento anual (anamnesis con IPSS, valoración del
cumplimiento y PSA cada 4 años). Si presenta empeoramiento de los
síntomas con aumento de la puntuación del IPSS ≥ 4 puntos o el valor
del PSA ≥ 1,5 ng/ml, se deberá reevaluar al paciente: exploración física
con tacto rectal, tira reactiva de orina/sedimento de orina, bioquímica
(glucemia, creatinina y PSA) y ecografía urológico-abdominal para
descartar uropatía obstructiva, valorar el tamaño de la glándula
prostática y el residuo postmiccional. Si se cumplen los criterios de
progresión, se cambiará a la combinación de alfabloqueante con 5-ARI.
Pacientes tratados con 5-ARI en monoterapia o combinado con alfabloqueantes:
- Seguimiento al primer mes para valorar posibles efectos adversos
(anamnesis). En caso de intolerancia, se cambiará de tratamiento.
-Seguimiento al sexto mes para valorar la eficacia de la medicación
(anamnesis, IPSS, valoración del cumplimiento y PSA). Si no hay mejoría
(disminución del IPSS < 4puntos) se derivarán a urología; si hay mejoría
(disminución del IPSS ≥ 4 puntos), revisión anual. Se solicitará la PSA

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para confirmar una reducción del 50 % respecto del valor antes de
iniciar tratamiento.
-Seguimiento anual (anamnesis, IPSS, valoración del cumplimiento y
PSA). Elevación del PSA mayor o igual a 0,3 ng/ml respecto al nivel más
bajo obtenido durante el tratamiento, confirmada y mantenida a las 4-6
semanas, indicará derivación a urología para descartar un cáncer de
próstata. Si presentan empeoramiento de los síntomas con aumento de
la puntuación del IPSS ≥ 4 puntos o el valor del PSA ≥ 1,5 ng/ml, se
deberá revaluar al paciente.
 Pacientes con HBP que han sido tratados quirúrgicamente
Son pacientes monitorizados habitualmente por urología, por lo que cualquier recidiva
de los síntomas deberá ser valorada por el urólogo.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A UROLOGIA
En resumen, deberemos derivar al urólogo a los siguientes pacientes:
1. Pacientes que, tras iniciar el tratamiento farmacológico de la HBP, no
responden al tratamiento (no modificación de IPSS) o presentan una respuesta
clínica insuficiente, que definimos como un descenso inferior a 4 puntos en el
cuestionario IPSS, respecto al resultado basal antes del tratamiento:
 Después de 3 meses de tratamiento con alfa-bloqueantes
 Después de 3 meses de tratamiento con IPDE-5
 Después de 3 meses de tratamiento combinado de alfa-bloqueantes con
antimuscarínicos
 Después de 6 meses de tratamiento combinado de alfa-bloqueantes con 5-
ARI
 Después de 6 a 12 meses de tratamiento con 5-ARI en monoterapia
2. Cuando durante el seguimiento de la enfermedad, en pacientes que habían
respondido al tratamiento farmacológico de la HBP, se agraven los síntomas y
presenten un aumento de la puntuación del IPSS igual o superior a 4 puntos
3. Signos de carcinoma de próstata: tacto rectal patológico, PSA > 10 ng/ml o PSA
> 4 ng/ml y PSA libre < 20 %.
4. Retención aguda de orina
5. Elevación de la creatinina sérica por encima de 1,5 mg/dl secundaria a uropatía
obstructiva
6. Vejiga neurógena por enfermedad neurológica concomitante

27. 27
7. Agravamiento de su patología con residuos posmiccionales altos (> 150 cc),
divertículos vesicales, litiasis vesicales, hematuria de repetición o infecciones
urinarias de repetición
8. En pacientes tratados con 5-ARI, una elevación del PSA mayor o igual a 0,3
ng/ml respecto al nivel más bajo obtenido durante el tratamiento, confirmada y
mantenida a las 4-6 semanas
SCREENING DE CÁNCER DE PRÓSTATA
El cáncer de próstata (CP) es actualmente la segunda neoplasia más frecuente en
hombres a nivel mundial. En España, en el año 2008 la tasa de incidencia fue de 24.24
casos por 100.000 habitantes, lo que supuso el fallecimiento de 5.458 varones, siendo
la tercera causa de muerte por cáncer en nuestro país (Instituto Carlos III, 2012).
La incidencia de CP ha aumentado en los últimos años, debido en parte a la mejora en
las técnicas diagnósticas, el aumento de la esperanza de vida y a otros factores no tan
conocidos como la exposición ambiental, dieta, estilo de vida y genética.
La probabilidad de presentar un CP incrementa con la edad y en el 90% de los casos lo
padecen pacientes mayores de 65 años.
Desde el punto de vista anatomopatológico el 90% de los cánceres son
adenocarcinomas, siendo frecuentemente de multifocales y de predominio en la
glándula periférica de la próstata.
El cribado en CP es un tema muy debatido actualmente. La limitada reducción en la
mortalidad por CP, así como los potenciales riesgos derivados del sobrediagnóstico y
sobretratamiento deben ser discutidos. No existe unanimidad entre las distintas
sociedades acerca de a qué edad y como realizarlo. En general, no se recomienda a
personas con expectativa de vida inferior a 10 años.
Los datos de los dos grandes estudios prospectivos, el “Prostate, Lung, Colorectal and
Ovary Cancer Screening Trial” (PLCO) y el “European Randomized Screening for
Prostate Cancer” ERSPC no han conseguido aclarar de forma definitiva esta cuestión.
La American Cancer Society (ACS) recomienda la realización de PSA con o sin tacto
rectal comenzando a los 50 años. En los pacientes cuyo PSA inicial es igual o superior a
2.5 ng/ml debe realizarse un PSA anual, mientras que si es inferior cada dos años.
También recomiendan valorar el inicio a la edad de 40-45 en pacientes de riesgo (raza
negra o antecedentes de un familiar de primer grado diagnosticado antes de los 65
años). Se recomienda la realización de biopsia en pacientes con PSA igual o superior a
4 ng/ml , y en pacientes entre 2.5 y 4 ng/ml valorarlo de forma individualizada.

28. 28
El National Comprehensive Cancer Network (NCCN) considera la obtención de un PSA
basal y un tacto rectal a la edad de 40 años, recomendando el inicio del cribado a la
edad de 50 años y a los 40 años en pacientes de raza negra, con antecedentes
familiares o en aquellos bien informados que deseen realizarlo. Si el PSA es menor de 1
ng/ml se repetirá la determinación a los 45 años. Si el PSA es mayor de 1 ng/ml
recomendará seguimiento anual (NCCN, 2012).
La American Urology Association recomienda realizar el cribado con PSA y EDR
comenzando, de forma anual, a la edad de 40 años. No recomienda un valor preciso de
PSA para la realización de biopsia, y si considerar una serie de factores de riesgo como
tacto rectal, velocidad del PSA, edad, comorbilidades, etc.
Una reciente revisión sistemática realizada por la USPSTF concluye que tras 10 años el
screening basado en el PSA resulta en una mayor detección de casos de CP con una
reducción mínima en la mortalidad específica por el mismo.
Un porcentaje alto de pacientes con CP están asintomáticos y se suele realizar el
diagnóstico de sospecha al objetivar alguna anormalidad en la palpación de la glándula
prostática mediante el tacto rectal o al encontrar unos niveles sanguíneos anormales
de antígeno específico prostático (PSA).
Un paciente con CP puede presentar síntomas de prostatismo (disuria, polaquiuria,
sensación incompleta de vaciado, urgencia miccional, etc.) bien en relación con la
propia neoplasia o bien por la coexistencia de otras patología prostáticas como por
ejemplo la hipertrofia benigna de próstata.
En tumores localmente avanzados puede objetivarse hematuria y hematospermia y en
tumores diseminados síndrome general, linfedema, anemia y dolor por afectación
ósea.
En el diagnóstico diferencial habrá que tener en cuenta patologías que produzcan
sintomatología similar tales como la hipertrofia benigna de próstata, prostatitis,
tumore sde vejiga.
Tacto rectal: la palpación de la próstata puede detectar alteraciones en el tamaño,
consistencia o uniformidad de la próstata. Es necesario realizarlo en todo paciente
con sospecha diagnóstica de patología prostática pues es posible detectar lesiones
tumorales por palpación en pacientes con niveles bajos de PSA. Se trata de una
prueba con mucha variabilidad inter-examinador y con bajo valor predictivo
positivo para la detección del CP. El tacto rectal es de gran utilidad para valorar el
estadio clínico del paciente con CP.

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Antígeno prostático específico (PSA): No existe un punto de corte definido del nivel
de PSA que indique con certeza la existencia de un CP. La interpretación del nivel
del PSA del paciente se ha de realizar teniendo en cuenta su edad y estos valores
de referencia:
o <50 años: 0-2.4 ng/ml.
o 50-59 años: 0-3.4 ng/ml.
o 60-69 años: 0-5.4 ng/ml.
o ≥70 años: 0-6.4 ng/ml.
PSA libre: la FDA recomienda la utilización del porcentaje del PSA libre con
respecto al PSA total como método de detección precoz en pacientes con
niveles de PSA entre 4 y 20 ng/ml. Los pacientes con cáncer tienen tendencia a
tener un PSA libre bajo en comparación con los que tienen enfermedad
benigna prostática a excepción de la prostatitis.
La Asociación Europea de Urología propone que en la práctica clínica son de utilidad
los siguientes parámetros para valorar la necesidad de realizar una biopsia de próstata
en hombres con niveles elevados de PSA: PSA libre/PSA total < 20% y velocidad del PSA
> 0.75 ng/ml/año.
3. Biopsia prostática: el método diagnóstico confirmatorio de elección para el CP es la
biopsia sistematizada por vía transrectal y bajo control ecográfico. Se recomienda
tomar un mínimo de 10 cilindros dirigidos lateralmente. Debe indicarse teniendo en
cuenta los valores de PSA, hallazgos en el EDR, edad y comorbilidades. Una elevación
puntual del PSA debe confirmarse con otra determinación antes de indicar su
realización.
El NCCN recomienda repetir la biopsia:
o En pacientes con PSA >10 ng/dl si el anatomopatólogo identifica atipias
o neoplasia intraepitelial prostática de alto grado (PIN alto grado).
o En aquellos pacientes con PSA entre 4-10 ng/ml y PSA libre menor de 10%.
o Persistencia de valores elevados de PSA, con biopsia previa negativa.

30. 30
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