Este documento presenta los criterios de derivación a atención especializada para pacientes con hiperplasia benigna de próstata en atención primaria. Incluye criterios como síntomas severos, elevación de PSA, presencia de litiasis, insuficiencia renal u obstrucción de vías urinarias. El documento también describe opciones de tratamiento como vigilancia expectante, fármacos como bloqueadores alfa o inhibidores de 5-alfareductasa, y cirugía para casos en los que el tratamiento médico no es efectivo.

1. CRITERIOS DE DERIVACIÓN EN HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA PARA ATENCIÓN PRIMARIA RAFAEL SÁIZ GARCÍA. C.S Calvià

2. Antecedentes La HBP es una enfermedad que se caracteriza por un crecimiento histológico de la glándula prostática, que produce una obstrucción al flujo de salida urinario y se manifiesta por los denominados STUI. La nicturia y el chorro miccional débil son los síntomas que más alteran la calidad de vida.

3. Antecedentes(II) El aumento palpable de la próstata no siempre muestra una síntomatología clínica. Solo el 50% manifestaciones clínicas. Tamaños prostáticos superiores a 20-30 gramos se consideran indicativos de aumento de tamaño prostático.

4. Antecedentes(III) Enfermedad urológica más frecuente en el varón. Primera causa de consulta ambulatoria al especialista. Tumor benigno más frecuente en el varón mayor de 50 años. Segunda causa de intervención quirúrgica.

5. Prevalencia OMS: 11,8 % # 0,75% en varones de 40 a 50 años. # 30% en aquellos mayores de 70 años. Prevalencia histológica: # 8% en la década de los 40 años. # 50% en la década de los 50 años. # 88% en la década de los 90 años.

6. Factores de riesgo La edad. Estado hormonal del paciente. Testosterona -> dihidrotestosterona a través de la enzima 5- αreductasa. La DHT metabolito activador del crecimiento prostático. Los inhibidores de la 5-αreductasa disminuyen los niveles de DHT de la próstata y el volumen.

7. Diagnostico diferencial Anamnesis que incluya el índice de síntomas prostáticos(IPSS) Exploración física con tacto rectal. Analítica de orina y bioquímica sanguínea

8. Anamnesis Valorar alteraciones potencialmente graves: hematuria (macro y micro), dolor , fiebre , retención de orina , anuria o alteración de la función renal. Antecedentes familiares de enfermedad prostática.

9. Anamnesis(II) Presencia de enfermedades que puedan causar STUI: diabetes , IC , enfermedades neurológicas( Parkinson , esclerosis múltiple ) antecedentes de ETS, enfermedad vesical, orquitis, enfermedad rectal .

10. Anamnesis(III) Tratamientos concomitantes: # Diuréticos :  la frecuencia miccional. # Antagonistas del calcio : ↓ la contractilidad vesical. # Antidepresivos tricíclicos :  el tono prostático. # Antihistamínicos de primera generación :  la contractilidad vesical.

11. Anamnesis(IV) Cuadro clínico de los STUI: se deberá valorar tiempo de evolución, los síntomas y la gravedad. T Síntomas irritativos * Síntomas obstructivos Polaquiuria Dificultad inicial Nicturia Chorro débil/lento Urgencia miccional Goteo posmiccional Incontinencia de urgencia Micción intermitente Dolor suprapúbico Vaciado incompleto

12. Anamnesis(V) Para valoración de la intensidad de los STUI la mayoría de las sociedades recomiendan el IPSS(nivel evidencia III, grado recomendación B).

13. IPSS VARIABLES: Cuatro Obstructivas y Tres Irritativas de 0 – 5 Puntuación : 0 – 35 CALIDAD de VIDA 0 – 6

14. IPSS(II) La suma de la puntuación de cada pregunta determina la gravedad del cuadro: # Leve : < 8 puntos # Moderada : 8-19 puntos # Grave : > 20 puntos Una mejoría de 3 unidades respecto a la puntuación basal, umbral mínimo de mejoría clínica.

15. IPSS(III) La puntuación de la pregunta 8 índica el deterioro de la calidad de vida, > de 4: afectación significativa. Ayuda valorar la necesidad de tratamiento y a monotorizar la evolución de la intensidad de los síntomas durante el seguimiento.

16. Exploración física Exploración general : edemas, fiebre, ITU, PPRB. Exploración abdominal : masas y globo vesical. Exploración del escroto : datos inflamatorios, varicocele, hidrocele, masas induradas. Tacto rectal : mucosa rectal, tono del esfínter anal, sensibilidad, tamaño, consistencia, límites, movilidad.

17. Analítica de orina y sangre Tira reactiva, la presencia de sangre debe confirmarse con un E y S. E y S: descartar ITU y hematuria. Glucemia con el fin de descartar diabetes. Creatinina plasmática. PSA: organoespecífico. No se recomienda su uso aislado para cribaje de CaP.

18. PSA PSA> 10 ng/ml Biopsia guiada por ecografía PSA 4 - 10 ng/ml PSA libre/total ↑ de PSA 0,75 ng/ml al año Biopsia Inhibidores de la 5- αreductasa X 2 la cifra de PSA

19. PSA(II) Se recomienda valorar los niveles PSA: # > 50 años que consulten por STUI. # > 45 años con AF primer grado de CaP. # > 40 años con 2 ó más AF de primer grado de CaP. # > 45 años de raza negra. # > 70 o esperanza de vida inferior a 10 años no se recomienda Dx precoz. # > 50 años y asintomáticos: controvertida.

20. Pruebas complementarias: ecografía abdominal Se valora: # Tamaño prostático. # Residuo postmiccional. >100 – 200 ml. # Vías urinarias.

21. Eco abdominal(II) Se solicitará: # Antecedentes de litiasis renal. # Microhematuria i macrohematuria. # Globo vesical. # Sospecha de obstrucción y/o valores de Cr plasmática elevados. # Sintomatología severa. # Pacientes con antecedentes de trauma espinal, neuropatía y otras alteraciones neurológicas asociadas.

22. Pruebas complementarias: ecografía transrectal Sospecha de malignidad (cifras alteradas de PSA o tacto rectal positivo) para la realización de biopsias ecodirigidas.

23. Tratamiento de la HBP Vigilancia expectante : revisiones periódicas cambios en el estilo de vida (evitar el sedentarismo, restricción de líquidos por la noche, restricción del consumo de café, alcohol y fármacos que actuan sobre la fibra muscular lisa, modificar habitos miccionales.

24. Tratamiento farmacológico Agentes fitoterapéuticos (extractos de plantas) No recomendados como tratamientos de primera elección de la HBP(EAU 2004). Serenoa repens la más fiable, 160 mg/ 12h, permixón ®

25. Bloqueadores alfaadrenérgicos Actúan sobre el aspecto sintomático de la HBP, no efecto sobre el volumen prostático ni previenen su crecimiento. Pueden mejorar la sintomatología en 4-6 ptos del IPSS. Los receptores tipo α-tipo 1 se encuentran: el cuello vesical, el trígono, la uretra prostática y la próstata.

26. Bloqueadores alfaadrenérgicos(II) Subtipos de receptores α-1: A, B, D y L. Próstata predomina subtipo α-1A. No se debería recomendar el tto. único con bloqueadores α de la HTA. Bloqueadores α-1 y α-2 Fentolamina, fenoxibenzamina Bloqueadores selectivos α-1 Doxazosina, prazosina, terazosina Bloqueadores selectivos α-1A Alfuzosina y tamsulosina

27. Inhibidores de la 5- α-reductasa El contenido de DHT en la próstata se encuentra aumentado entre 3-4 veces en los pacientes con HBP. Disminuyen el tamaño prostático en un 20 a 30%, reducen a la mitad los niveles de PSA. No se alteran los niveles de PSA libre. Beneficio terapéutico a partir de los 3-6 meses

28. Inhibidores de la 5- α-reductasa(II) Finasterida: inhibidor de la isoenzima tipo 2, reduce en un 70% los valores de DHT, mejora los síntomas y reduce el riego de RAO y de cirugía. Dutasterida: inhibidor de las isoenzimas 1 y 2, reduce el nivel de DHT en un 90%, mejora los síntomas, disminuye riesgo de RAO en un 57% y el riego de cirugía en un 48%.

29. Inhibidores de la 5- α-reductasa(III) Efectos secundarios más frecuentes son principalmente en la esfera sexual debidos al bloqueo hormonal que realizan: Disfunción erectil 5-7% Disminución de la líbido 3% Reducción del volumen eyaculatorio o trastonos en la eyaculación 1,5-2% ginecomastia 1,3-3%

30. Tratamiento combinado En aquellos pacientes que se presentan con STUI moderados o severo, crecimiento prostático demostrable y cifras de PSA > 1,5 ng/ml, por ser todos ellos factores pronósticos de enfermedad progresiva. Evidencias estudio CombAT: tratamiento combinado de dutasterida y tamsulosina en pacientes con IPSS moderado, volumen prostático grande al TR y PSA> de 1,5 ng/ml.

31. Tratamiento quirúrgico ITUP : de elección en próstatas de volumen inferior a 30 cc y sin lóbulo medio. RTUP : indicada en próstatas de 30 a 80 cc. Método más utilizado el 90% de los pacientes se encuentra en este rango de volumen prostático. Protastectomía o adenectomía abierta : de elección en próstatas con un volumen > 60-80 cc.

32. Tratamiento quirúrgico(II) Tras la cirugía: mejora del flujo máximo en más de 10ml/s y de la síntomatología en 15 a 20 puntos del IPSS. Riesgos: # Eyaculación retrógrada # Contractura del cuello vesical o estenosis uretral # Incontinencia urinaria

33. Técnicas quirúrgicas alternativas Electrovaporización transuretral : pacientes de alto riesgo y próstata de pequeño tamaño. Resección próstática con energía láser : pacientes de alto riesgo que requieren un tratamiento poco invasivo en próstatas de pequeño a moderado volumen. Enucleación con láser de holmio : próstatas de moderado o gran tamaño.

34. Recomendaciones terapéuticas El tratamiento farmacológico está indicado: en pacientes con IPSS de 8 – 20, que no presentan una indicación absoluta de cirugía y que no cumplen criterios de derivación al urólogo.

35. Anamnesis(IV) Cuadro clínico de los STUI

36. Recomendaciones terapéuticas(II) El tratamiento quirúrgico estaría indicado en paciente en los que el tratamiento farmacológico fracasa y presenta una indicación clara para la cirugía: Insuficiencia renal, litiasis vesical, retención de orina refractaria, ITU recurrente, hematuria recurrente refractaria al tto. Con inhibidores de la 5- α-reductasa.

37. Criterios de derivación Tras el DD presenten alguna de estas anomalías: # TR patológico. # IPSS severo > de 20, o mala calidad de vida. # PSA > 10 ng/ml # PSA > 4 ng/ml y PSA libre < 20% # Edad < 50 y STUI con sospecha de HBP. # Cr elevada > 1,5 mg/dl.

38. Criterios de derivación(II) Los pacientes sin HBP. Los pacientes que presenten algunas de las siguientes complicaciones: # Urolitiasis # Divertículos # Uropatía obstructiva # Residuo miccional > 150 cc

39. Criterios de derivación(III) Pacientes con RAO Pacientes con retención crónica de orina valorado por el residuo posmiccional, dado que habitualmente tto. Q. No respuesta al tto. Farmacológico de la HBP: # Al tercer mes con bloqueadores α. # Al sexto mes de tto. Continuado con inhibidores de la 5- α-reductasa.