Este documento presenta el caso de un varón de 65 años que acude a consulta de atención primaria solicitando una analítica de control. Su PSA se encuentra elevado a 6.60 ng/ml. Tras derivarlo a urología, se le realiza una biopsia que muestra un adenocarcinoma prostático mínimo.

1. María Isabel Infante RuizMaría Isabel Infante Ruiz
CS Villa del RíoCS Villa del Río
R3 MFyCR3 MFyC

2. 
Varón de 65 años que acude a consulta de
atención primaria demandando analítica de
control, “hace un año que no me hago analítica y me gustaría saber
cómo estoy del colesterol, el azúcar y esas cosillas doctor, ¡ que yo estoy
bien ! pero bueno que... ¡una vez al año no hace daño!”

AP:
− HTA. No DM. Hiperlipemia.
− No cardiópata ni broncópata conocido.
− Sindrome de Gilbert.
− Iqx: colecistectomizado. Prótesis cadera derecha.
− Hábitos tóxicos: fumador ½ cig/día. No bebedor.

3. ANALÍTICA

Hemograma: normal

Bioquímica:
− Glucosa 78. Urea 25. Cr 0,72. FG 116. Ac úrico 5,8
Colesterol total 220. TG 58. Bi total 1,81 (Bd 0,5 Bi
1,3). GGT 43 FA 140 ALT 16. TSH 1,0

Sistemático de orina: negativo

4. ¿Pediríais algún
marcador
analítico más?
Pista?

5. ANTÍGENO PROSTÁTICO
ESPECÍFICO (PSA)

Glupoproteína segregada por las células prostáticas.

El PSA fue descubierto primero en el semen en 1971. En 1979, el PSA fue
aislado del tejido prostático y en 1980, se descubrió que se encontraba
elevado en el suero de los pacientes con cáncer de próstata (CaP)

¿PSA como screening CaP?

8. EPIDEMIOLOGÍA

En los países de la UE, el cáncer de próstata es la forma más frecuente de cáncer en los hombres. En el año 2006, el
cáncer de próstata fue el primer tumor maligno en incidencia, con una tasa ajustada de 102,3 casos por 100.000
habitantes

En muchos países occidentales, entre los que se encuentran Francia, Suecia y Alemania, el cáncer de próstata se ha
convertido desde hace unos años en el tumor más frecuente en hombres. La incidencia se ha visto incrementada en
las últimas décadas, debido principalmente a extensión del uso de procedimientos de detección precoz (PSA)

En España, durante los últimos años,la incidencia del cáncer de próstata ha ido aumentando hasta colocarse en el
tercer lugar de causa de muerte en hombres, por detrás de los tumores de pulmón y de los colorrectales.
− Es una neoplasia muy rara en hombres menores de 50 años, edad a partir de la cual la incidencia aumenta más
rápidamente que en cualquier otro cáncer.
− Mayor impacto en el subgrupo de población con menor expectativa de vida: el 90% de los casos aparecen en
mayores de 65 años y producen la muerte a una edad superior a los 75.
.

9. 
Durante muchos años, ha existido la controversia sobre la necesidad de
solicitar el PSA como cribado de CaP ya que los estudios realizados no
aportaban resultados estadísticamente significativos.

Estudio europeo ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) se consigue una reducción de
la mortalidad cáncer-específica, la mortalidad global es similar en el seguimiento de 11 años, pero es necesario someter
al cribado a más de 1.005 varones para conseguir evitar una muerte por cáncer de próstata.

Estudio norteamericano PLCO (Prostate Lung, Colorrectal and Ovarian Screening) no se logra dicha reducción de
mortalidad, si bien este estudio presenta importantes defectos metodológicos, básicamente de contaminación.

Los recientes estudios publicados han puesto de manifiesto que el cribado del
CaP detecta más casos y lo hace en estadios y edades más precoces, pero
esto no tiene impacto sobre la mortalidad.
− El cribado basado en el PSA conlleva una pequeña o nula reducción de la
mortalidad específica por CaP, y se asocia a daños relacionados con las
exploraciones diagnósticas (biopsia: hemorragias, sepsis, falsos positivos)
y terapéuticas (radioterapia, prostatectomía: disfunción eréctil,
incontinencia urinaria,) algunas de los cuales pueden ser innecesarias.

10. Entonces... ¿cribado si o no?
Actualmente no existe evidencia de categoría I (basada en estudios
controlados randomizados) que apoye el screening del cáncer de
próstata en la población general.
Objetivo del cribado:ofrecer tto en fase temprana, de forma que se
reduzca la mortalidad y se mejore la calidad de vida. NO
DEMOSTRADO.
Ser conscientes de que no es un cribado perfecto ya que no tiene una validez
adecuada. Además el resultado del tacto rectal depende de la experiencia
del explorador.

11. PSA

Situaciones de demanda en atención primaria:
− 1º (+frec): varón asintomático en el contexto de
“cribado de cáncer de próstata” (esté bien o no
indicado)

Varón >50 años sintomático.

Varón >70 años con sospecha de CaP diseminado (individualizar)

A partir de 40 años si antecedentes familiares de primer grado de cáncer de
próstata.
− 2º: varón con síntomas prostáticos o HBP.
− 3º: Seguimiento de cáncer de próstata ya
diagnosticado y tratado.

12. PREDISPOSICIÓN FAMILIAR EN
EL CaP

Alrededor del 25% de los casos de CaP presentan agregación
familiar, con 2 o más parientes diagnosticados de la enfermedad.
− Antecedente de primer grado que padece CaP: riesgo x2
− Antecedente primer grado + < 60 años: riesgo x3
− Antecedente de dos familiares: riesgo x4.

Dado que aún no se ha identificado ningún gen claramente
relacionado, la predisposición familiar se establece en relación al
árbol genealógico.

13. PSA. Paciente asintomático

Información que debemos aportar al paciente:
Y el último dato informativo y no por ello el menos importante para muchos de estos
pacientes...

15. PSA. Paciente asintomático

Anamnesis y comprobar que verdaderamente se trata de
un paciente asintomático. (IPSS)

Ver histórico de PSA en analíticas previas (Velocidad PSA)

EF: tacto rectal
− La mayor parte de los CaP están en zona periférica de la próstata
− Tacto rectal +: indicación absoluta de biopia transrectal
− Tacto rectal dudoso: derivar a Urología.

PC: PSA y PSA libre

16. 0-7 puntos: Síntomas leves
8-9 puntos: Síntomas moderados
20-35 puntos: Síntomas severos.

17. PSA. Paciente asintomático

Anamnesis y comprobar que verdaderamente se trata de un paciente
asintomático. (IPSS)

Ver histórico de PSA en analíticas previas (Velocidad PSA)

EF: tacto rectal
− La mayoría de CaP no suelen mostrar síntomas en las fases tempranas,
quizá por estar en la periferia de la glándula, lejos de la uretra.
− Cuando existen síntomas suele ser porque ha progresado mucho o está
extendido.
− Tacto rectal +: indicación absoluta de biopia transrectal
− Tacto rectal dudoso: derivar a Urología.

PC: PSA y PSA libre

19. ¿Qué actitud tomaríais según los
resultados siguientes?

20. PSA <4ng/ml. Tacto rectal -
 Bajo riesgo de neoplasia.
 Controles de PSA: no hay consenso. Algunos
estudios aconsejan una periodicidad de 4 años
ya que los resultados son similares a los del
cribado anual. Otros anuales, bianuales...
 En 2º controles: menos agresivos (42,6% nunca
se hubiera detectado)

21. PSA <4ng/ml. Tacto rectal +/dudoso
 Próstata de bordes mal definidos, superficie
nodular, consistencia dura, no móvil, no
dolorosa.
 Derivar a Urología

22. PSA 4-10ng/ml. Tacto rectal -
 Repetir PSA 6-8 sem.
 PSA es específico de próstata pero no de CaP

23. PSA 4-10ng/ml (confirmada la 2º
determinación)
 PSA libre y Velocidad PSA: aumenta E
 ¿Bx?
 PSA libre 20-25% + decisión compartida con el
paciente.
 Velocidad del PSA anual. Si PSA aumenta 0,75ng/ml (o
20%) es sospechoso

24.  Sospechoso de neoplasia
 Tacto rectal -/+/dudoso
 Derivar a Urogía.
PSA>10ng/ml.

26. Tacto rectal
dudoso
NUESTRO PACIENTE...
¿ Qué actitud
tomamos ?
IPSS Puntos
Nicturia 1/5
Urgencia miccional 1/5
Sensación de
evacuación incompleta
1/5
Total puntos: 3 (leve)
Afectación calidad vida 2
PSA 6.60 (PSA libre: 35%)
No Controles analíticos previos
con PSA.

27. INFORME UROLOGÍA
 Paciente de 65 años remitido por su MAP para estudio por
PSA elevado.
 IPSS de 3 puntos con impacto leve en calidad de vida.
 Exploración:
 Tacto rectal: próstata adenomatosa, aplanada sin nódulos
de superficie lisa.
 Se decide biopsia transuretral guiada por ecografía.

28. BIOPSIA:
Dx anatomopatológico
Adenocarcinoma prostático mínimo, de 0,8mm (en su cilindro),
sugestivo de grado 7 de Gleason; sin observarse infiltración
perineural ni invasión linfovascular

31. BIBLIOGRAFÍA
 Rivas del Fresno M, Pérez-Carral JR, Fernández I, González I, Gil R, Rodríguez L, Cruceyra G, Muruamendiaraz V. Influencia de
la edad en la eficacia del cribado mediante PSA del cáncer de próstata. XXVI Reunión Nacional del Grupo Urología Oncológica.
Madrid. Abril 2009.
 Herranz Amo F, Arias Funez F, Arrizabalaga Moreno M, Calahorra Fernández FJ, Carballido Rodríguez J, Diz Rodríguez R, et al.
El cáncer de próstata en la Comunidad de Madrid en el año 2000: I - Incidencia. Actas Urol Esp 2003; 27(5):323-334.
 Álvaro Paez Borra. Servicio de Urología. Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid, España. Universidad Rey Juan Carlos,
Madrid, España.Actas Urol Esp v.33 n.6 Madrid jun. 2009
 Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud. Actualización aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
Salud, el 22 de octubre de 2009
 A. Heidenreich (presidente), M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet, H-P. Schmid, T.H. Van der Kwast, T.
Wiegel, F. Zattoni. Guía clínica sobre el cáncer de próstata. European Association of Urology 2010
 Milozzi J. ¿Debemos esperar para solicitar un PSA después de un tacto rectal? AMF. 2010;6:105-6.
 Casajuana J, Aragonés R, Ariza F. Significado clínico de un PSA elevado. FMC. 2004;11:604-13.
 Fábregas M, Guix L. Antígeno prostático específico elevado. AMF. 2009;5:106-10.
 Francisco José Anglada. Unidad Clínica de Urología. Amelia Béjar. Servicio de Oncología Radioterápica. Ignacio Porras/Mª José
Méndez. Servicio de Oncología Médica. Antonio López Beltrán. Servicio de Anatomía Patológica. José Escribano. Servicio de
Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Reina Sofía. Cáncer de Próstata, diagnóstico y tratamiento. Hospital Universitario Reina
Sofía. Córdoba 2010
 Heindenreich A, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, Mason M, Matveev V, et al. Guía de la EAU sobre el cáncer de prostata. Parte I:
Cribado, diagnóstico y tratamiento del cáncer clínicamente localizado. Act Urol Esp. 2011;35:501-14. Edición española.

32. CONCLUSIONES

El médico de familia se encuentra ante muchas situaciones en las que la próstata puede tener algún papel y
a menudo el antígeno prostático específico (PSA) aparece como protagonista; por ello, debe saber
interpretarlo y conocer hasta qué punto nos puede ayudar a tomar decisiones.

■ No está claro el beneficio del cribado sistemático del cáncer de próstata en menores de 75 años y no
debería recomendarse el cribado en varones mayores de 75 años.

■ Cuando se inicie un proceso de cribado será esencial informar al paciente de sus ventajas e
inconvenientes, y que éste decida según sus valores personales. Las pruebas recomendadas son el tacto
rectal, el PSA y el porcentaje de PSA libre.

■ Si el PSA es menor de 4 ng/ml y tacto rectal normal, hay bajo riesgo de neoplasia, y se recomienda una
periodicidad de cribado de 4 años.

■ Ante un tacto rectal sospechoso de cáncer de próstata o cuando el PSA es superior a 10 ng/dl debemos
realizar una biopsia de próstata guiada por ecografía transrectal.

■ Cuando el PSA esté en la zona gris (entre 4 y 10 ng/dl) usaremos la información que nos aporte el
porcentaje de PSA libre sobre el PSA total y la velocidad del PSA.

■ En pacientes con hiperplasia benigna de próstata, las recomendaciones para el cribado de cáncer de
próstata son las mismas que en personas asintomáticas, pero hay menos consenso.

■ En el seguimiento de un cáncer de próstata después del tratamiento será de vital importancia la
determinación eriódica del PSA para la detección precoz de recidivas.