Derivacion a urologia desde ap

1. DERIVACION A
UROLOGIA DESDE
ATENCION
PRIMARIA.
AUTORES: JOSE ENRIQUE SANCHEZ-CABALLERO CARAVANTES
NAIARA GARGALLO GASCA

2. FECHA: 02 JUNIO DE 2016
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3. INDICE
- Introducción (pág.3)
- Hiperplasia benigna de próstata (pág.3)
- Cáncer de próstata (pág. 7)
- Microhematuria (pág. 9)
- Cólico renal (pág. 11)
- Infección urinaria sintomática (ITU) (pág. 13)
- Incontinencia urinaria en la mujer (pág. 15)
- Disfunción eréctil (pág. 17)
- Masa escrotal (pág. 22)
- Bibliografía (pág. 24)
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4. 1. Introducción:
Nuestros servicios de salud están comúnmente divididos en dos niveles: la atención
primaria y la atención especializada, la primera es la puerta de entrada en el sistema y
los pacientes están todos ahí. Únicamente cuando la situación rebasa las posibilidades
de la primaria el paciente es derivado por esta a la especializada, que trata pues una
“selección de pacientes” más complicados. Evidentemente los costes son mucho más
caros aquí.
Por todo lo dicho se hace perentorio que exista una perfecta coordinación entre
ambos niveles que garantice a cada usuario el ser tratado donde debe, 2 razones lo
avalarían: una mejor atención al paciente y una optimización de recursos. Se debe
tratar a los pacientes en el nivel adecuado y no saturar servicios muy especializados
con patología susceptible de ser tratada en un primer nivel, ello redundará en una
mayor satisfacción del paciente y una mayor accesibilidad de los 2º y 3º niveles que
tratarán solo a aquellos pacientes propiamente suyos.
En la urología, como en otras especialidades, hay patología tratable en ambos niveles.
La propuesta es realizar unos procedimientos de diagnóstico de las principales
patologías que nos indiquen claramente dónde debe ser estudiado y tratado según su
situación. Así mismo, decidir cuándo y cómo se derive, y las pruebas y exploraciones a
realizar en cada nivel para evitar duplicidades y pérdidas de tiempo y de recursos.
El objetivo es establecer una guía de consenso clínico entre la Atención Primaria y la
Urología Aragonesa en los procesos urológicos más prevalentes.
2. Hiperplasia benigna de próstata:
- Concepto:
Clásicamente, la sintomatología de dificultad de vaciado de la vejiga se ha denominado
“Síntomas de Tracto Urinario Inferior” o STUI y se establecía una relación causal con la
obstrucción prostática benigna a la salida de la orina, pero se ha reformulado esta
definición ya que tanto en su fisiopatología como en la clínica participan también
factores relacionados con la vejiga o la filtración renal, por lo que ahora se amplía la
denominación a “síntomas de vías urinarias inferiores (SVUI) no neurogénicos en el
varón”.
La hiperplasia benigna de próstata (HBP) carece aún hoy de una definición clara y,
aunque sabemos que no hay una correlación exacta entre el volumen de la glándula
prostática y la sintomatología que produce y que hay otros factores funcionales
vesicales asociados al síndrome, se sigue aceptando como definición clásica para los
síntomas de tracto urinario inferior.
Aunque esta entidad afecta hasta al 40% de los varones a partir de los 50 años
(llegando al 90% a los 90 años) casi la mitad de los pacientes no consultan a su médico
a pesar de presentar síntomas.
La clínica resultante de la obstrucción urinaria crónica comprende tanto síntomas
obstructivos (dificultad para el inicio de la micción, chorro miccional débil, micción
intermitente, goteo terminal, sensación de vaciado incompleto) como irritativos
(urgencia miccional, polaquiuria, nicturia, incontinencia) cuya gradación y repercusión
sobre la calidad de vida nos ayudará al diagnóstico y cuantificación del problema. Para
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5. ello, contamos con una escala específica, la International Prostate Symptom Score
(IPSS), que nos guiará para proporcionar a nuestro paciente el tratamiento más
adecuado.
- Pauta de actuación (Algoritmo):
Cuando un paciente consulta por STUI, deberemos iniciar el estudio con una
anamnesis dirigida, apoyándonos en el IPSS para su cuantificación, y una exploración
clínica que debe incluir tacto rectal; el tacto rectal que nos dará una idea no solo del
volumen prostático, sino lo que es más importante, que descartará signos sospechosos
de cáncer de próstata.
Además, solicitaremos una bioquímica sérica para valorar la función renal, el PSA, un
sedimento de orina que nos descarte infecciones y hematuria, y cuando sea posible
una ecografía renal y prostática, para diagnosticar posibles ectasias de vías superiores,
altos residuos postmiccionales y el volumen prostático.
Según la intensidad o gravedad de los síntomas, orientaremos el tratamiento:
- Si la sintomatología es leve y con poca repercusión sobre la calidad de vida:
mantendremos una actitud expectante, con reevaluación clínica si hay
empeoramiento.
- Con afectación de la calidad de vida, sintomatología moderada/severa y
próstatas pequeñas, deberemos iniciar tratamiento farmacológico con
alfabloqueantes en monoterapia.
- Aunque la fitoterapia no puede recomendarse como tratamiento de primera
elección su uso como alternativa es aceptable, sobre todo los compuestos de
Serenoa Repens, que proporcionan mejoría clínica con baja incidencia de
efectos adversos.
- Se recomienda tratar de inicio con la asociación de alfabloqueante + inhibidor
de la 5 alfa reductasa a los pacientes con mayor riesgo de progresión (Estudio
CombaT): Sintomatología de moderada-severa, mayores volúmenes
prostáticos, PSA más elevado, edad avanzada, etc.
Recomendamos reevaluación tras 6 meses de tratamiento, pudiendo pasar de la
monoterapia a la asociación de fármacos en caso de no mejoría, o con derivación al
urólogo para valorar resolución quirúrgica. Los pacientes á los que se les estén
administrando fármacos deberán pasar una revisión 4-6 semanas después del inicio del
fármaco para determinar la respuesta al tratamiento. Si los pacientes obtienen un
alivio sintomático en ausencia de eventos adversos preocupantes, puede continuarse
la terapia farmacológica.
El seguimiento del PSA en los pacientes en los que está indicado (ver algoritmo de
cáncer de próstata) debe ser anual, debiendo remitirse para valoración urológica las
elevaciones mayores a 0,3 ng/ml sobre el valor más bajo observado y comprobado
después de 6 meses (Nadir),en pacientes tratados con Dutasteride/Finasteride ®.
- Indicación de interconsulta:
Deberán ser derivados a Urología todos aquellos pacientes que presenten:
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6. - Obstrucción franca, con clínica intensa y disconfort, o aquellos que ya han
sufrido retención aguda de orina o son portadores de sonda vesical.
- Tacto rectal sospechoso.
- PSA por encima de 4 ng/ml, o elevaciones mayores de 0,3 ng/ml sobre el nadir
de PSA durante el tratamiento con un inhibidor de la 5 alfa reductasa.
- Volumen residual postmiccional alto (mayor de 150 cc).
- Insuficiencia renal por ureterohidronefrosis bilateral (requiere sondaje
urinario).
- Infecciones urinarias de repetición sin otra causa que lo justifique.
- Hematuria.
- Litiasis vesical.
- Persistencia de la clínica a pesar del tratamiento farmacológico.
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7. 3. Cáncer de próstata:
- Concepto:
El cáncer de próstata es la segunda neoplasia más frecuente diagnosticada en varones
a nivel global y la sexta en mortalidad. Las tasas de incidencia presentan variaciones
geográficas. La estimación de la tasa de incidencia ajustada a la población española es
de 82.77, algo inferior a la de otros países europeos.
Los factores que determinan el riesgo de desarrollar un cáncer de próstata no se
conocen con precisión, aunque la edad avanzada, la etnia y los factores hereditarios
juegan un papel fundamental.
Si un familiar de primer grado padece un cáncer de próstata el riesgo de padecer la
enfermedad se multiplica por dos mientras que si hay dos o tres familiares de primer
grado afectos, este riesgo se incrementa entre 5 y 11 veces.
La Asociación Americana de Urología (AUA) no recomienda el screening con PSA a
varones menores de 40 años ni mayores de 70, ni al grupo de varones entre 40 y 55
con bajo riesgo de cáncer de próstata y aboga por una decisión compartida entre los
55 y 70 años con revisiones bianuales.
En su lugar, tanto la Asociación Americana como la Europea de Urología plantean
ofrecer un cribado oportunista mediante PSA a un paciente bien informado con una
expectativa de vida superior a 10 años que lo solicite teniendo en cuenta la
información disponible y las distintas ventajas e inconvenientes (diagnóstico precoz de
cáncer de próstata versus sobrediagnóstico y sobretratamiento con sus
secundarismos).
Los beneficios del cribado en hombres mayores de 75 años disminuyen rápidamente
con la edad y no están justificados en términos coste-efectivos. Un PSA menor o igual a
3 ng/ml a los 75 refleja muy poco riesgo de padecer un cáncer de próstata y se
deberían de obviar más controles. Muchos cánceres de próstata en mayores de 75
años no requieren tratamiento invasivo y la vigilancia activa puede ser una buena
opción terapéutica, al igual que una alternativa en el cáncer de próstata de bajo riesgo
(Gleason menor o igual a 6, no palpable en tacto rectal, PSA inferior o igual a 10 y
menos de 3 cilindros afectos en la biopsia).
Las principales herramientas de las que disponemos en la actualidad para el
diagnóstico del cáncer de próstata son la concentración sérica de PSA, el tacto rectal y
la biopsia transrectal ecodirigida de próstata.
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8. No hay un valor seguro de PSA total por debajo del cual se le pueda asegurar a un
hombre que no tiene un cáncer de próstata pero se suele establecer como punto de
corte 4 ng/ml en los ensayos clínicos tradicionales. Es imprescindible confirmar dicha
elevación de PSA superior a 4 ng/ml en dos determinaciones seriadas con un intervalo
mínimo de un mes y realizadas en el mismo laboratorio antes de indicar la biopsia
prostática.
Tenemos que conocer también que los pacientes tratados con inhibidores de la alfa-
reductasa por patología prostática benigna van a ver disminuido en un 50% el valor de
PSA tras seis meses de tratamiento. En estos casos hay que monitorizar el PSA y
establecer un PSA basal a los 6 meses de tratamiento y un seguimiento a posteriori
que nos permita fijar el PSA nadir (nivel de PSA más bajo registrado). Una elevación
mayor a 0.3 ng/ml sobre el PSA nadir puede ser sospechoso.
- Pauta de actuación (Algoritmo):
Se debería aconsejar a los pacientes sobre los riesgos y beneficios del cribado en
cáncer de próstata. La toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente
debería suceder antes de que se lleve a cabo la detección precoz.
El reto urológico sería huir del sobrediagnóstico de tumores insignificantes (sin
repercusión clínica), por lo que se establece como intervalo etario razonable para este
objetivo a los varones entre 50 y 75 años de edad.
- Indicación de interconsulta:
Deberán ser derivados a Urología todos aquellos pacientes que presenten:
- Entre 50 y 75 años sin factores de riesgo de cáncer de próstata y con
expectativa de vida superior a 10 años con PSA superior a 4 ng/ml en dos
determinaciones seriadas con un intervalo superior a un mes y/o tacto rectal
sospechoso.
- Antecedente familiar de cáncer de próstata y/o raza negra con PSA superior a 4
ng/ml verificado en dos determinaciones y/o TR sospechoso
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9. 4. Microhematuria:
- Concepto:
Se acepta ampliamente la definición de microhematuria como la presencia de más de
2-3 hematíes por campo de gran aumento en el sedimento de orina centrifugada de
adultos. Un alto porcentaje de hematurias microscópicas son idiopáticas y rara vez
llegamos a un diagnóstico y actitud terapéutica de relevancia para el paciente
exclusivamente por este signo clínico.
Con esta premisa y en aras de aumentar el valor predictivo positivo de esta prueba y la
rentabilidad del estudio urológico por este motivo, hemos tomado como punto de
referencia para esta propuesta de algoritmo, el hallazgo de más de 10-15 hematíes/
campo de forma persistente en tres sedimentos de orina con un intervalo mínimo de
una semana entre ellos.
- Pauta de actuación (Algoritmo):
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10. Tras una anamnesis completa y exploración física básica, donde no puede faltar
sedimento y cultivo de orina, ya que el primer diagnóstico a descartar será la infección
urinaria, estudiaremos la morfología de hematíes.
El hallazgo de hematíes dismórficos en la muestra sugiere una patología glomerular
subyacente, que todavía se refuerza más si se acompaña de proteinuria o cilindros
hialinos y nos orientará a la derivación a Nefrología de nuestro paciente.
El valor de referencia de hematíes dismórficos varía mucho en función de centros y
laboratorios, e incluso en algunos centros no se realiza, así que puede tener diferentes
parámetros en función del medio en el que nos encontremos. Hemos tomado como
punto de corte de dismorfismo de hematíes un valor superior al 40%, cifra que
recomienda la Sociedad Española de Nefrología.
La ecografía es la prueba de imagen básica e imprescindible de forma inicial en el
estudio tanto de la microhematuria como de la hematuria macroscópica. Si hay algún
hallazgo patológico en la prueba, el paciente será remitido de forma preferente para
valoración urológica.
En pacientes en los que existen factores de riesgo, tales como clínica irritativa
persistente con cultivos negativos, tabaquismo de larga evolución, exposición a
agentes tóxicos para el urotelio, la normalidad en la ecografía no exonera del
padecimiento de patología urológica. Por ello, en este grupo de pacientes, también
está justificada su remisión a urología para la petición de citologías de orina seriadas
que nos descarten fundamentalmente la existencia de un carcinoma in situ.
- Indicación de interconsulta:
Deberán ser derivados a Urología todos aquellos pacientes que presenten:
- Microhematuria constatada en tres sedimentos de orina seriados en que se
haya descartado previamente infección urinaria o alteración de morfología de
hematíes que sugieran patología nefrológica y presente alteración en la
ecografía.
- Paciente en el supuesto anterior, pero con ecografía sin hallazgos patológicos y
con factores de riesgo para patología de urotelio (ver algoritmo).
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11. 5. Cólico renal:
- Concepto:
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12. Conjunto de signos y síntomas caracterizados por un cuadro doloroso de
características cólicas, paroxístico, agitante y en ocasiones irradiado desde zona
lumbar afecta hacia área ínguino-genital, pudiendo estar acompañado de fiebre,
disuria y cortejo vegetativo. Dicho dolor no suele presentar variaciones ni es aliviado
con el cambio postural ni posición antiálgica.
- Pauta de actuación (Algoritmo):
Tras una correcta anamnesis y pruebas complementarias (analíticas y radiología) se
pueden definir dos tipos de cólicos:
CÓLICO COMPLICADO:
Ante presencia de anuria, monorreno, insuficiencia renal moderada, no control
analgésico habitual, fiebre, infección asociada o embarazo, etc., debe ser derivado al
servicio de Urgencias para valoración por Urología.
CÓLICO SIMPLE:
- Control y seguimiento desde AP, medidas analgésicas e hidratación.
- Si litiasis < 7 mm, opción expulsiva y control analítico con función renal,
sedimento de orina y Rx y ECO abdomen.
- Si mala evolución (cólicos de repetición, no cede el cuadro doloroso, o litiasis >
7 mm, derivar a consultas de Urología.
- Indicación de interconsulta:
Deberán ser derivados a Urología todos aquellos pacientes que presenten:
- Cólico renal acompañado de fiebre o infección.
- Cólico renal simple con presencia de litiasis > 7 mm.
- Cólico renal simple que presenta litiasis múltiple (> 2 litiasis).
- Cólico renal rebelde analgesia habitual.
- Cólico renal que presenta anormalidades en la ecografía.
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13. 13

14. 6. Infección urinaria sintomática:
- Concepto:
Presencia de gérmenes en el tracto urinario, en ausencia de contaminación externa.
Puede o no acompañarse de síntomas clínicos.
- Pauta de actuación (Algoritmo):
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: El diagnostico de infección urinaria no complicada puede
establecerse con una probabilidad elevada a partir de unos antecedentes de síntomas
urinarios irritativos (disuria, polaquiuria y tenesmo vesical) y de la ausencia de otros
factores.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO: Un análisis con tira reactiva, es una alternativa
razonable al análisis de orina para diagnosticar una infección urinaria aguda no
complicada. Se recomienda practicar urocultivos en los casos siguientes:
- Sospecha de infección parenquimatosa.
- Síntomas que no se resuelven o que reaparecen en las 2-4 semanas siguientes
a la finalización del tratamiento.
TRATAMIENTO: Se recomienda asociar al aumento del consumo de líquidos un
tratamiento antibiótico, porque el éxito clínico es significativamente más probable en
los tratados con antibióticos que con placebo.
SEGUIMIENTO: Salvo en pacientes con infección urinaria no complicada y con
resolución completa, está indicada la realización de urocultivos posteriores al
tratamiento.
- Si permanece asintomáticos y es normal el urocultivo, se indicará alta.
- Si permanece asintomático pero el cultivo es positivo se diagnosticará de
bacteriuria asintomática. (No hay consenso pleno de las sociedades científicas
al respecto de tratar o no, no obstante podría estar recomendado tratar
menores de 5 años, inmunodeprimidos, gestantes, infecciones por Proteus o si
es preciso intervención urológica)
PREVENCIÓN:
- Profilaxis antimicrobiana: Con duración en función del resultado entre 6 meses
y dos años.
- Profilaxis postcoital: Cuando se demuestren ITU relacionadas con el coito. Se
complementa con micción postcoital y supresión de anticonceptivos con
espermicidas.
- Profilaxis nocturna a largo plazo: Medio comprimido de la dosis habitual cada
noche de seis a doce meses. También se puede administrar cada dos días o en
el caso de la fosfocina cada 10 días.
MEDIDAS COMPLEMENTARIAS: No refrendados por la literatura científica
- Eliminación de espermicidas de métodos de barrera, micción postcoital,
acidificación de la orina, incremento de diuresis por incremento de ingesta,
higiene correcta, corrección de estreñimiento, arándano rojo, estriol y ácido
hialuronico intravaginal en postmenopáusica, probióticos oral o tópica de
lactobacilus y autovacunas.
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15. - Indicación de interconsulta:
Deberán ser derivados a Urología todos aquellos pacientes que presenten:
- En infecciones complicadas (fiebre, deterioro del estado general, etc.) remitir a
Urgencias para completar estudio y valorar tratamiento intravenoso.
- En infecciones sin remisión de la clínica pese al tratamiento es recomendable
derivar a Consulta de Urología.
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16. 7. Incontinencia urinaria en la mujer:
- Concepto:
Definimos la incontinencia urinaria (IU) como la pérdida involuntaria de orina a través
de la uretra, objetivamente demostrable y en grado suficiente como para constituir un
problema social o higiénico.
La incontinencia se puede presentar en cualquier edad y ambos sexos, pero aquí nos
centraremos en la IU en las mujeres adultas.
En nuestro país, la IU afecta al 16% de las mujeres adultas, incrementándose con la
edad, y produciendo en muchos casos afectación de la calidad de vida, con repercusión
psicológica, funcional y social.
Las causas y factores de riesgo de la IU son múltiples y variados, desde la debilidad del
suelo pélvico asociada a partos y a la edad, hasta el uso de determinados fármacos.
El abordaje de la IU va a requerir de una valoración integral de la paciente para
detectar aquellas causas modificables y sobre las que podemos influir (fármacos,
consumo de excitantes, modificación de la ingesta de líquidos, regulación del peso…),
un correcto diagnóstico del tipo de IU, y un tratamiento adecuado para cada paciente.
Principalmente existen tres tipos de incontinencia:
- De esfuerzo (IUE): aquélla en la que la pérdida de la orina se desencadena por
un aumento de la presión abdominal (tos, risa, levantar pesos…) y suele estar
en relación con la debilidad del suelo pélvico.
- De urgencia (IUU): asociada a la sensación de micción imperiosa y urgencia, con
aumento de la frecuencia miccional. En este caso la debilidad muscular del
suelo pélvico se acompaña de disfunción vesical y esfinteriana.
- Mixta (IUM): que presenta características de los dos tipos anteriores.
- Pauta de actuación (Algoritmo):
Ante una IU, lo primero que debemos realizar es una anamnesis correcta que nos dé
una visión global de cuándo, cómo y por qué puede estar produciéndose la pérdida de
orina.
Debe realizarse una exploración genital para detectar posibles prolapsos, masas
pélvicas u otras patologías que pudieran influir en la IU. Teniendo a la paciente en
posición ginecológica, le pediremos que tosa para verificar la pérdida de orina con el
Valsalva. Como pruebas de laboratorio, solicitaremos un sedimento de orina y un
urocultivo.
Una vez descartadas las causas orgánicas, infecciosas, y aquellas que nos sugieran una
IU complicada, deberemos explicar a la paciente que el tratamiento se basa
fundamentalmente en el cambio de algunos hábitos, la modificación de algunas
características (como el peso), y la necesidad de realización de ejercicios de suelo
pélvico para el fortalecimiento de los músculos de la zona, que sigue siendo el pilar
fundamental del tratamiento de la IU.
En el caso de IUU o mixta, añadiremos fármacos anticolinérgicos.
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17. - Indicación de interconsulta:
La derivación a Consulta de Urología estará indicada en todos aquellos casos en los que
sospechemos una incontinencia urinaria complicada:
- Hematuria.
- Dolor.
- Infecciones urinarias de repetición.
- Radioterapia o cirugía previa sobre el área pélvica.
- Sospecha de fístula vésico-vaginal.
- Prolapso de órganos pélvicos.
- IU no complicada en el que el tratamiento médico no haya sido suficiente, o la
paciente muestre voluntad de reparación quirúrgica.
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18. 8. Disfunción eréctil:
- Concepto:
La disfunción eréctil es la incapacidad persistente de conseguir y mantener una
erección suficiente que permita una relación sexual satisfactoria. La prevalencia de
esta patología ha sido investigada en el estudio EDEM, realizado en España, y se ha
visto que el 12% de los hombres de 25 a 70 años presentan disfunción eréctil.
CAUSAS:
- Psicógena.
- Mixta.
- Orgánica: La enfermedad cardiovascular es la causa orgánica más frecuente de
aparición de disfunción eréctil (70%), seguida de etiología neurológica (10-
20%), hormonal (5-10%), por fármacos y por alteraciones del pene. Comparte
los mismos factores de riesgo que la enfermedad cardiovascular (vida
sedentaria, obesidad, tabaquismo, hipercolesterolemia y síndrome metabólico)
y puede preceder a la aparición de los síntomas cardiovasculares, por lo que se
considera un indicador precoz de la misma. Se ha visto que con la incorporación
de hábitos de vida saludables mejoran los síntomas.
- Pauta de actuación (Algoritmo):
¿CÓMO ORIENTAMOS EL DIAGNÓSTICO? Es importante realizar una entrevista clínica
completa que incluya datos clínicos, psicológicos y de historia sexual .De los
cuestionarios disponibles para la evaluación de la disfunción eréctil el más utilizado es
la versión abreviada del IIEF (Índice internacional de la función eréctil). El examen físico
incluye datos de los sistemas vascular (TA, pulsos periféricos, soplos inguinales),
neurológico (reflejos anal, cremastérico y bulbocavernoso) y endocrino (ginecomastia),
al mismo tiempo que se explora al aparato genital para descartar la presencia de
problemas en la próstata, el pene (como la enfermedad de Peyronie) o la alteración
del tamaño de los testículos. Las pruebas de laboratorio se orientan a la sospecha
clínica, es recomendable medir la glucemia, la HbA1c, el colesterol, la función renal y la
TSH. Existe la recomendación de realizar determinaciones de testosterona y prolactina.
¿CÓMO SE TRATA? La disfunción eréctil se considera un síntoma, no una enfermedad,
el tratamiento ha de estar dirigido a la causa siempre que sea posible y no sólo al
tratamiento. La primera línea de tratamiento está integrada por los inhibidores de la
Fosfodiesterasa tipo V (PDE5). La enzima PDE5 hidroliza la Guanosin Monfosfato (GMP)
en el tejido cavernoso del pene, convirtiéndola en GMP. La inhibición de la PDE5
aumenta el nivel de GMP, lo que induce relajación de la musculatura cavernosa y
vascular con la consiguiente vasodilatación y erección del pene. El Sildenafilo,
Vardenafilo y Tadalafilo son inhibidores potentes, reversibles y competitivos de la
PDE5. Contraindicaciones e interacciones:
- Isquemia coronaria activa.
- Insuficiencia cardiaca congestiva con tensión arterial baja.
- Precaución en varones con insuficiencia renal o hepática severa.
- Deben pasar más de 24 horas entra la toma de inhibidores de la PDE5 y el uso
de nitritos (48 horas si se trata de Tadalafilo).
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19. - No se debe usar en pacientes con retinitis pigmentaria.
- Asociación con antagonistas alfa-adrenérgicos (usados para la hipertrofia
benigna de la próstata): Sildenafilo en dosis de 50 y 100 mg debe tomarse al
menos 4 horas después del alfa bloqueante. Vardenafilo y Tadalafilo se pueden
asociar con precaución a tamsulosina, pero deben evitarse en asociación con
alfa bloqueantes de larga acción (Terazosina y Doxazosina).
Contraindicación absoluta:
- Los nitratos, tanto los utilizados con fines terapéuticos (nitrato de isosorbide y
nitroglicerina) como con fines recreativos o estimulantes (amil nitrito), usados
al mismo tiempo que los inhibidores de la PDE5 pueden producir una
hipotensión potencialmente mortal.
- Si un paciente desarrolla angina mientras utiliza un inhibidor de la PDE5 ha de
usar otro fármaco y nunca nitritos, si es necesaria la introducción de nitritos se
realizará transcurridas 24 horas (48 si se trata de Tadalafilo) y bajo observación
clínica cuidadosa.
- Indicación de interconsulta:
Deberán ser derivados a Urología todos aquellos pacientes que presenten:
- Patología urológica que lo requiera o duda diagnóstica.
- Patología endocrinológica.
- Pacientes con patología vascular o neurológica que no responden a inhibidores.
- Patología psiquiátrica que precise tratamiento en segundo nivel.
- Cardiopatía de moderado y alto riesgo para la actividad sexual.
- Fallo de tratamiento de primera línea.
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23. 9. Masa escrotal:
- Concepto:
Bulto de consistencia sólida o líquida alojada en cavidad escrotal, de posible aparición
aguda o crónica y causante de clínica variada.
- Pauta de actuación (Algoritmo):
Tras una correcta anamnesis y pruebas complementarias (analíticas y radiología) se
pueden definir dos tipos de masas escrotales:
MASA INTRA-TESTICULAR:
El primer diagnóstico de sospecha es tumoración testicular, realizándose diagnóstico
diferencial con orquiepididimitis, siendo fundamental una correcta anamnesis para
discernir ambas patologías (tiempo evolución/dolor). Ante sospecha diagnóstica de
tumoración testicular: derivar a Urgencias de Urología.
MASA EXTRA-TESTICULAR:
- Diagnóstico diferencial con: Hidrocele, varicocele, quiste de cordón, hernia
ínguino-escrotal, quiste epidídimo, quiste sebáceo. Requiere solicitud de
ecografía escrotal.
- Si es sugestiva de malignidad: derivar a Urgencias de Urología.
- Si es sugestiva de benignidad pero tiene mala evolución clínica: derivar a
consulta de Urología preferente.
- Indicación de interconsulta:
Deberán ser derivados a Urología todos aquellos pacientes que presenten:
- Masa escrotal intratesticular (descartada orquiepididimitis) con sospecha
tumoración testicular, derivar a Urgencias de Urología.
- Masa escrotal extratesticular con resultado de ecografía escrotal sugestiva de
malignida, derivar a Urgencias de Urología.
- Masa escrotal extratesticular que presenta mala respuesta clínica al
tratamiento etiológico, derivar a Consulta de Urología.
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25. BIBLIOGRAFIA
- Intraservet [sede web]*. Zaragoza: Salud; 2013. Coca Moreno J, Herranz Alfaro A,
Fantova Alonso A, Gil Sanz MJ, Guiote Partido I, López López JA, Medrano Llorente
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Elipe MA, Sanz Vélez JI, Urbistondo Blasco JA, Valdeperez Torrubia J, Yagüe León A.
Protocolos de actuación en patología urológica para atención primaria aragonesa.
Disponible en: Intraservet.
- M. Oelke (Presidente), A. Bachmann, A. Descazeaud, M. Emberton, S. Gravas, M.C.
Michel, J. N’Dow, J. Nordling, J.J. de la Rosette. Directrices sobre el tratamiento de
los STUI no neurogénicos en el varón. European Association of Urology 2011.
- E. Wespes, E. Amar, I. Eardley, F. Giuliano, D. Hatzichristou, K. Hatzimouratidis, F.
Montorsi, Y. Vardi. Guía clínica sobre la disfunción sexual masculina: disfunción
eréctil y eyaculación precoz. European Association of Urology 2010.
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