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Hemorragia
Subaracnoidea
Juan Sebastián Acosta
Juan David Gutierrez

1. Introducción
2. Epidemiología
3. Etiología
4. HSA por trauma
5. HSA aneurismatica
6. Factores de riesgo
7. Patogenesis
8. Manifestaciones clínicas
9. Escalas
10. Manejo
11. Complicaciones
12. Factores de riesgo para resangrado
13. Morbilidad y mortalidad
14. Conclusiones
Tabla de contenido
Hemorragia subaracnoidea
Tomada de: https://es.pngtree.com/freepng/cute-smart-brain-reading-a-book_6233957.html

Introducción
✔ La hemorragia subaracnoidea es el tipo de
ictus menos frecuente, pero es el que
mayor morbimortalidad produce.
✔ La carga sociosanitaria que representa es
pesada dado que incide en un porcentaje
relevante de los casos sobre personas
jóvenes previamente sanas y
completamente independientes.
Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática
diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009

Epidemiologia  Cerca del 18% de los pacientes
morirán antes de llegar al
hospital, con un 25% falleciendo
dentro de las 24 horas y un 45%
de pacientes que mueren dentro
de los 30 días
 Mortalidad del 25 % dentro de las
24 horas del 50% de mortalidad
general
https://www.uptodate.com/contents/aneurysmal-subarachnoid-hemorrhage-epidemiology-risk-factors-and-
pathogenesis?search=subarachnoid%20hemorrhage&source=search_result&selectedTitle=5~150&usage_type=default&display_rank=5

Etiología
Vivancos, J., Gilo, F., Frutos, R., Maestre, J., García-Pastor, A., Quintana, F. & Tejada, J. (2014). Clinical management guidelines for subarachnoid haemorrhage.
Diagnosis and treatment. Neurología (English Edition), 29(6), 353-370.

HSA POR TRAUMA • 12 a 53% de TCE tienen HSA
• 61% de 169 pacientes con TCE moderado
tienen HSA
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15070136?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.P
ubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus
1) Hemorragia de una contusión cortical a
través de la pia al espacio
subaracnoideo.
2) Hemorragia por laceración y
cizallamiento de vasos.
3) Hemorragia ventricular inicial que se
visualiza más tarde en cisternas o
sulcos.

MECANISMO DE LESION
Sangre
Hacia el espacio
subaracnoideo o subdural,
los ventrículos y / o el
cerebro
PIC e isquemia global
transitoria.
Ruptura de la BHE, Edema e
injuria cerebral
Constricción
microcirculatoria, apoptosis
de células endoteliales, y
excitotoxicidad
Disfunción de los canales de
NA, K, o Ca Daño o pérdida
neuronal y de otras células
Extensión lesión : ECG
Presentación neurológica
inicial , la PIC y hemorragia
en los compartimentos
cerebrales
LESIÓN CEREBRAL TRAUMATICA
Etminan N, Macdonald RL. Management of
aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
Handb Clin Neurol. 2017;140:195-228. doi:
10.1016/B978-0-444-63600-3.00012-X.
PMID: 28187800.

HSA ANEURISMÁTICA
 Fuera del trauma, la SAH surge más
comúnmente de la ruptura de un
aneurisma (80%)
 Los aneurismas saculares representan el
90 %,
 Edad media entre los 50-55 años
Tomada de : https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/brain-
aneurysm/symptoms-causes/syc-20361483

FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo
Hipertension
Consumo de alcohol
Farmacos
Deficiencia de estrogenos
Terpaia antitrombotica
esfuerzo moderado
o mayor en las dos
horas previas a la
SAH
MODIFICABLES
Etminan N, Macdonald RL. Management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Handb Clin
Neurol. 2017;140:195-228. doi: 10.1016/B978-0-444-63600-3.00012-X. PMID: 28187800.
Riesgo genetico
Tmaño de la aneurisma
Localizacion del aneurisma
Forma del aneurisma
Crecimiento del aneurisma
Aneurisma sintomatico
NO MODIFICABLES

PATOGÉNESIS
 Esfuerzo
moderado severo
 Elevación aguda
de la presión
arterial
 Cafeína
 La ira aguda o
sobresalto
 Esfuerzo sexual
Ruptura de
aneurisma
• Espacio intraventricular
• Parénquima cerebral
Aumento de
la PIC
• Obstrucción del flujo
de LCR
• vasoespasmo
volumen de la hemorragia, la hidrocefalia aguda, la
hiperemia reactiva después de la hemorragia o la isquemia
y la vasodilatación arteriolar cerebral dista
Sangre en LCR

Manifestaciones clínicas
 Intenso
 Repentino
 Alcanza su máxima
intensidad en seg o
min
 pérdida de conciencia (que predice hemorragia aneurism
 náuseas o vómitos
 signos neurológicos focales o convulsiones
Cortical
(SAH de convexidad )
Presentación más sutil con un dolor de
cabeza sordo, una convulsión o un signo
focal neurológico relacionado con la
localización
Vivancos, J., Gilo, F., Frutos, R., Maestre, J., García-Pastor, A., Quintana, F. & Tejada, J. (2014). Clinical management guidelines for subarachnoid haemorrhage.
Diagnosis and treatment. Neurología (English Edition), 29(6), 353-370.

LOCALIZACIÓN DEL ANEURISMA

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Pérdida del
conocimiento o coma
Inespecíficos,
03
Cefalea Intensa
Alcanzar la gravedad
máxima en un instante
01
Fotofobia
Rigidez de nuca, Náuseas,
vómitos
02
Poco frecuentes
Déficits neurológicos
focales
04
Regla de HSA de
Ottawa
1. Edad> 40 años
2. Dolor o rigidez de cuello
3. Pérdida de la conciencia
presenciada
4. Inicio de dolor de cabeza
durante el esfuerzo
5. Inicio instantáneo de
dolor de cabeza
6. Flexión limitada del cuello
en la exploración
05
<10%
HSA

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Hunt & Hess
Federación Mundial de
Neurocirujanos (WFNS)
Pronóstico sobre la admisión de hemorragia subaracnoidea
aneurismática(PAASH) GCS 15 GCS 11-14 GCS 8-10 GCS 4-7 GCS 3

Escala de FISHER
Murillo-Bonilla LM, et.al. Tratamiento del Vasoespasmo Cerebral.

MANEJO
Estabilización
Vía aérea segura
Función cardiovascular
Tratar las convulsiones
Clasificar la gravedad
Atención aguda
reparación temprana del aneurisma no
asegurado con clipaje quirúrgico o espiral
endovascular.
(PAS) <160 mmHg (pam) < 110 mmHg
reversión antitrombóticos
Euvolemia
Nimodipino

Control del dolor Opioides de acción corta
Cuidados generales Ablandador de heces
MANEJO
595000/
https://www.pinterest.com.mx/pin/319966748533595000/

Hidrocefalia
Aguda
20% de los pacientes con
aneurisma HSA desarrollar
aguda hidrocefalia
del 4 al 14 % en las
primeras 24 horas, con un
riesgo máximo en las
primeras 2 a 12 horas)
Grado de ingreso
deficiente, hidrocefalia
aguda, hemorragia
intraventricular, rotura de
aneurisma de arteria
vertebral, meningitis.
01 02
03 04
Resangrado
Isquemia cerebral
retardada
30% de los pacientes, 4 -14 días después
del inicio de los síntomas. Ocurre por
vsoespasmo
Severidad depende de arteria y
cirulacion colateral
COMPLICACIONES

Hiponatremia
30% lesión hipotalámica coágulo subaracnoideo
grueso, hemorragia
intracerebral, infarto tardío y
aneurisma en la arteria
cerebral media.
Cardiopulmonares , edema y
arritmias, hiperglucemia,
fiebre , disfunción
hipotálamo pituitaria
05 06
07 08
Convulsiones
Anemia
18% , HB >10 mg/ dl se asocian con
menos infartos cerebrales y mejores
resultados
Otras

Factores de riesgo para resangrado
 Mayor tiempo hasta el
tratamiento del aneurisma
 Peor estado neurológico al
ingreso
 Tamaño de aneurisma más
grande
 Presión arterial sistólica alta
 Presencia de sangre
intracerebral o
intraventricular
 hidrocefalia aguda
https://www.flintrehab.com/es/acv-lado-derecho/

Temprana
18% antes de llegar al hospital
Largo plazo
22% al año
Disfunción neurocognitiva
Epilepsia
Otros déficits neurológicos
focales
Depresión , ansiedad,
trastornos del sueño

CONCLUSIONES
• La sospecha clínica de HSA radica en la aparición de cefalea súbita severa
con pico en minutos y que persiste más de una hora.
• El primer estudio neurológico a realizar es la TC de cráneo, pero su
resultado negativo no excluye la HSA.
• Cuando el resultado de la TC de cráneo es negativo se aconseja la
consulta con un especialista en Neurología o Neurocirugía para la
ejecución de la punción lumbar y la interpretación de los hallazgos.

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