Criterios y Seguimiento del paciente en el Programa de Salud de l Adulto

1. Programa de Salud del Adulto
Criterios y seguimiento: Programa Salud Adulto
Centro de Salud de San Blas, 2011
Diabetes Mellitus: American Diabetes Association (ADA) 2011
Criterios: a) Glucemia al azar ≥200 mgr/dl en presencia de síntomas de diabetes (poliuria,
polidipsia o pérdida de peso inexplicada); b) Presencia, al menos en dos ocasiones:
• Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) ≥126 mgr/dl.
• Glucemia ≥200 mgr/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 grs. de glucosa (SOG).
• Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥ 6,5% (con método trazable al de la International Federation of Clinical Chemistry)
/ Diabetes tipo 1 (DM 1): Autoinmune , idiopática.
/ Diabetes tipo 2 (DM 2):
/ Otros tipos específicos: Diabetes tipo MODY, Diabetes secundaria.
/ Diabetes Gestacional: Tras positividad de O’Sullivan > 140 mg/dl.
• Test SOG con 100 g. (1ºh: > 190; 2º h: > 165; 3º h: > 145 mg/dl).
/ Alteraciones del metabolismo de la Glucosa: Categorías de riesgo:
• Glucemia basal alterada (GBA): glucemia en ayunas entre 100-125 mg/dl.
• Intolerancia a la Glucosa (ITG): niveles a las 2 horas: Test SOG entre 140-199 mg/dl.
• Riesgo elevado de desarrollar diabetes: pacientes con HbA1c entre 5,7-6,4%.
Criterios control Bueno Aceptable Deficiente
Glucemia basal 80 - 110 ≤ 126 > 126
HBA1 c < 6,5 < 7,5 > 7,5
OBESIDAD: World Health Organitation 2000
Criterios: Presencia de un IMC ≥ 27 (equivalente a un exceso de peso superior al 20% del
teórico). Clasificación de Garrow.
Obesidad Sobrepeso Obes. Clase I Obes. Clase II Obes. Clase III
25 – 29.9 30 – 34.9 35 – 39.9 ≥ 40
Circunferencia de cintura 8cm) asociada con aumento del riesgo de complicaciones metabólicas.
Riesgo aumentado Riesgo muy elevado
Mujer ≥ 80 ≥ 88
Hombre ≥ 94 ≥ 102
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2. Programa de Salud del Adulto
HIPERTENSION ARTERIAL:
Guía europea de práctica clínica para el tratamiento HTA 2007
Criterios: En población adulta, media de dos o más determinaciones de PAD en dos visitas
sucesivas es ≥ 90 mmHg y/o PAS ≥ 140 mmHg. Las cifras de PAS entre 130 y 139 mmHg
y de PAD entre 85-89 mmHg se consideran como “normales altas”; (Guía ESH/ESC 2003*)
Brazo control, aquel cifras TA más elevada tomas sucesivas.
Cuantificación del riesgo cardiovascular total: Se debe clasificar a todos los pacientes no
sólo en relación con los grados de hipertensión, sino también en cuanto al riesgo
cardiovascular derivado de la concomitancia de de diferentes factores de riesgo, lesiones de
órganos y enfermedades: ver tablas anexos. Las decisiones de estrategia de tratamiento,
objetivo, umbral de presión arterial y combinación de tratamientos y/o asociación de estatinas
dependerá de este riesgo inicial. Entre otras se recomienda la clasificación del riesgo total
como riesgo adicional bajo, moderado, alto o muy alto, considerando como “riesgo adicional”
el riesgo añadido al riesgo medio.
Grado 1 (Ligera)* G:2 (moderada)* G:3 (severa)* HTAs aislada*
PAS: 140 - 159 PAS: 160 - 179 PAS: ≥ 180 PAS: ≥ 140
PAD: 90 - 99 PAD:100 - 109 PAD: ≥ 110 PAD: ≤ 90
Umbrales de PA (mmHg) para definir HTA
con diferentes tipos de determinaciones
PAS PAD
Presión Arterial 24 horas 125 – 130 80
Presión Arterial Diurna 130 – 135 85
Presión Arterial Nocturna 120 70
Presión arterial Domiciliaria 130-135 85
HIPERCOLESTEROLEMIA: Ministerio Sanidad Y Consumo, 2000;
Criterios: Casificación simplificada de las hiperlipidemias (Mantilla T, 2007):
• Hipercolesterolemia límite: colesterol total 200-249 mg/dl (5.17-6.45 mmol/l) y triglicéridos <200 mg/dl (2.26 mmol/l)
• Hipercolesterolemia definida: colesterol total >250 mg/dl (6.45 mmol/l) y triglicéridos <200 mg/dl (2.26 mmol/l). En
prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de hipercolesterolemia definida para valores de colesterol
>200 mg/dl (5.17 mmol/l).
• Hipertrigliceridemia: colesterol total <200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos >200 mg/dl (2.26 mmol/l). En prevención
secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de hipertrigliceridemia para valores >150 mg/dl (1.69 mmol/l).
• Hiperlipidemia mixta: colesterol total >200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos >200 mg/dl (2.26 mmol/l).
Factores Riesgo: > 45 años en varones; > 55 años o menopausia en mujeres; Antecedentes personales de
CI, AVC, o arteriopatía; Antecedentes personales de CardiopatíaIsqémica prematura (< 60 a.); Tabaquismo
actual; HTA; cHDL < 35 mg/dl; Diabetes Mellitus (DM); Hiperlipemia familiar con elevado riesgo aterogénico
(HFA).
Tabla SCORE: http://www.samfyc.es/pdf/GdTCardioHTA/200928.pdf
Prevención Primaria Dieta Si LDL-c Fármacos si LDL-c Objetivo LDL-c
Riesgo moderado (3-5%) > 160 mm/dl > 190 mm/dl < 160 mm/dl
Riesgo alto (> 5%) > 130 mg/dl > 160 mg/dl < 130 mg/dl
Prevención Secundaria-DM Dieta Fármacos Objetivo
LDL-c > 100 Si Si < 100
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3. Programa de Salud del Adulto
Seguimiento: Programa Salud Adulto
PRIMERA VISITA ENFERMERIA
Hipertensión HTA Dislipemias Diabetes Mellitus
• talla, peso, IMC • talla, peso, IMC • talla, peso, IMC
• Perímetro cintura • Perímetro cintura • Perímetro cintura
• Toma Tensión Arterial. • Toma Tensión Arterial. • Toma Tensión Arterial.
• Riesgo cardiovascular total • Riesgo cardiovascular total • Riesgo cardiovascular total
• Frecuencia cardíaca • Glucemia capilar.
• Exploración pies y boca
• Citar para ECG • Citar para ECG • Citar para ECG
• Solicitud analítica. • Solicitud analítica.
• Derivar Fondo Ocular.
• Educación Sanitaria I • Educación Sanitaria I • Educación Sanitaria I
• Situación vacunal ATT • Situación vacunal ATT • Situación vacunal ATT
• Ejercicio físico. • Ejercicio físico. • Ejercicio físico.
• Hábitos dietéticos • Hábitos dietéticos • Hábitos dietéticos
• Identificar otros Factores • Identificar otros Factores • Identificar otros Factores
Riesgo Cardiovascular Riesgo Cardiovascular Riesgo Cardiovascular
PRIMERA VISITA MEDICA
Hipertensión HTA Dislipemias Diabetes Mellitus
• Riesgo cardiovascular total • Riesgo cardiovascular total • Riesgo cardiovascular total
• Índice Masa Corporal • Índice Masa Corporal • Índice Masa Corporal
• Toma Tensión Arterial. • Toma Tensión Arterial. • Toma Tensión Arterial.
• Antecedentes Fam. • Antecedentes Fam. • Antecedentes Fam.
• Antecedentes Tóxicos. • Antecedentes Tóxicos. • Antecedentes Tóxicos.
• Antecedentes Personal. • Antecedentes Personal. • Antecedentes Personal.
• Factores Riesgo C.V. • Factores Riesgo C.V. • Factores Riesgo C.V.
• Exploración física • Exploración física • Exploración física
• Pruebas complementarias. • Pruebas complementarias. • Pruebas complementarias.
• Frecuencia cardíaca • Descartar HPL familiar • Evolución de la DM
• Efectos secundarios Fco. • Grado de Control DM
• Típo de fármacos.
• Educación Sanitaria I • Educación Sanitaria I • Educación Sanitaria I
• Situación vacunal ATT • Situación vacunal ATT • Situación vacunal ATT
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4. Programa de Salud del Adulto
EXPLORACION FISICA MEDICA
HTA HPL DM
Talla, peso, IMC,
Toma Tensión Arterial Decúbito ortostatismo
Cardiovascular: Fc; pulsos periféricos;
edemas; soplos precordiales o torácicos.
Cervical: tiroides, adenopatías, Soplos carotídeos
Megalias
Abdomen: soplos
Neurológica: Básica ROT EEII: pies
Fondo Ojo HTA Grado II-III Desde Dx
Exploración boca
Manifestaciones Signos de HPL
Cushing; estigmas primaria.
Inspección cutáneo mucosa, ocular cutáneos Arco corneal, xanelomas,
neurofibromatosis xantelasmas
Estudio PIO: tonometría x
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS MEDICA
HTA HPL DM
Perfil HTA Estudio inicial Perfil Dislipemia SIN Perfil DM estudio inicial
Estudio analítico Perfil F. Renal Estudio Tratamiento ó Perfil F. Renal Estudio
inicial Filtrado Glomerular (MDRD4) CON Tratamiento Filtrado Glomerular (MDRD4)
Estudio analítico Perfil HTA seguimiento anual Perfil Dislipemia CON/SIN Perfil DM Seguimiento
F. Renal Estudio Tratamiento Semestral/Anual
seguimiento:
Según sospecha TSH, Na/K TSH; Perfil. hepático TSH
Electrocardiograma, Control bianual Control bianual
Estudio Radiológico Tórax y/o Abdomen Según H. Tórax y/o Abdomen Según H.
Derivación: Nefrología Según H. Oftalmología Según H
AMPA; MAPA; Ecocardio;
Estudios específicos Eco abdominal; angiografía
Índice Tobillo/Brazo x Según H. x
Frecuencia Anual
Al inicio, programa
Según Hallazgos Según H.
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5. Programa de Salud del Adulto
Frecuencia exploraciones
Exploración Física HTA HPL DM
Expl. General-Cardiovascular Anual Anual Anual
Expl. Puls. Perifericos, Fc. Anual
Exp. Neurológica (EEII) Anual
Revisión Pies Anual
Si Riesgo CV alto
Fondo Ojo HTA G II-III
Anual
Estud. Analítico HTA HPL DM
Perfil seguimiento anual Anual Anual Anual
Perfil seguimiento semestral Alternado/anual
F. Renal Estudio cada 2 años.
Si Riesgo CV Bajo
Anual
Filtrado Glomerular (MDRD-4)
Perfil Dislipemia CON Tratam Si HPL en tto Si tratamiento Si HPL en tto
Na, K: (SI: tto diurético) Anual
Glucemia Capilar S protocolo AVS
Explo. Complement. HTA HPL DM
Electrocardiograma, ECG cada 2 años. cada 5 años < 50 a. c/2 años
Si Riesgo CV Bajo si Riesgo CV Bajo > 50 a. Anual
Radiografías Según H. Según H.
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6. Programa de Salud del Adulto
CONTROLES DE ENFERMERIA
1ª VISITA
Hipertensión HTA Dislipemias Diabetes Mellitus
• talla, peso, IMC • talla, peso, IMC • talla, peso, IMC
• Perímetro cintura (PM-cint) • Perímetro cintura • Perímetro cintura
• Toma Tensión Arterial. • Toma Tensión Arterial. • Toma Tensión Arterial.
• Riesgo cardiovascular total • Riesgo cardiovascular total • Riesgo cardiovascular total
• Frecuencia cardíaca • Glucemia capilar.
• Exploración pies y boca
• Citar para ECG • Citar para ECG • Citar para ECG
• Solicitud analítica. • Solicitud analítica.
• Derivar Fondo Ocular.
• Educación Sanitaria I • Educación Sanitaria I • Educación Sanitaria I
• Situación vacunal ATT • Situación vacunal ATT • Situación vacunal ATT
• Ejercicio físico. • Ejercicio físico. • Ejercicio físico.
• Hábitos dietéticos • Hábitos dietéticos • Hábitos dietéticos
• Identificar otros Factores • Identificar otros Factores • Identificar otros Factores
Riesgo Cardiovascular Riesgo Cardiovascular Riesgo Cardiovascular
2ª VISITA
Hipertensión HTA Dislipemias Diabetes Mellitus
• Toma Tensión Arterial. • Toma Tensión Arterial. • HbA1c; Autocontroles.
• PM-cint; IMC si Obesidad • IMC si Obesidad • PM-cint; IMC si Obesidad
• Valorar otros problemas • Valorar otros problemas • Valorar otros problemas
• Encuesta dietética • Encuesta dietética • Encuesta dietética
• Inspección pies
• Inspecc. zonas punción
• Educación Sanitaria I • Educación Sanitaria I • Educación Sanitaria I
• Establecer Objetivos • Establecer Objetivos • Establecer Objetivos
Sucesivas
Hipertensión HTA Dislipemias Diabetes Mellitus
• Toma Tensión Arterial. • IMC si Obesidad • HbA1c; Autocontroles.
• PM-cint; IMC si Obesidad • Valorar otros problemas • T.A. anual.
• F.c. anual • PM-cint; IMC si Obesidad
• Valorar otros problemas • Valorar otros problemas
• Ed. Sanitaria: EpS: I,II,II • Ed. Sanitaria: EpS: I,II,II • Ed. Sanitaria: EpS: I,II,II
• Reevaluación EpS: • Reevaluación EpS: • Reevaluación EpS:
• Evaluar Observancia • Evaluar Observancia • Evaluar Observancia
• Reevaluar objetivos • Reevaluar objetivos • Reevaluar objetivos
FRECUENCIA: Si Control FRECUENCIA: FRECUENCIA: Si Control
Bueno: c/ 3 meses. Bueno: c/ 12 meses. Bueno : c/ 6 meses.
Malo : c/ 15-30 días Malo : c/ 6 meses. Aceptable: c/ 3 mes
Malo : c/ 15-30 días
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7. Programa de Salud del Adulto
CONTROLES MEDICOS
1ª VISITA
Hipertensión HTA Dislipemias Diabetes Mellitus
• Riesgo cardiovascular total • Riesgo cardiovascular total • Riesgo cardiovascular total
• Índice Masa Corporal • Índice Masa Corporal • Índice Masa Corporal
• Toma Tensión Arterial. • Toma Tensión Arterial. • Toma Tensión Arterial.
• Antecedentes Fam. • Antecedentes Fam. • Antecedentes Fam.
• Antecedentes Tóxicos. • Antecedentes Tóxicos. • Antecedentes Tóxicos.
• Antecedentes Personal. • Antecedentes Personal. • Antecedentes Personal.
• Factores Riesgo C.V. • Factores Riesgo C.V. • Factores Riesgo C.V.
• Exploración física • Exploración física • Exploración física
• Pruebas complementarias. • Pruebas complementarias. • Pruebas complementarias.
• Frecuencia cardíaca • Descartar HPL familiar • Evolución de la DM
• Efectos secundarios Fco. • Grado de Control DM
• Típo de fármacos.
2ª VISITA
Hipertensión HTA Dislipemias Diabetes Mellitus
• Evaluar Cifras control PA • Evaluar Perfil lipídico • Evalua HbA1c; LDL.
• Evaluar otras Ctes; IMC • Evaluar Ctes; IMC • Evaluar otras Ctes; IMC
• Valorar otros problemas • Valorar otros problemas • Valorar otros problemas
• Expl. Fondo Ojo • Expl. Fondo Ojo
• Expl. Neurológica
• Educación Sanitaria I • Educación Sanitaria I • Educación Sanitaria I
• Establecer Objetivos • Establecer Objetivos • Establecer Objetivos
Sucesivas
Hipertensión HTA Dislipemias Diabetes Mellitus
• Evaluar Cifras control PA • Evaluar Perfil lipídico • Evalua HbA1c; LDL.
• Evaluar otras Ctes; IMC • Evaluar Ctes; IMC • Evaluar otras Ctes; IMC
• Valorar otros problemas • Valorar otros problemas • Valorar otros problemas
• Ed. Sanitaria: EpS: I,II,II • Ed. Sanitaria: EpS: I,II,II • Ed. Sanitaria: EpS: I,II,II
• Reevaluación EpS: • Reevaluación EpS: • Reevaluación EpS:
• Evaluar Observancia • Evaluar Observancia • Evaluar Observancia
• Reevaluar objetivos • Reevaluar objetivos • Reevaluar objetivos
FRECUENCIA: Si Control FRECUENCIA: FRECUENCIA: Si Control
Bueno: c/ 12 meses. Bueno: c/ 12 meses. Bueno : c/ 6 meses.
Malo : c/ 3-6 meses. Malo : c/ 6 meses. Aceptable: c/ 4 meses.
Malo : c/ 3 meses.
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8. Programa de Salud del Adulto
Frecuencia controles –no ajustados a grado riesgo-
Deben alternarse entre sí control médico y enfermería
Médicos HTA HPL DM
2ª Visita 3 meses 3-6 meses* 1 mes
3ª Visita 6 meses 6-12 meses* 3 meses
Sucesivas Según controles Según controles Según controles
Enfermería HTA HPL DM
2ª Visita 1 mes 1-3 meses* 15 días
3ª Visita 3 meses 3-6 meses* 1 mes
Sucesivas Según controles Según controles Según controles
Fase insulinización: Diario, 7 días
* según se trate de prevención primaria o secundaria
Frecuencia controles en HTA
Al inicio del Tratamiento:
Control a los 15 días; al mes y a los dos meses.
HTA I II III IV
Enfermería Mensual Mensual Mensual Según TA
Médicos Trimestral Trimestral Trimestral Según TA
Tras 3 meses de tratamiento (según control no adecuado):
HTA I II III IV
Enfermería Semestral Trimestral Según TA Según TA
Médicos Anual Semestral Según TA Según TA
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9. Programa de Salud del Adulto
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10. Programa de Salud del Adulto
Educación Sanitaria: Programa Salud Adulto
Ejemplo de graduación de contenidos en la educación:
Educación para la Salud (EpS) en la Hipertensión:
A) FASE INMEDIATA: Conocimientos imprescindibles:
• Que es la hipertensión, significado y repercusión de los síntomas .
• Plan dietético, hábitos y ejercicio.
• Conducta ante Urgencias hipertensivas.
B) FASE AMPLIACION: Conocimientos generales de la HTA:
• Dietética, alimentos con alto contenido en sodio y condimentación.
• Complicaciones tardías.
• Otros factores de riesgo cardiovascular.
Evaluar: Conocimientos aprendidos.
Educación para la Salud (EpS) en la Diabetes Mellitus :
A) FASE INMEDIATA (contenidos imprescindibles):
• Explicación simple de qué es la enfermedad.
• Conceptos dietéticos básicos.
• Técnica de inyección de insulina (a), en DM tipo I.
• Uso de los fármacos orales si los está utilizando.
• Información de la importancia del cuidado de los pies.
• Manejo de las situaciones agudas
(fiebre, diarrea y vómitos).
• Hipoglucemias: reconocimiento y conducta a seguir.
B) FASE DE AMPLIACION (contenidos básicos):
• Autoanálisis: importancia e instrucción.
• Normas de cuidado de la boca.
• Complicaciones de la Diabetes.
• Dieta: a; b y c.
• Ejercicio físico.
C) FASE DE PROFUNDIZACION (adiestramiento óptimo):
• Enfermedades intercurrentes.
• Fármacos.
• Hipoglucemia: a y b.
• Insulina: a y b.
• Normas del cuidado de los pies.
• Viajes.
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11. Programa de Salud del Adulto
Guía de contenidos de la educación del diabético:
Autoanálisis: Explicar y razonar la importancia del autoanálisis según los criterios y
recomendaciones de la AVS, forma de realizarlo, tipo (orina o sangre capilar) y frecuencia que
se propone. Utilización de la libreta de autocontrol. Modo de conseguir el material.
Complicaciones crónicas de la diabetes: Relacionar el buen control como principal medio para
prevenir o retrasar las complicaciones. Signos de alerta por los que debe consultar (pérdida de
visión, síntomas de infección urinaria, cambios en los pies). Motivo de la realización periódica
de exploraciones complementarias (fondo de ojo, analítica, etc.).
Cuidado de la boca: Normas del cuidado de la boca y necesidad de la revisión anual por el
odontólogo.
Cuidado de los pies: Normas del cuidado de los pies en pacientes de riesgo.
Dieta:
a) Relación que existe entre diabetes y obesidad y sus riesgos, en el caso del paciente obeso.
Destacar la importancia del ejercicio y la restricción de hidratos de carbono de acción rápida.
Explicar y adaptar la pauta dietética mediante una dieta estándar o personalizada.
b) Clasificación de los principios inmediatos. Diferenciación entre hidratos de carbono de
absorción rápida y de absorción lenta.
c) Equivalencias de alimentos ya sean en forma de medidas caseras, pesos o raciones. Normas
de cocción. Sugerencias de menús.
Ejercicio físico:Tipo de ejercicio, duración, horario aconsejable, medidas preventivas ante un
ejercicio extraordinario, actuación ante hipoglucemias. Contraindicaciones.
Enfermedades intercurrentes: Normas de actuación frente a procesos intercurrentes (vómitos,
fiebre, infecciones). Importancia de mantener los Hidratos de Carbono de la ingesta,
hidratación, aumentar autoanálisis. Técnicas de cetonurias.
Fármacos orales: Mecanismo de acción del tratamiento farmacológico que se propone, horario de
las tomas y su relación con la ingesta de alimentos.
Hipoglucemia:
a) Si existe riesgo de hipoglucemias con el fármaco prescrito, informar de los síntomas, motivos
y conductas a seguir frente a una posible hipoglucemia. Registro en la libreta de autocontrol.
b) Síntomas, motivos, autotratamiento y prevención de la hipoglucemia, conducta a seguir.
Registro en la libreta de autocontrol.
Insulina:
a) Qué es la diabetes y el mecanismo de acción de la insulina, relación con la ingesta de
alimentos y el ejercicio. Zonas de inyección.
b) Adaptación de la dieta, ejercicio y horarios de inyección a su actividad diaria. Comprobación
de los intervalos entre inyección o ingesta de alimentos.
Viajes:Soluciones para la conservación y transporte de la insulina, para comer en el restaurante,
cambios de horarios. Precauciones del diabético conductor.
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12. Programa de Salud del Adulto
Tablas ayuda: Programa Salud Adulto
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15. Programa de Salud del Adulto
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