1. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC
NUEVO DOCUMENTO DE CONSENSO -2013-
Centro de Salud-Tías Nefrología 10 de Abril 2013
2. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
PREVALENCIA DE LA ERC
NHANES III EPIRCE
Prevalencia global (%) 11 6.8
Estadío 1 (%) 3.3 0.99
Estadío 2 (%) 3.0 1.3
Estadío 3 (A y B) (%) 4.3 5.4 3a / 1.1 3b
Estadío 4 (%) 0.25 0.27
Estadío 5 (%) 0.2 0.03
Modificado de Coresh J et al: Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the
adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 41:1-12,
2003
Modificado de Otero A et al. EPIRCE Group:Prevalence of chronic renal disease in Spain: Results of the
EPIRCE study. Nefrología 2010.
3. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
PREVALENCIA DE LA ERC
NHANES III EPIRCE
Prevalencia global (%) 11 6.8
Estadío 1 (%) 3.3 0.99
23.7% en Mayores de 65 años
Estadío 2 (%) 3.0 1.3
Estadío 3 (A y B) (%) 4.3 5.4 3a / 1.1 3b
Estadío 4 (%) 0.25 0.27
Estadío 5 (%) 0.2 0.03
Modificado de Coresh J et al: Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the
adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 41:1-12,
2003
Modificado de Otero A et al. EPIRCE Group:Prevalence of chronic renal disease in Spain: Results of the
EPIRCE study. Nefrología 2010.
4. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
FG < 15 ml/min/1.73m2 TSR
FG < 60 ml/min/1.73m2 x 3 meses
Alteraciones urinarias x 3 meses
Remuzzi & Weening. Lancet 365: 556-557 , 2005
5. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
FG < 15 ml/min/1.73m2 TSR
Pacientes mayores
de 60 años
HTA
Diabetes mellitus
Enfermedad
cardiovascular
Antecedentes
familiares de
enfermedad renal
FG < 60 ml/min/1.73m2 x 3 meses
Alteraciones urinarias x 3 meses
Remuzzi & Weening. Lancet 365: 556-557 , 2005
6. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
Definición K/DOQI de ERC
FG < 60 mL/min/1,73 m2 Sedimento urinario
x 3 meses
ERC Proteinuria
Lesión renal x 3 meses
(con o sin descenso FG)
Técnicas de imagen
Alteraciones en BR
7. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
Determinación del filtrado glomerular
Estadio FG (ml/min/1,73m2 Descripción
1 ≥ 90 Daño Renal con FG normal o alto
2 89 – 60 Daño Renal con ligero descenso del FG.
3 59 – 30 Moderado descenso del FG
4 15 – 29 Grave Descenso del FG
5 < 15 ó Diálisis Muy grave descenso del FG
Los estadios 3 - 4 - 5 se consideran I.R.C.
Estadio 3:3A(59-45);3B (44-30)
8. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
Levey AS, Coresh J. Chronic Kidney disease. Lancet 2012; 379(9811);165-180.
9. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
Levey AS, Coresh J. Chronic Kidney disease. Lancet 2012; 379(9811);165-180.
10. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
Levey AS, Coresh J. Chronic Kidney disease. Lancet 2012; 379(9811);165-180.
11. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
DESCENSO DEL FILTRADO GLOMERULAR
Normal 0
,1 ml/min/m
onth
12. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
Ecuaciones FG estimado
MDRD 4 abreviada o modificada
FG (ml/min/1.73 m2)=186x(Crp mg/dl) x Edad x 0.742
si mujerx1.21 si raza negra
Cockcroft-Gault*
Aclaramiento de creatinina (ml/min)= (140-edad)x(peso
en kg)x0.85 si mujer)/(72xCr plasmática en mg/dl)
Medida de la Función Renal. Evaluación del cociente microalbuminuria/creatinina. Valor de la tira reactiva
y del examen del sedimento urinario. Indicaciones para solicitar ecografía renal. Guías SEN. Riñón y
Enfermedad cardiovascular. Tabla 17 modificada de Rodrigo E. Nefrología 24 (Supp 6): 35-46, 2004.
13. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
MDRD: Pacientes no válidos
• Pesos extremos. (IMC<19 ó >35).
• Alteración importante de la masa muscular: Amputados,
desnutridos severos, parálisis…
• Dietas especiales: Vegetarianos estrictos, suplementos de
creatina.
• Hepatopatía grave: Edema generalizado, ascitis…
• I.R. Aguda establecida o en recuperación.
• Embarazo.
Requieren cálculo del ClCr mediante recogida
de orina de 24 horas
16. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
PROTEINURIA
• Métodos de evaluación
– Tira reactiva
– Cuantificación de proteinuria
• Orina de 24 horas
• Indice albúmina/creatinina ¡CONFIRMAR!
Categoría Muestra de orina aislada Orina minutada Orina de 24h
cociente Alb/Cr (mg/g ó (µg/min) (mg/24h)
µg/min)
Normal <30 <20 <30
Microalbuminuria 30 – 299 20 – 199 30 – 299
Albuminuria Clínica ≥ 300 ≥ 200 ≥ 300
17. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
PROTEINURIA
• Métodos de evaluación
– Tira reactiva
– Cuantificación de proteinuria
• Orina de 24 horas 1. CONFIRMAR X 2
2. SITUACIONES ESPECIALES
• Indice albúmina/creatinina
DESCARTAR PROCESOS AGUDOS QUE INTERFIEREN EN EL RESULTADO:
Categoría Muestra de orina aislada Orina minutada Orina de 24h
-INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA. ó
cociente Alb/Cr (mg/g (µg/min) (mg/24h)
-INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO.µg/min)
Normal <30 <20 <30
-FIEBRE.
Microalbuminuria 30 – 299 20 – 199 30 – 299
Albuminuria Clínica ≥ 300
-DESCOMPENSACIÓN METABÓLICA (HIPERGLUCEMIA).200 ≥ ≥ 300
-EJERCICIO FÍSICO.
18. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
HEMATURIA – Micro y Macro
Origen
Enfermedad Sistémica
Enfermedad Infecciosa
Glomerular
Renal
Vía urinaria baja
Incierto
19. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
HEMATURIA – Micro y Macro
Origen
Enfermedad Sistémica
Enfermedad Infecciosa
Glomerular
DISMÓRFICA+/-MICROALBUMINURIA
Renal
Vía urinaria baja
Incierto
20. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
ERC=ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR
COMPLICACIONES
HTA, anemia
Alteración ósea y mineral
Enfermedad cardiovascular
Albuminuria FG>60ml/min
Daño
Normal Riesgo FG Fallo Renal Muerte
Renal
Enfermedad Cardiovascular, factores de riesgo CV y ERC
Levey AS et al. Kidney Int 2007; 72: 247-258
21. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
DISFUNCIÓN RENAL Y PRONÓSTICO
Filtrado glomerular Proteinuria
Crude Rates Crude Mortality Rates
40 36,6 40
29,1
30 30
Incidence/1000
Incidence/1000
Person-Years
Person-Years
21,8
20 20 16,6
14,14
12,5
11,29 11,36 11,2
10 4,76
10 4,5 4,7
6,5
3,65 3,5 3,2
2,11 2,3 1,3
0,76 1,08 1,2
0 0
>60 45-59 30-44 15-29 <15 0-10 10-20 20-200 >200
GFR (ml/min) Proteinuria (mg/L)
CV events Death CV Non-CV All Causes
Modificado de Go AS et al.: Chronic kidney disease and the Modificado de Hillege HL et al.: Urinary albumin excretion
risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. predicts cardiovascular and noncardiovascular mortality in
N Engl J Med 351:1296-1305, 2004 general population. Circulation 106:1777-1782, 2002
22. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
RIESGO DE MORTALIDAD Y DE IRC SEGÚN
ESTADÍO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Llegada a diálisis o trasplante
Mortalidad global
23. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
• Enlentecimiento de la progresión de la ERC
– Evitar yatrogenia y nefrotoxicidad
– Tratamiento de FRCV
• Tratamiento intensivo multifactorial:
– Control de la PA
• TA 130-135 / 80-85
• TA < 125 / 75 si proteinuria > 1gr/24h
– Reducción de la proteinuria
• Objetivo: proteinuria < 0.5 grs/24h
– Control de la glucemia en diabéticos
• HbA1c < 6.5% (<70 años, <10 años de evolución).
– Control de la dislipemia
– Antiagregación
– Abandono del hábito tabáquico
24. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
EVITAR YATROGENIA
IECAS/AINES DIURÉTICOS EDAD CONTRASTES
AJUSTAR FÁRMACOS A FUNCIÓN RENAL…
25. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
Enfermedad Renal Crónica
Hipertensión Arterial
Diabetes Mellitus
Dislipemia
HISTORIA SOBRE LOS DOCUMENTOS DE CONSENSO
EVA Creatinina Hb1ac%
Filtrado Glomerular
Microalbuminuria
Objetivos
Prevención Primaria Antiagregación
26. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
“HISTORIA” DE LOS CRITERIOS DE DERIVACIÓN
2002-2004
29. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
2012-13
Documento de consenso sobre la
Enfermedad Renal Crónica
27 Noviembre 2012
30. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
¿CUÁL UTILIZAMOS?
ACTUALIZACIÓN 2013
31. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
LOS DOCUMENTOS DE CONSENSO SE DEBEN ADAPTAR A LAS
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS,
LA DEMANDA Y LOS RECURSOS
32. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
LOS DOCUMENTOS DE CONSENSO SE DEBEN ADAPTAR A LAS
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS,
LA DEMANDA Y LOS RECURSOS
NUESTRO DOCUMENTO DE CONSENSO
33. ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Hospital Dr. Molina Orosa Lanzarote. Nefrología. 2013
ERC 4-5 ERC 3 Normal o ERC 1-2
FG < 30 ml/min FG 30-59 ml/min FG ≥ 60 ml/min
No Conocida No Conocida
Descartar factores reversibles: Descartar factores reversibles:
•Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje,Multaq, •Exceso de diuréticos, éxceso bloqueo eje,Multaq,
AINES, deshidratación,IC, patología prostática. AINES, deshidratación,IC, patología prostática. Factores de riesgo de ERC:
Confirmar en 1 semana + sedimento + Confirmar en 2-3 semanas + sedimento + DM, HTA, Enf CV, >60 a,
Indice albumina/creatinina Indice albumina/creatinina AF Enf Renal
Mayor deterioro Mayor deterioro
(↑Cr>30%,↓FG>10ml) (↑Cr>30%,↓FG>10ml)
Si No
Sedimento patológico Sedimento patológico
(hematuria no urológica más (hematuria no urológica más
proteinuria) proteinuria)
Pedir.: sedimento y Se descarta
Si No Si No albúmina/creatinina patología renal
en orina aislada
Edad < 70 Edad > 70
Urgente Preferente
y FG > 45 No precisa
Patológico más estudios.
Control por
Alb/Cr < 500 mg/g Atención Primaria
Edad < 70 Buen Control PA y FRC
y FG <45 Si No
Remitir al Servicio de
Nefrología
Normal No Si ERC 1-2
No derivar al Servicio de
• Objetivos de RCV Muy Alto. Nefrología
Alb/Cr < 500 mg/g
• Evitar AINES en lo posible. Control por Atención Primaria Sedimento normal
• Ajustar fármacos a FG. Cada 4-6 meses. Buen Control PA y FRCV
•Profilaxis Nefrotóxicidad contrastes
Remitir al Servicio de
• Vigilar efectos secundarios de Si No Nefrología Normal
fármacos ahorradores de potasio.
34. ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Hospital Dr. Molina Orosa Lanzarote. Nefrología. 2013
ERC 4-5 ERC 3 Normal o ERC 1-2
FG < 30 ml/min FG 30-59 ml/min FG ≥ 60 ml/min
No Conocida No Conocida
Descartar factores reversibles: Descartar factores reversibles:
•Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje,Multaq, •Exceso de diuréticos, éxceso bloqueo eje,Multaq,
AINES, deshidratación,IC, patología prostática. AINES, deshidratación,IC, patología prostática. Factores de riesgo de ERC:
Confirmar en 1 semana + sedimento + Confirmar en 2-3 semanas + sedimento + DM, HTA, Enf CV, >60 a,
Indice albumina/creatinina Indice albumina/creatinina AF Enf Renal
Mayor deterioro Mayor deterioro
(↑Cr>30%,↓FG>10ml) (↑Cr>30%,↓FG>10ml)
Si No
Sedimento patológico Sedimento patológico
(hematuria no urológica más (hematuria no urológica más
proteinuria) proteinuria)
Pedir.: sedimento y Se descarta
Si No Si No albúmina/creatinina patología renal
en orina aislada
Edad < 70 Edad > 70
Urgente Preferente
y FG > 45 No precisa
Patológico más estudios.
Control por
Alb/Cr < 500 mg/g Atención Primaria
Edad < 70 Buen Control PA y FRC
y FG <45 Si No
Remitir al Servicio de
Nefrología
Normal No Si ERC 1-2
No derivar al Servicio de
• Objetivos de RCV Muy Alto. Nefrología
Alb/Cr < 500 mg/g
• Evitar AINES en lo posible. Control por Atención Primaria Sedimento normal
• Ajustar fármacos a FG. Cada 4-6 meses. Buen Control PA y FRCV
•Profilaxis Nefrotóxicidad contrastes
Remitir al Servicio de
• Vigilar efectos secundarios de Si No Nefrología Normal
fármacos ahorradores de potasio.
35. ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Hospital Dr. Molina Orosa Lanzarote. Nefrología. 2013
ERC 4-5 ERC 3 Normal o ERC 1-2
FG < 30 ml/min FG 30-59 ml/min FG ≥ 60 ml/min
No Conocida No Conocida
Descartar factores reversibles: Descartar factores reversibles:
•Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje,Multaq, •Exceso de diuréticos, éxceso bloqueo eje,Multaq,
AINES, deshidratación,IC, patología prostática. AINES, deshidratación,IC, patología prostática. Factores de riesgo de ERC:
Confirmar en 1 semana + sedimento + Confirmar en 2-3 semanas + sedimento + DM, HTA, Enf CV, >60 a,
Indice albumina/creatinina Indice albumina/creatinina AF Enf Renal
Mayor deterioro Mayor deterioro
(↑Cr>30%,↓FG>10ml) (↑Cr>30%,↓FG>10ml)
Si No
Sedimento patológico Sedimento patológico
(hematuria no urológica más (hematuria no urológica más
proteinuria) proteinuria)
Pedir.: sedimento y Se descarta
Si No Si No albúmina/creatinina patología renal
en orina aislada
Edad < 70 Edad > 70
Urgente Preferente
y FG > 45 No precisa
Patológico más estudios.
Control por
Alb/Cr < 500 mg/g Atención Primaria
Edad < 70 Buen Control PA y FRC
y FG <45 Si No
Remitir al Servicio de
Nefrología
Normal No Si ERC 1-2
No derivar al Servicio de
• Objetivos de RCV Muy Alto. Nefrología
Alb/Cr < 500 mg/g
• Evitar AINES en lo posible. Control por Atención Primaria Sedimento normal
• Ajustar fármacos a FG. Cada 4-6 meses. Buen Control PA y FRCV
•Profilaxis Nefrotóxicidad contrastes
Remitir al Servicio de
• Vigilar efectos secundarios de Si No Nefrología Normal
fármacos ahorradores de potasio.
36. ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Hospital Dr. Molina Orosa Lanzarote. Nefrología. 2013
ERC 4-5 ERC 3 Normal o ERC 1-2
FG < 30 ml/min FG 30-59 ml/min FG ≥ 60 ml/min
No Conocida No Conocida
Descartar factores reversibles: Descartar factores reversibles:
•Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje,Multaq, •Exceso de diuréticos, éxceso bloqueo eje,Multaq,
AINES, deshidratación,IC, patología prostática. AINES, deshidratación,IC, patología prostática. Factores de riesgo de ERC:
Confirmar en 1 semana + sedimento + Confirmar en 2-3 semanas + sedimento + DM, HTA, Enf CV, >60 a,
Indice albumina/creatinina Indice albumina/creatinina AF Enf Renal
Mayor deterioro Mayor deterioro
(↑Cr>30%,↓FG>10ml) (↑Cr>30%,↓FG>10ml)
Si No
Sedimento patológico Sedimento patológico
(hematuria no urológica más (hematuria no urológica más
proteinuria) proteinuria)
Pedir.: sedimento y Se descarta
Si No Si No albúmina/creatinina patología renal
en orina aislada
Edad < 70 Edad > 70
Urgente Preferente
y FG > 45 No precisa
Patológico más estudios.
Control por
Alb/Cr < 500 mg/g Atención Primaria
Edad < 70 Buen Control PA y FRC
y FG <45 Si No
Remitir al Servicio de
Nefrología
Normal No Si ERC 1-2
No derivar al Servicio de
• Objetivos de RCV Muy Alto. Nefrología
Alb/Cr < 500 mg/g
• Evitar AINES en lo posible. Control por Atención Primaria Sedimento normal
• Ajustar fármacos a FG. Cada 4-6 meses. Buen Control PA y FRCV
•Profilaxis Nefrotóxicidad contrastes
Remitir al Servicio de
• Vigilar efectos secundarios de Si No Nefrología Normal
fármacos ahorradores de potasio.
37. ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Hospital Dr. Molina Orosa Lanzarote. Nefrología. 2013
ERC 4-5 ERC 3 Normal o ERC 1-2
FG < 30 ml/min FG 30-59 ml/min FG ≥ 60 ml/min
No Conocida No Conocida
Descartar factores reversibles: Descartar factores reversibles:
•Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje,Multaq, •Exceso de diuréticos, éxceso bloqueo eje,Multaq,
AINES, deshidratación,IC, patología prostática. AINES, deshidratación,IC, patología prostática. Factores de riesgo de ERC:
Confirmar en 1 semana + sedimento + Confirmar en 2-3 semanas + sedimento + DM, HTA, Enf CV, >60 a,
Indice albumina/creatinina Indice albumina/creatinina AF Enf Renal
Mayor deterioro Mayor deterioro
(↑Cr>30%,↓FG>10ml) (↑Cr>30%,↓FG>10ml)
Si No
Sedimento patológico Sedimento patológico
(hematuria no urológica más (hematuria no urológica más
proteinuria) proteinuria)
Pedir.: sedimento y Se descarta
Si No Si No albúmina/creatinina patología renal
en orina aislada
Edad < 70 Edad > 70
Urgente Preferente
y FG > 45 No precisa
Patológico más estudios.
Control por
Alb/Cr < 500 mg/g Atención Primaria
Edad < 70 Buen Control PA y FRC
y FG <45 Si No
Remitir al Servicio de
Nefrología
Normal No Si ERC 1-2
No derivar al Servicio de
• Objetivos de RCV Muy Alto. Nefrología
Alb/Cr < 500 mg/g
• Evitar AINES en lo posible. Control por Atención Primaria Sedimento normal
• Ajustar fármacos a FG. Cada 4-6 meses. Buen Control PA y FRCV
•Profilaxis Nefrotóxicidad contrastes
Remitir al Servicio de
• Vigilar efectos secundarios de Si No Nefrología Normal
fármacos ahorradores de potasio.
38. ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Hospital Dr. Molina Orosa Lanzarote. Nefrología. 2013
ERC 4-5 ERC 3 Normal o ERC 1-2
FG < 30 ml/min FG 30-59 ml/min FG ≥ 60 ml/min
No Conocida No Conocida
Descartar factores reversibles: Descartar factores reversibles:
•Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje,Multaq, •Exceso de diuréticos, éxceso bloqueo eje,Multaq,
AINES, deshidratación,IC, patología prostática. AINES, deshidratación,IC, patología prostática. Factores de riesgo de ERC:
Confirmar en 1 semana + sedimento + Confirmar en 2-3 semanas + sedimento + DM, HTA, Enf CV, >60 a,
Indice albumina/creatinina Indice albumina/creatinina AF Enf Renal
Mayor deterioro Mayor deterioro
(↑Cr>30%,↓FG>10ml) (↑Cr>30%,↓FG>10ml)
Si
Sedimento patológico Sedimento patológico
(hematuria no urológica más (hematuria no urológica más
proteinuria) proteinuria)
Pedir.: sedimento y Se descarta
Si No Si No albúmina/creatinina patología renal
en orina aislada
Edad < 70 Edad > 70
Urgente Preferente
y FG > 45 No precisa
Patológico más estudios.
Control por
Alb/Cr < 500 mg/g Atención Primaria
Edad < 70 Buen Control PA y FRC
y FG <45 No
Remitir al Servicio de
Nefrología
Normal No Si
No derivar al Servicio de
• Objetivos de RCV Muy Alto. Nefrología
Alb/Cr < 500 mg/g
• Evitar AINES en lo posible. Control por Atención Primaria Sedimento normal
• Ajustar fármacos a FG. Cada 4-6 meses. Buen Control PA y FRCV
•Profilaxis Nefrotóxicidad contrastes
Remitir al Servicio de
• Vigilar efectos secundarios de Si No Nefrología Normal
fármacos ahorradores de potasio.
39. ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Hospital Dr. Molina Orosa Lanzarote. Nefrología. 2013
ERC 4-5 ERC 3 Normal o ERC 1-2
FG < 30 ml/min FG 30-59 ml/min FG ≥ 60 ml/min
No Conocida No Conocida
Descartar factores reversibles: Descartar factores reversibles:
•Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje,Multaq, •Exceso de diuréticos, éxceso bloqueo eje,Multaq,
AINES, deshidratación,IC, patología prostática. AINES, deshidratación,IC, patología prostática. Factores de riesgo de ERC:
Confirmar en 1 semana + sedimento + Confirmar en 2-3 semanas + sedimento + DM, HTA, Enf CV, >60 a,
Indice albumina/creatinina Indice albumina/creatinina AF Enf Renal
Mayor deterioro Mayor deterioro
(↑Cr>30%,↓FG>10ml) (↑Cr>30%,↓FG>10ml)
Si
Sedimento patológico Sedimento patológico
(hematuria no urológica más (hematuria no urológica más
proteinuria) proteinuria)
Pedir.: sedimento y
Si No Si No albúmina/creatinina
en orina aislada
Edad < 70 Edad > 70
Urgente Preferente
y FG > 45
Patológico
Alb/Cr < 500 mg/g
Edad < 70 Buen Control PA y FRC
y FG <45 Si
Remitir al Servicio de
Nefrología
Normal No Si ERC 1-2
No derivar al Servicio de
• Objetivos de RCV Muy Alto. Nefrología
Alb/Cr < 500 mg/g
• Evitar AINES en lo posible. Control por Atención Primaria Sedimento normal
• Ajustar fármacos a FG. Cada 4-6 meses. Buen Control PA y FRCV
•Profilaxis Nefrotóxicidad contrastes
Remitir al Servicio de
• Vigilar efectos secundarios de Si No Nefrología Normal
fármacos ahorradores de potasio.
40. ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Hospital Dr. Molina Orosa Lanzarote. Nefrología. 2013
ERC 3
FG 30-59 ml/min
No Conocida
Descartar factores reversibles:
•Exceso de diuréticos, éxceso bloqueo eje,Multaq,
AINES, deshidratación,IC, patología prostática.
Confirmar en 2-3 semanas + sedimento +
Indice albumina/creatinina
Mayor deterioro
(↑Cr>30%,↓FG>10ml)
Sedimento patológico
(hematuria no urológica más
proteinuria)
Si No
Edad < 70 Edad > 70
Preferente
y FG > 45
Alb/Cr < 500 mg/g
Edad < 70 Buen Control PA y FRC
y FG <45
Remitir al Servicio de
Nefrología
Normal No Si
No derivar al Servicio de
• Objetivos de RCV Muy Alto. Nefrología
• Evitar AINES en lo posible. Control por Atención Primaria
• Ajustar fármacos a FG. Cada 4-6 meses.
•Profilaxis Nefrotóxicidad contrastes
• Vigilar efectos secundarios de
fármacos ahorradores de potasio.
41. ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Hospital Dr. Molina Orosa Lanzarote. Nefrología. 2013
ERC 3
FG 30-59 ml/min
No Conocida
Descartar factores reversibles:
•Exceso de diuréticos, éxceso bloqueo eje,Multaq,
AINES, deshidratación,IC, patología prostática.
Confirmar en 2-3 semanas + sedimento +
Indice albumina/creatinina
Mayor deterioro
(↑Cr>30%,↓FG>10ml)
Sedimento patológico
(hematuria no urológica más
proteinuria)
Si
Preferente
42. ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Hospital Dr. Molina Orosa Lanzarote. Nefrología. 2013
ERC 3
FG 30-59 ml/min
No Conocida
Descartar factores reversibles:
•Exceso de diuréticos, éxceso bloqueo eje,Multaq,
AINES, deshidratación,IC, patología prostática.
Confirmar en 2-3 semanas + sedimento +
Indice albumina/creatinina
Mayor deterioro
(↑Cr>30%,↓FG>10ml)
Sedimento patológico
(hematuria no urológica más
proteinuria)
No
Edad < 70 Edad > 70
y FG > 45
Alb/Cr < 500 mg/g
Edad < 70 Buen Control PA y FRC
y FG <45
Remitir al Servicio de
Nefrología
Normal No Si
No derivar al Servicio de
• Objetivos de RCV Muy Alto. Nefrología
• Evitar AINES en lo posible. Control por Atención Primaria
• Ajustar fármacos a FG. Cada 4-6 meses.
•Profilaxis Nefrotóxicidad contrastes
• Vigilar efectos secundarios de
fármacos ahorradores de potasio.
43. ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Hospital Dr. Molina Orosa Lanzarote. Nefrología. 2013
ERC 4-5 ERC 3 Normal o ERC 1-2
FG < 30 ml/min FG 30-59 ml/min FG ≥ 60 ml/min
No Conocida No Conocida
Descartar factores reversibles: Descartar factores reversibles:
•Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje,Multaq, •Exceso de diuréticos, éxceso bloqueo eje,Multaq,
AINES, deshidratación,IC, patología prostática. AINES, deshidratación,IC, patología prostática. Factores de riesgo de ERC:
Confirmar en 1 semana + sedimento + Confirmar en 2-3 semanas + sedimento + DM, HTA, Enf CV, >60 a,
Indice albumina/creatinina Indice albumina/creatinina AF Enf Renal
Mayor deterioro Mayor deterioro
(↑Cr>30%,↓FG>10ml) (↑Cr>30%,↓FG>10ml)
Si No
Sedimento patológico Sedimento patológico
(hematuria no urológica más (hematuria no urológica más
proteinuria) proteinuria)
Pedir.: sedimento y Se descarta
Si No Si No albúmina/creatinina patología renal
en orina aislada
Edad < 70 Edad > 70
Urgente Preferente
y FG > 45 No precisa
Patológico más estudios.
Control por
Alb/Cr < 500 mg/g Atención Primaria
Edad < 70 Buen Control PA y FRC
y FG <45 Si No
No Si ERC 1-2
No derivar al Servicio de
Nefrología
Alb/Cr < 500 mg/g
Control por Atención Primaria Sedimento normal
Cada 4-6 meses. Buen Control PA y FRCV
Remitir al Servicio de
Si No Nefrología Normal
44. 8 ZONAS BÁSICAS DE SALUD
142.132 Habitantes 15 CENTROS ASISTENCIALES
10% ERC
14.213 Pacientes
3 Nefrólogos
46. LÍNEA DE TRABAJO…
“Conexión Nefrología – Atención Primaria”
OBJETIVOS
Atender Demanda Asistencial Mejorar la comunicación
Consulta de Nuevos-Nefrología Reuniones con Atención Primaria
47. CONSULTA DE NEFROLOGÍA - NUEVOS
PACIENTE DERIVADO
DE ATENCIÓN PRIMARIA
CONSULTA DE
NEFROLOGÍA-NUEVOS
Remisión a Derivación a
Atención Primaria Consultas de Nefrología
- Informe
- Pauta a seguir
48. OCTUBRE 2012-MARZO 2013 256 Propuestas
EDAD 53.42+/-19.13
>70 años 17.9%
ORIGEN 78.5 % Atención Primaria
MOTIVO DE CONSULTA
ERC 129 (50.3%)
HTA 32 (12.5%)
MICROHEMATURIA y/o PROTEINURIA 56 (21.9%)
OTROS (MONORRENO, QUISTE RENAL,
ESTUDIO LITIASIS…) 39 (15.2%)
DESTINO INICIAL DE LA PROPUESTA
CONTESTADA NO PRESENCIAL 26
ALTA EN LA PRIMERA VISITA 151 (58.9%)
ALTA EN LA SEGUNDA VISITA 45 (17.5%)
SEGUIMIENTO POR NEFROLOGÍA 60 (23.4%)
DÍAS DE DEMORA DESDE LA PRIMERA 167…..30 días
49. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
ERC 1 ERC 2
ERC 1-2
ERC 3
50. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
PUNTOS CLAVE
Manejo Intensivo de los factores
Detección Precoz de riesgo cardiovascular
MEJORAR EL PRONÓSTICO CARDIOVASCULAR
DETECTAR y FRENAR la progresión de la ERC
C3
ER
ERC 1 ERC 2
51. MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
PUNTOS CLAVE
Manejo Intensivo de los factores
Detección Precoz de riesgo cardiovascular
MEJORAR EL PRONÓSTICO CARDIOVASCULAR
DETECTAR y FRENAR la progresión de la ERC
ERC 1 ERC 2
Notas del editor
Ahora bien, qué se entiende por IRC?: De acuerdo a los criterios de la K/DOQI se entiende por ERC: 1. La presencia de un filtrado glomerular inferior a 60 mL/min/1,73 m2 durante un periodo de tiempo igual o superior a 3 meses. 2. La presencia de lesión renal con o sin descenso del FG durante un periodo de tiempo igual o superior a 3 meses. El concepto de lesión renal hace referencia a: - la presencia de alteraciones estructurales o funcionales del riñón puestas de manifiesto directamente, a partir de alteraciones histológicas en la biopsia renal o indirectamente, por la presencia de albuminuria, proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o mediante técnicas de imagen. La combinación de ambos criterios diagnósticos es la base para la clasificación de la ERC en 5 estadios (Tabla I). A destacar que en los estadios iniciales (1 y 2) el valor del filtrado glomerular no es diagnóstico por sí mismo y precisa de la presencia de algún marcador asociado de lesión renal. En el estadio 1 el valor del FG puede incluso hallarse aumentado, mientras que un valor de FG 5 correspondiente al estadio 2, en ausencia de otros marcadores de lesión renal, se catalogará como descenso del filtrado glomerular y no de ERC. El término clásico de insuficiencia renal crónica (IRC) corresponde, en esta clasificación, a valores de FG entre 15 y 60 mL/min/1,73m2 (estadios 3 y 4) y el de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) a valores de FG inferior a 15 mL/min/1,73m2 (estadio 5) que se acompaña, en la mayoría de casos, de los signos y síntomas de uremia y/o la necesidad de iniciar tratamiento renal sustitutivo en sus distintas modalidades (hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal). A pesar de que desde su publicación esta clasificación ha recibido críticas originadas, fundamentalmente, por no contemplar aspectos como la etiología de la enfermedad renal, o el grado de proteinuria (17), la clasificación de la NKF ha sido aceptada, con ninguna o pequeñas modificaciones por la gran mayoría de sociedades científicas, incluida la SEN (18) y la iniciativa internacional Kidney Disease: Improving Global Outcomes (19).
Estas ecuaciones tratan de obtener una estimación del FG a partir de la concentración de creatinina sérica, y de algunas variables demográficas y antropométricas (edad, sexo, peso, talla y etnia), obviando la necesidad de recoger orina de 24 horas. Las ecuaciones de estimación del FG son más exactas y precisas que la valoración del mismo a partir de la medida exclusiva de creatinina. Entre más de 40 ecuaciones de estimación del FG publicadas hasta la fecha, las más conocidas y validadas en distintos grupos de población son la ecuación de Cockcroft-Gault y la ecuación del estudio MDRD (“Modification of Diet in Renal Disease”).
El método más sencillo para detectar microalbuminuria es una valoración semicuantitativa mediante tiras reactivas en una muestra de orina de la mañana, que en caso de confirmarse, necesitará en un segundo paso de una cuantificación mediante la recogida de orina durante un período de tiempo prolongado y conocido. Todos los métodos cualitativos y semicuantitativos de determinación de microalbuminuria se ven influenciados por la ingesta de líquidos, el volumen de diuresis y la concentración urinaria resultante. En un intento de reducir la variabilidad que presentan estos parámetros, se ha desarrollado otro método de cuantificación consistente en el cociente entre la cantidad de albúmina y creatinina excretadas en una muestra de orina aleatoria. Un cociente albúmina/creatinina superior a 30 mg/g es diagnóstico de microalbuminuria, y es independiente del volumen de diuresis y de la ingesta hídrica. Los rangos de excreción urinaria de albúmina en las diferentes técnicas de medida se resumen.
El método más sencillo para detectar microalbuminuria es una valoración semicuantitativa mediante tiras reactivas en una muestra de orina de la mañana, que en caso de confirmarse, necesitará en un segundo paso de una cuantificación mediante la recogida de orina durante un período de tiempo prolongado y conocido. Todos los métodos cualitativos y semicuantitativos de determinación de microalbuminuria se ven influenciados por la ingesta de líquidos, el volumen de diuresis y la concentración urinaria resultante. En un intento de reducir la variabilidad que presentan estos parámetros, se ha desarrollado otro método de cuantificación consistente en el cociente entre la cantidad de albúmina y creatinina excretadas en una muestra de orina aleatoria. Un cociente albúmina/creatinina superior a 30 mg/g es diagnóstico de microalbuminuria, y es independiente del volumen de diuresis y de la ingesta hídrica. Los rangos de excreción urinaria de albúmina en las diferentes técnicas de medida se resumen.
La enfermedad cardiovascular así como los factores de riesgo y la enfermedad renal están presentes en distintos grados en todos los estadíos de la ERC. Por eso es importante aplicar medidas preventivas y tratamiento activo en todas las fases.