Este documento describe la hipertensión arterial en niños y adolescentes. Resalta la importancia de detectarla tempranamente debido a que puede influir en riesgos cardiovasculares futuros y causar daños como accidentes cerebrovasculares. Explica factores de riesgo como antecedentes familiares e identifica etiologías como enfermedades renales, endocrinas o cardiológicas. Finalmente, ofrece pautas para medir la presión arterial correctamente y derivar a especialistas según la edad y posibles causas de la hipertensión.

1. HIPERTENSIÓN
ARTERIAL INFANTIL
Guia diagnóstica y de
derivación a especialista
Zaira Ibars
Servei Pediatria General
i Nefrologia Infantil
Setembre 2011

2. ¿PORQUÉ ES TAN IMPORTANTE DETECTARLA?
Etiologías graves y tratables
La HTA en infancia-adolescencia influirá en
riesgos cardiovasculares de la edad adulta
Accidente Vascular Cerebral
Arteriosclerosis
I.A.M. o Insuficiencia
Cardiaca o
Míocardiopatía
Hipertensiva
Nefroangioesclerosis
I.R.C.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

3. FACTORES DE RIESGO:
Antecedentes familiares:
● Un padre hipertenso : 33 %
● Ambos padres : 50 %
• Debido a: ¿Flujo eritrocitario de sodio, Excreción de calicreinas, Fenotipo de la
haptoglobina, Sensibilidad a la sal, …?
Antecedentes Perinatales
● Bajo peso de nacimiento
● Peso placentario
● Volumen del ventrículo izquierdo
Otros:
● Resistencia a la insulina (correlación insulina en ayunas y nivel PA)
● Absorción de sodio en túbulo distal
● Estimulación de catecolaminas secundario a hipoglicemia
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

4. SÍNTOMAS
ASINTOMÁTICOS
Cefalea
Vómitos
Cambios visuales
Fatiga
Irritabilidad
Epistaxis
En lactantes: irritabilidad, vomitos, falta de
medro, …
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

5. CON CAUTELA …
No se pueden realizar recomendaciones basadas en la evidencia:
● No existen estudios similares a adultos
● Se basan en experiencias personales
● Se basan en resultados estadísticos
● Se basan en extrapolación de resultados de estudios en adultos
Las recomendaciones deben realizarse siendo conscientes que no se
dispone de información suficiente.
Por ello se utilizan marcadores indirectos de daño orgánico derivado
de la HTA:
● Cardiológico: Hipertrofia de Ventrículo izquierdo (HIV)
● Engrosamiento y endurecimiento de las arterias de gran tamaño
● Excreción urinaria de albúmina (EUA)
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

6. Edad cronológica
Sexo
DEFINICION DE HTA
DEFINICION DE HTA Percentil de talla
TA sistólica y diastólica
TA normal < P90
TA normal-alta y/o ≥P90 pero <P95
PreHTA
Adolescentes con TA>120/80
y/o ≥P95 en ≥ 3 ocasiones
HTA
Estadío 1: Entre P95-P99 + 5mm Hg
Estadío 2: >P99 + 5mm Hg
Criterios de: Task Force for Blood Pressure in Children:
The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents
Pediatrics 2004;114;555-576

7. TOMADA EN TRES OCASIONES
● En algunos casos en domicilio
MÉTODO AUSCULTATORIO
● Tablas basadas en auscultatorio
PAS: primer ruido de Korotkoff. PAD: quito ruido (K5)
MANGUITO:
● Anchura: 40% del perímetro del brazo
● Longitud: 4x8cm, 6x12cm, 9x18cms, 10x24cms que comprenda el 80-
100% perímetro del brazo

8. Hipertensi
nsió Niñ (Task Force). té pre-
Modificado a partir del estudio del Grupo de Trabajo en Hipertensión en Niños y Adolescentes (Task Force). El término “pre-
hipertensió presió alta-normal” guí
hipertensión” se ha modificado a “presión alta-normal” de acuerdo con las guías de la ESH/ESC (2007).

9. EJEMPLO: un niño de 5 años que presenta la TA de 110/70
● Si su altura está en P5: …… (P99 TAS, P99 PAD): HTA
● Si su altura está en P95: …… (<P90 TAS, P90 TAD): Normotenso
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

10. OTRAS TABLAS: valores domiciliarios
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

11. MAPA: indispensable
Detecta descenso de PA nocturna (dipping)
Detecta HTA nocturna (no dipping)
HTA de bata blanca (alta en la consulta)
HTA enmascarada (normal en la consulta)
Neuropatía autonómica
Los valores de PA del MAPA pueden ser superiores a la PA en la
consulta o en domicilio debido a la actividad física. (no estudios)
CUANDO REALIZARLO:
-previo al inicio de tratamiento antihipertensivo
-control de pacientes en tratamiento antihipertensivo
-enfermedad de base: diabetes I, nefropatía crónica, trasplante
rión/hígado/corazón
-sospecha de tumores secretores de catecolaminas
Task Force. Pediatrics 2004
Graves JW et al. Pediatr Nephrol 2006
Lurbe E. J Hypertens 2007
Stabouli S et al. J Hypertens 2007
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

12. HIPERTENSION ENMASCARADA
HIPERTENSION ENMASCARADA
La HTA enmascarada ocurre en un 8% de los niños y adolescentes.
Seguimiento: Persiste en un 38%
Predispone al desarrollo de HTA sostenida
Predispone al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda
La HTA de bata blanca ocurre en 1% de niños y adolescentes
E. Lurbe et al.
Hypertension 2005;45: 493-498

13. HIPERTENSION ENMASCARADA
HIPERTENSION ENMASCARADA
Implicaciones
Diagnósticas Terapeúticas
Niños normotensos Medidas de estilo de vida
MAPA si Tratamiento para TA
Hª familiar de HTA Iniciar si hipertrofia VI
Obesidad
Otros factores de riesgo C-V Considerar sin hipertrofia VI pero
con factores de riesgo C-V
Hipertrofia VI sin HTA en consulta
E. Lurbe et al.
Hypertension 2005;45: 493-498

14. HIPERTENSION BATA BLANCA
HIPERTENSION BATA BLANCA
HTA persistente en la consulta y TA normal persistente en MAPA
Prevalencia en estudios pediátricos: 10-60%
Más frecuente en niños con HTA leve en la consulta (no severa)
Más prevalente en obesos
Mayor hipertrofia ventrículo izquierdo
y grosor de pared carótida
Significado pronóstico
que normotensos
pero menor que hipertensos
Sorof JM et al. Am J Hypertens 2001
Stabouli S et al. Pediatr Nephrol 2005
Stabouli S et al. J Hypertens 2007

15. ETIOLOGIA
Primaria
Hipertensión esencial
Secundaria
Renal
• Glomérulonefritis aguda o crónica post-infecciosa
• Púrpura de Schoenlein-Henoch • Uropatías obstructivas (con o sin I.T.U.)
• Lupus eritematoso diseminado • Hipoplasia segmentaria (riñón de Ask-Upmark)
• Nefritis Membranoproliferativa • Patología renovascular
• Síndrome hemolítico urémico • Nefropatía familiar (Alport)
• Nefropatía de reflujo • Post-trasplante renal
Endocrinas
• Feocromocitoma
• Síndrome de Cushing
• Tratamiento con Adrenocorticoides
• Hipertiroidismo, Wilms, …
Cardiologicas
• Coartación de la aorta
• Insuficiencia Cardiaca congestiva
Neurológicas
• Infecciones, tumores o acción de drogas sobre SNC, HTIC, …
Misceláneas
• Drogas o venenos, sobrecarga hídrica, quemaduras, …
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

16. Neonatos y lactantes Preescolares y escolares Adolescentes
Enfermedad parenquimatosa Enfermedad parenquimatosa
Trombosis arteria renal
renal renal
Trombosis vena renal Coartación de aorta ESENCIAL
Coartación de aorta Enf. Renovascular Coartación de aorta
Lesión renal congénita Esencial Hipercalcemia
Estenosis arteria renal Neurofibromatosis Tumores neurogénicos
Enfermedad
Feocromocitoma Neurofibromatosis
parenquimatosa renal
Displasia broncopulmonar Mineralcorticoides Hipertiroidismo
Post-Cirugía Mineralcorticoides
Yatrogenia Cirugía Urológica

17. PRIMERO: SEGUNDO:
-Buen diagnóstico
diagnó etiologí
-Buscar etiología
TERCERO:
-Afectacion de órganos diana

18. CONSIDERACIONES PREVIAS
Valoración adecuada de las cifras tensionales en el niño
Historia clínica dirigida
Exploración física igualmente dirigida
De acuerdo con la historia clínica y la exploración física,
realizar las pruebas complementarias para un
diagnostico correcto u orientación diagnostica para
aplicar el tratamiento más adecuado en cada caso.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

19. ANTECEDENTES
FAMILIARES: Historia familiar de HTA, toxemia preeclamsia, antecedentes
familiares de nefropatía, tumores, enfermedades quísticas renales, historia
familiar de complicaciones precoces de hta y ateroesclerosis, …
PERSONALES:
Historia neonatal (cateterización de vasos umbilicales): valorar
vascularización renal.
Patología nefrourológica: traumatismos renales, ITU, episodios
febriles inexplicados, dolor lumbar, episodios de hematuria
microscópica, sintomatología de disfunción miccional.
Historia dietética (consumo calórico e ingesta de sodio)
Estilo de vida (práctica deportiva, hábito de fumar, consumo de drogas)
Consumo de medicamentos (antihistamínicos con pseudoefedrina,
anticonceptivos orales, esteroides).
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

20. EXAMEN FISICO
Talla, peso e Índice de masa corporal
Cardiovascular:
● Toma de tensión arterial en:
• ambos brazos y en pierna
• Niño sentado, tumbado y de pie.
● Palpación pulsos perifericos, carotídeos. Soplos?
• (valorar posible coartación de aorta)
Abdominal:
● Descartar masas
Examen neurológico:
● descartar posibles déficits neurológicos y agudeza visual.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

21. Pensar en …………… si nuestro paciente presenta:
Ausencia pulsos femorales Coartación de aorta
Antecedentes de pielonefritis aguda o quistes Enfermedad
renales parénquima renal
Obesidad y acúmulo da grasa abdominal, Síndrome metabólico
resistencia a la acción de la insulina e hígado
graso
Signos de virilización Patología suprarrenal
Calambres musculares, astenia, estreñimiento Hiperaldosteronismo
con hipokaliemia.
Pérdida de peso, sudoración profusa, Feocromocitoma
palpitaciones
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

22. EVALUACION INICIAL
● LABORATORIO:
• Hemograma completo
• Bioquímica completa
• Función renal: creatinina, urea, urato
• En orina: balance completo con microalbuminuria.
• Otros: colesterol (LDL,HDL), triacilglicéridos
• Hormonal: tiroides +/- renina, Aldosterona, 17-Ohprogest.
• Sedimento de orina, urocultivo
DIRIGIDA:
-sospecha de HTA renovascular: aldosterona, renina
-sospecha de feocromocitoma: catecolaminas en plasma y orina
-sospecha de HTA de origen suprarrenal:17-Oh progesterona, cortisol orina
● IMAGEN:
• Ecografía renal
• Ecocardiografía (también informa de afectación de órgano diana)
• ECG
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

23. EVALUACIÓN POSTERIOR dirigida
Exámenes adicionales
● ECOGRAFIA DOPPLER: será útil si se sospecha HTA
de origen vasculorenal
● DMSA: nos ayudara a identificar cicatrices renales
● CISTOGRAFIA: si hay historia infecciones urinarias ó
hidronefrosis
● Test con administración de captopril
● Medición de catecolaminas y esteroides urinarios y
plasmáticos
● Estudio de Imágenes Angio TAC- Angio RM
● Arteriografía renal
●…
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

24. PRIMERO: SEGUNDO:
-Buen diagnóstico
diagnó etiologí
-Buscar etiología
TERCERO:
-Afectacion de órganos diana
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

25. AFECTACION ORGANOS DIANA
AFECTACION ORGANOS DIANA
La repercusión sistémica de la HTA depende de:
La repercusión sistémica de la HTA depende de:
Edad
La rapidez de instauración de la HTA
Duración de la HTA
Susceptibilidad individual
Predisposición familiar
Enfermedades subyacentes
Debido al período relativamente corto de HTA, la presencia
de daño en órgano diana en niños y adolescentes es usualmente
la consecuencia de valores muy altos de TA.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

26. AFECTACION ORGANOS DIANA
AFECTACION ORGANOS DIANA
Ante una hipertensión severa de cualquier etiología:
Vasoconstricción inicial
Necrosis fibrinoide arteriolar
Engrosamiento pared vasos y fibrosis
Hipertrofia íntima y media
Pérdida de elasticidad
Reducción del diámetro intraluminal
A la hora de afrontar el tratamiento hay que tener presente
que los descensos bruscos de la TA pueden
aumentar la isquemia de los órganos diana.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

27. AFECTACION ORGANOS DIANA
AFECTACION ORGANOS DIANA
Hemorragias retinianas y exudados
Ojos Edema de papila
Fallo ventricular izquierdo
Corazón Edema pulmonar
Isquemia miocárdica aguda
Hematuria
Riñón Proteinuria
Insuficiencia renal
Cerebro Encefalopatía aguda
En niños y adolescentes
no está establecido el nivel exacto de TA ni la duración de la HTA
que provocan daño en los órganos diana.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

28. AFECTACION ORGANOS DIANA
AFECTACION ORGANOS DIANA
Ojos FONDO DE OJO
Corazón ECOCARDIOGRAFIA
Riñón BALANCE 24H Y ECOGRAFIA
Cerebro RESONANCIA CEREBRAL
En niños y adolescentes
no está establecido el nivel exacto de TA ni la duración de la HTA
que provocan daño en los órganos diana.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

29. COMPLICACIONES OFTALMOLOGICAS
COMPLICACIONES OFTALMOLOGICAS
Retinopatía hipertensiva
Coroidopatía hipertensiva
Neuropatía hipertensiva
La hipertensión en niños sigue un curso agudo y
los efectos de la edad están ausentes.
No hay signos de ateroesclerosis
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

30. COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
La hipertrofia ventricular izquierda
nnn
constituye el daño más prominente
causado por HTA
en niños y adolescentes
Se encuentra en 34-38% de niños y adolescentes
con elevación leve TA, no tratada
Belsha CW et al. Am J Hypertens 1998
La HTA
Daniels SR et al. Circulation 1998
Sorof JM et al. Pediatrics 2003 esencial
Hanevold C et al. Pediatrics 2004 también existe en
Litwin M et al. Pediatr Nephrol 2006 Pediatría
Stabouli S et al. J Hypertens 2007
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

31. VALORACION DAÑO VASCULAR
VALORACION DAÑO VASCULAR
Lo más habitual: Grosor arteria carótida
Pocos estudios pediátricos:
Tendencia a el grosor en niños hipertensos
cIMT
Otros estudios: no diferencias carotid intima-media thickness
Puede predecir otros eventos C-V
Correlación positiva con el IMC
No se aconseja de rutina su determinación
Sass C et al. J Hypertens 1998
Davis PH et al. Circulation 2001
Sorof JM et al. Pediatrics 2003
Task Force: Pediatrics 2004
Jourdan C et al. J Hypertens 2005
Stabouli S et al. Pediatr Nephrol 2005
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

32. ORGANO DIANA: RIÑON
ORGANO DIANA: RIÑON
¿culpable
ó
Enfermedad renal HTA Instauración/progresión daño renal
víctima?
Teorías para explicar el daño renal:
Hipoperfusión esclerosis
Alteraciones hemodinámicas glomerular
Hiperperfusión
Alteraciones de base molecular: TGF-β1 (raza negra)
Genética El papel del polimorfismo I/D
del gen del ECA
Otros factores Proteinuria
Metabólicos
Ofstad J et al. Kidney Int Suppl. 1992
Zucchelli P et al. Nephrol Dial Transplant 1994
Koomans HA et al. Nephrol Dial Transplant 1996 El alelo D podría ser un marcador
Fernández Llama et al. Kidney Int 1998 precoz de afectación renal en
Lurbe E et al. J Clin Hypertens. 2004 pacientes don HTA esencial.
Pediatrics 2004;114;555-576
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

33. ORGANO DIANA: RIÑON
ORGANO DIANA: RIÑON
Microalbuminuria
Hiperfiltración glomerular
No se conocen marcadores precoces y fiables
Bajo peso al nacimiento
Genotipo DD de la ECA
Niveles de TA
El daño en estructuras renales depende de
Persistencia en el tiempo
Importante durante el período de sueño
Monitorización ambulatoria TA
“dipper” “nondipper”
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

34. Se debe:
Diagnosticar la hipertensión
Identificar causas curables
Detectar niños con factores de riesgo
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

35. DATOS QUE APOYAN EL TRATAMIENTO:
Se ha demostrado que el tratamiento:
● Precoz y eficaz
1. Reduce la mortalidad cardiovascular y en menos
proporción la de la IRC.
2. Reducción de hipertrofia de Ventrículo Izquierdo
3. Reducción de excreción urinaria de albúmina
4. No existen estudios epidemiológicos a largo plazo en la
población infantil que nos permitan establecer este tipo
de afirmaciones
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

36. RESUMIENDO
CONFIRMAR POR MÉTODO AUSCULTATORIO
DERIVAR A CCEE DE NEFROLOGIA INFANTIL
COORDINAR CON ENFERMERIA DE AMBULATORIO SEGUIMIENTO
Y CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA Y ALIMENTACIÓN
DERIVAR CON PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BÁSICAS realizadas
1. 40 minutos actividad física aeróbica de
o solicitadas (si es posible): 3-5 días a la semana
● LABORATORIO:
• Hemograma completo 2. Evitar más de 2h diarias de actividades
• Bioquímica completa
Bioquí sedentarias
• Función renal: creatinina, urea, urato 3.
Funció Evitar: azúcar, refrescos, sal, grasas
• En orina: balance completo con microalbuminuria.
• Otros: colesterol, triacilglicéridos
triacilglicé saturadas.
• Hormonal: tiroides 4. Tomar: frutas, verduras, cereales
• Sedimento de orina
5. Valorar cambios conductuales (actividad
● IMAGEN:
• Ecografía renal
Ecografí
física/dieta)
• Ecocardiografía (también informa de afectación de órgano diana)LOS PADRES
Ecocardiografí (tambié 6. Involucrar A
afectació
• ECG 7. Proporcionar apoyo y material educativo
• Fondo de Ojo
8. Limitar deportes competitivos sólo si
HTA grado 2 no controlada
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

37. CUÁNDO INICIAR EL TRATAMIENTO
1. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:
En todos los niños con HTA o TA normal-alta
Mantenerlo aunque tenga tratamiento farmacológico
2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
Si HTA sintomática
Si daño orgánico
Si HTA secundaria
Si Diabetes mellitus 1 ó 2
OBJETIVO:
1. PA <P90
Manejo de la hipertension arterial en niños y
adolescentes: recomendaciones de la Sociedad Europea
2. Si nefropatía crónica:
de Hipertensión • sin proteinuria PA<P75
An Pediatr(Barc).2010;73(1):51.e1–51.e28 • Con proteinuria PA<P50
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

38. MOLTES GRÀCIES
MOLTES GRÀCIES
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida