ADAPTACION EFICACIA DEL INSTRUMENTAL ENDODONTICO

1. Instrumental en Endodoncia
Escrito por: Carlos García Puente
"Estado Actual del Instrumental en
Endodoncia.
Parte I ¿Donde Estamos? "
por Carlos García Puente
Director de la Carrera de Especialista
en Endodoncia de la Facultad de
Odontología de
la Universidad Maimónides (FOUM).
Buenos Aires, Argentina
Director del Instituto de Salud Bucal,
Santa Fé, Argentina
http://www.institutosaludbucal.com.ar e-mail: carlos@institutosaludbucal.com.ar
"La endodoncia está en un período de cambio. Nunca paso tanto como en estos últimos
10 años. Términos y conceptos tales como lima de pasaje, instrumentación pasiva,
taper, filo en U, superficies de apoyo (radial lands), son términos que no existían en
nuestra formación, ni en los textos... Hoy a la endodoncia se la siente distinta."
Ben Johnson
(Esta es el la primera de dos partes del trabajo del Dr. García Puente en relación al
Estado Actual del Instrumental en Endodoncia. Proximamente incluiremos la parte final
del mismo)
A modo de introducción
Según un viejo axioma de la endodoncia, es más importante lo que se saca de un
conducto que lo que se pone en él, sin pretender restarle importancia a la obturación 1.
La preparación químico-mecánica tiene por objetivo promover la limpieza y
conformación del conducto radicular, a través del empleo de instrumentos
endodónticos, soluciones químicas auxiliares y de la irrigación y la aspiración Este
procedimiento también es denominado de preparación químico-quirúrgica, de
preparación biomecánica, de limpieza y conformación, o simplemente instrumentación.
2
Varios estudios 3,4,5,6 han demostrado que ninguna técnica empleada en la
instrumentación, es capaz de promover una total limpieza del sistema de los conductos

2. radiculares. La razón de esta ineficacia está relacionada principalmente a los
instrumentos endodónticos, los cuales son incapaces de adaptarse a las variaciones
anatómicas internas de los dientes 7.
La mayor parte de la literatura, coincide en que la limpieza y conformación es una
etapa fundamental en la terapia endodóntica, y en que es la etapa en la que más
accidentes operatorios se pueden cometer. Entre otros, los más comunes son: transporte
interno y externo del forámen, bloqueos apicales, fracturas de instrumentos, "zips" y
sobreinstrumentación 1,8, 9.
La mayoría de los errores de procedimiento y accidentes operatorios ocurren
especialmente en conductos curvos, y tiene una relación directa con la rigidez de los
instrumentos endodonticos de acero inoxidable (SSt) . Como los instrumentos de SSt son
muy pocos flexibles, a medida que se incrementan sus calibres se tornan mas rígidos,
dificultándose el recorrido de las curvaturas de los conductos.
Que se Hizo
Los fabricantes han intentado resolver estos problemas mediante la introducción de
diferentes variaciones en el diseño de los instrumentos:
1. Instrumentos flexibles:
Una variante de sección permitió a las limas ser más flexibles. Se reemplazó la sección
cuadrangular de las limas tipo K por una sección triangular y romboidal, que le confieren
mayor flexibilidad , por disminución de la masa por un unidad lineal. Permiten además
una mejor remoción de restos, debido en gran parte a la disminución de superficie que
supone el paso de sección cuadrada a sección triangular y romboidal. (Figura 1)
Figura 1. Secciones de instrumentos SSt
2. Inactivación de las puntas:
La parte activa de la punta, corresponde al llamado "ángulo de transición", que es la
unión de la punta propiamente dicha con la primera espira cortante. Esté ángulo, si es
agudo, al apoyarse sobre las paredes de los conductos, ejerce una acción de corte,
siendo esto &endash;junto con el movimiento in/out&endash; la causa principal del
transporte de la pared externa durante la instrumentación. Si por el contrario, ese
ángulo se redondea, el efecto indeseado de deformación del conducto se reduce de
forma considerable (ver Figura 2). Hay dos tipos de puntas inactivas según el fabricante:
Flex-R (Moyco) y Punta Baat (Maillefer). Sin embargo, la punta inactiva parece dificultar
la progresión hacia apical de los instrumentos dentro del conducto, determinando un
enlentecimiento de la técnica y una tendencia a producir bloqueos apicales. Para evitar
este inconveniente se deben ejercer maniobras de permeabilización intraconducto
cuando se utiliza este tipo de instrumento con movimiento de rotación, por ejemplo, en
técnica de fuerza balanceada.
Figura 2. Inactivación de la punta.
3. Números intermedios y nuevas estandarizaciones:
Las normas ISO determinan una secuencia de instrumentos que supone un incremento
del diámetro de la punta de 0,05 milímetros entre instrumento e instrumento. Hay que
tener en cuenta que las estas normas ISO permiten a las casas comerciales una
tolerancia de ±0,02 mm . La tensión a que se ven sometidos los instrumentos en los
calibres bajos es muy importante. Para reducirlo, algunos fabricantes han propuesto la
producción de instrumentos con calibres intermedios (12, 17, 22, 27, 32 y 37,
comercializadas como Golden Mediums por Maillefer). El uso de instrumentos de calibre
intermedio reduce porcentualmente el salto entre instrumentos haciendo que la
progresión dentro de la técnica sea más suave. Otros han sugerido dejar de lado la
numeración ISO, y confeccionar instrumentos con saltos constantes en la sección de
instrumento a instrumento en un 29% (Profile Series 29).
Figura 3. Series ISO, Intermedia y 29.

3. Figura 4. Maillefer Golden Mediums & Hygenic X-File
Figura 5. Comparación ISO vs. Serie 29
4. Nuevas técnicas de instrumentación
Debemos recordar los objetivos mecánicos por los que se rige la endodoncia en la
actualidad, que fueron propuestos por Schilder :
1. Establecer una forma cónica de estrechamiento continuo (flare)
2. Que el diámetro menor del conducto sea apical
3. Que la preparación cónica exista en múltiples planos
4. Dejar el agujero apical en su posición espacial original
5. Mantener el agujero apical tan pequeño como sea posible.
Para alcanzar estos objetivos, los endodoncistas han modificando las técnicas de
instrumentación de forma tal que, a medida que se hace notable la rigidez de los
instrumentos de mayor calibre, sean utilizados en las partes menos curvas y más
coronarias de los conductos radiculares. Es así que la mayoría coincide en que la
preparación previa del tercio coronario y medio redunda en una más fácil
instrumentación del tercio apical, en una disminución de los riesgos de accidentes, en
una reducción de las deformaciones apicales y una disminución de la tensión sobre el
metal.
Algunas de las técnicas más representativas son:
a. Coronario-Apical sin presión (1979) propuesta por Marshall y Pappin ,
b. Step-Down (1982) propuesta por Goerich y colaboradores
c. Acampanamiento doble (Double-Flared, 1983) propuesta por Fava
Figura 6. Técnica de Crown-Down
Al conformar un conducto con flare inicial -al eliminar las interferencias coronarias- se
disminuye notablemente el grado de curvatura y se aumenta el radio de curvatura del
mismo, facilitando de este modo la preparación apical. Además, se facilita que la aguja
de irrigación puede ser insertada con mayor profundidad apical y la solución irrigante
origina un circuito hidráulico en dirección hacia la corona. Si a esto le agregamos un
sistema de aspiración (de alto vacío) se contribuye a crear una corriente negativa desde
una mayor profundidad apical: el circuito entonces adquiere mayor velocidad,
profundidad y efectividad, permitiendo una mejor limpieza y remoción del contenido
del conducto.
Además, la forma de la cavidad guarda estrecha relación con la técnica de obturación.
Para condensación lateral, el espacio debe ser el suficiente como para permitir la
profunda inserción de hasta 1-2 mm. de la longitud de trabajo de él o los espaciadores .
Para la condensación vertical se debe permitir la inserción del condensador a 5 mm de
la longitud de trabajo .
El grado de este conicidad de este flare puede variar a diferentes tipos de conductos,
así coronalmente debe ser amplia para permitir la inserción de los conos y el
instrumental para obturación pero no sobre-ensanchada de forma tal que debilite la
estructura radicular.
Sin duda que si se quiere obtener son preparaciones cónicas, lo lógico es que se utilicen
instrumentos cónicos, con una conicidad mayor que ISO .02, como detallaremos más
adelante.
5. Nuevo material: Níquel-Titanio
Los metales o aleaciones utilizadas para la fabricación de instrumentos de endodoncia
merecieron escasa atención hasta la última década. El desarrollo del níquel-titanio
(NiTi) en los años 60 proporcionó un nuevo metal con una potencial utilidad para el uso
en ortodoncia y endodoncia.