Ademas del beneficio de una insulinizacon precoz cuando es requerida ,conceptos de que pueden haber acciones mas alla de la actividad hipoglucemianate

1. Carlos Montjoy

2. 1. Introduccion
2. Conceptos Validados
3. Posicion guias
4. Evidencias que Justifican empleo Temprano de
Insulina en DMT2
5. Evidencias de Beneficio con insulina mas alla de
control glucemico-Preservacion Beta
6. Conclusiones Preliminares
7. Uso de Insulina en la Practica Clinica
1. Con que ?
2. Como ?
3. Estrategias de intensificacion
8. Conclusiones Finales
Orden

4. n=790 n=904
43
48
38 37
62
44 41
57
37
54
Global Blanca Afroamericana México-Americana Otra
PorcentajenoajustadodeHbA1c<7%
NHANES=National Health and Nutrition Examination Survey.
1. Cheung BM y cols.. Am J Med. 2009;122:443–453.
n=790 n=904

5. El 49.4% de los pacientes
no consiguen
sus objetivos glucémicos
(HbA1c<7%)
Control of diabetes and cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes in
primary care. The gap between guidelines and reality in Spain.
Orozco-Beltran D, Int J Clin Pract. 2007 Jun;61(6):909-15.

6. DEFICIT DE
INSULINA

7. En UKPDS hubo fallo en un 48% de grupo con glibenclamida
a los 6 años.
A los 9 años solo tuvieron A1C < de 7% el 8% en dieta, 24%
en glibenclamida y 42% en insulina.

9. Rosiglitazona
0 20 40 60
Meses
60
Metformina 45
Glibenclamida 33
Kahn S et al. N Engl J Med 2006;355:2427-43

10. En la vida real a pesar de la renovación y actualización
permanente de guias y recomendaciones, hay una actitud
reiterada de inercia para cambios oportunos y como
consecuencia una sobre exposición prolongada a
hiperglucemia con progresión de daño por diabetes. con >
morbilidad-mortalidad
The failure to advance therapy when recommended may delay insulin therapy by up to 8 years. ADA, American Diabetes
Association; D/E, diet/exercise; HbA1c, haemoglobin A1c; SU, sulphonylurea. Drawn using data presented in Brown et al
1994 a
2002
n=7200

11. • Temor que
paciente
percibamenor
calidad de vida
• Temor
de 2da.
opinion
• Temor que
paciente
perciba
incompetencia
deTratamiento
• Demanda
>tiempo
Evitar
confron
tar con
paciente
Evadir
luchar
por
cambio
estilo de
vida
Preocupa
cion por
Peso e
hipogluce
mia
Prejuiciar
barrera por
parte de
paciente
Falta de
conocie
miento
Inseguridad
de ser
oportuno en
inicio de
insulina
Inexperien
cia en Titular
dosis
Carencia de
equipo d e
apoyo
Infraestructur
a
RAZONES DE RETRASO DE
INSULINOTERAPIA
PIR de
PACIENTE
PIR MEDICO

12. CONCEPTOS VALIDADOS

13. La historia natural de DMT2 se caracteriza por una
declinación progresiva e irreversible de función de célula
Beta con perdida de masa por apoptosis.
Desde punto de vista funcional la hiperglucemia por si
misma tiene efecto deletéreo (toxicidad) en la propia
secreción. Un nivel sostenido de mas de 115mg (6.4)
suspende la primera fase secretoria.
La glucotoxicidad es un mecanismo de disfunción beta, al
inicio de diabetes es reversible ,modificable pero con el
tiempo si no se controla tiene un efecto amplificador de
hiperglucemia y de daño celular.

14.  El fenómeno de dawn: es el aumento espontaneo de glucemia al
final de la noche 3-4 am por producción hepática de glucosa. Ocurre
en Dm1 y DM2, pero no en normales.
Por monitoreo CGM se establece frecuencia de 50% en DM2
Es común en sujetos que no reducen A1C de 7% a pesar de glucemias
pre y post prandiales adecuadas ,
Se calcula el impacto en un 0.4% en A1C, monto no despreciable en
prevención de complicaciones.
La dieta y los ADO incluida MET no bloquean este fenómeno
La insulina si logra abolir el “dawn” por lo que puede justificar uso en
casos de buen control diurno con A1C > 7%
Magnitude of the Dawn Phenomenon and Its Impact on the Overall Glucose Exposure in Type 2
Diabetes Is this of concern? 3Diabetes Care December 2013 36:4057-4062

15. HIPERGLUCEMIA SEVERA
Glucemia ayuno > 250 mg/dl
Glucosa aleatoria Persistente > 300 mg/dl
A1C > 10 %
Acetonuria
Diabetes sintomática : polidipsia, poliuria,
baja de peso
Tratamiento: Insulina

17. A1c 7
6
7.5

20. ADA 2014

22. El grupo de tratamiento intensivo con insulina o SUR redujeron
A1C a 7% vs 7.9% de grupo convencional. Hubo reducción de
Cualquier complicación en 12%
•Muerte relacionada a DM 10%
•Mortalidad general 6%
•Complicacion micro vasculares de 25%.
A 9 años Los pacientes con insulina tuvieron el > % debajo de A1C
< 7%.
Evidencia : El buen control glucémico desde el inicio de tratamiento debe
ser objetivo fundamental, reduce mortalidad y morbilidad sobre todo
cardiovascular y complicaciones micro vasculares.. Grado 1 /A .
ACCORD, ADVANCE y VADT, con población mas heterogénea, no en
debut no demostraron beneficio de tratamiento intensivo, pero Meta
análisis de los mismos concluyen que este beneficio solo se dio en
población con poco tiempo de diagnostico y sin antecedente de ECV. Es
importante tratamiento inicial
Estudio UKPDS-

23. 1. Al debut hay una perdida del 50% de funcion beta,el
daño es progresivo por lo que la insulina estara
eventualmente indicada para la mayoría de pacientes
(B)
2. En paciente debut de DMT2 , sintomático de
hiperglucemia severa esta indicado insulina con o sin
otros agentes E
Standards of Medical Care in
Diabetes – 2014
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION

25. 1. El control glucémico estricto puede lograrse inicialmente
con TMN, Estilo de vida y agentes farmacológicos, pero
ninguno de modo aislado o combinado tiene eficacia
indefinida a largo plazo 1 b/A
2. La DMT2 es una enfermedad progresiva que finalmente
siempre necesitara insulina 1b /A
3. Con insulina a diferencia de otros agentes, la dosis es
individualizada y sin tope hasta lograr metas de control,
a cambio hay riesgo de hipoglucemias y aumento de
peso 1 b /A
4. El uso tempano de insulina beneficia mejorando función
de célula Beta 1b/ A

27. 1. El grupo de consenso considera que la insulinoterapia
debe iniciarse cuando DM2 no logra control adecuado con
dosis sub máximas de ADO, en un periodo no mayor de 6
meses (recomendacion D).
2. Las insulinas análogas como la glargina administrada una
vez al día o Detemir 1-2 veces al día han dado mejor
resultado que la NPH nocturna en tratamientos
combinados. (nivel 1)

28. Origin : tratamiento temprano con insulina a
pacientes con DMT2
En Estudio ORIGIN, (12537) pacientes con ECV y DM2 en debut o uso
corto de un fármaco, a los que se agregó Glargina demostraron que el
grupo de tx intensivo no tuvo efectos macro vasculares negativos a 6.2
años.
Un subgrupo de 1456 pre diabéticos, la mitad recibió insulina y tuvo un
28% menos de conversión a DM .
Demuestra que insulina en uso temprano es eficaz y segura en mejorar
control metabólico. Sin perjuicio ECV I/A
Hay ventaja adicional de un mas lento daño de células β. En muchos
casos reversión de daño ( Grupo Prediabetes) . I/B

29. EVIDENCIAS DE
BENEFICIO MAS ALLA
DEL CONTROL
GLUCEMICO

30. Preservar masa y función de célula beta en DMT2
( UKPDS- EDIC)
Evidencia :el tratamiento intensivo inicial promueve la preservación /de
célula beta. B
Observaciones 10 años después del fin del periodo de estudio :
Todos los pacientes en general empeoraron A1C, (8.9%), pero el
grupo control estricto mantuvo menor progresión de daño micro
vascular y se sumo la evidencia de menor tasa de IMA y mortalidad
lo que se interpreta como un legado metabólico benéfico .
No esta reportado estudio de función beta residual actualizado por
grupos

32. Evidencias del beneficio de preservar función
célula Beta
Insulina intensiva 2-hasta12 semanas
Debut DMT2
Euglicemia > 90%
Remision al año 40%-82%

33. Evidencia: Demuestra que SUR solo actúan sobre glucotoxicidad, no con
beneficio de insulina de beneficio adicional por facilitar reposo funcional de
célula beta
382 –DMT2 naive
Insulina
Infusion
Insulina
S.C.
MET Glicacida
2 semanas Intensivo
Dieta- Habitos
Monitoreo c/3 meses / 1 año
Lons indidices de funcion beta mejorron despues de insulina
La tasa de remisión general fue de 42% . 51% para infusión
45% para subcutánea , 27% para agentes orales. La diferencia
entre insulina y orales fue significativa
Weng, 2007-
China

34. Los dos grupos muestran igual preservación de función β .
Mejoria de 79% de grupo con insulina y 81% con combinación oral.
EVIDENCIA: Todo indica que la insulinizacion inicial condiciona curso de
preservación de función β aun cuando se cambie tratamiento después de esta
primera etapa.
Harrison et al-2012
58 DMT2- debut
MET + Insulina (premezcla) por 03 meses
MET+ Insulina Glibenclamida+Pioglita.
Randomizacion
Seguimiento : 3.5 años.

35. RESPUEST
AS
Diabetes Technol Ther. 2012 Jan
Noninferiority effects on glycemic control and β-cell function
improvement in newly diagnosed type 2 diabetes patients: basal
insulin monotherapy versus continuous subcutaneous insulin
infusion treatment.
Zeng L, Lu H, Deng H, Mu P, Li X, Wang M.
Insulina basal con analogos tiene igual
farmacodinamica que infusion y efecto de
mejorar funcion de islote
59 DMT2 Nuevos 02 brazos -15dias

36. Determinants of reversibility of -cell dysfunction in
response to short-term intensive insulin therapy in
patients with early type 2 diabetes
Caroline Kaercher Kramer,1,2 Haysook Choi,1 Bernard Zinman,1,2,3 and Ravi
Retnakaran
1Leadership Sinai Centre for Diabetes, Mount Sinai Hospital, Toronto, Ontario, Canada, 2Division of Endocrinology,
University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada; and 3Lunenfeld-Tanenbaum Research Institute, Mount Sinai Hospital,
Toronto, Ontario, Canada
Am J Physiol Endocrinol Metab 305: E1398–E1407, 2013.
First published October 15, 2013.

37. 63 DMT2 DX : 3 +/- 2 a.
A1C: 6.8
TX: Oral -varios
Estudio
Cambio a Detemir +
Aspartica .control
intensivo 1 mes
Estudio Funcion Beta antes y despues
Indice sensibilidad insulina (ISSI)
Matsuda para sensibilidad a insulina
HOMA
Criterio de reversión de deterioro Beta: ISSI > 25%

38. RESULTADO
Un tercio tuvo mejora de ISSI > 25%
Correlaciono con menor nivel de glucemia de ayuno, mayor
reducción de A1C , reducción de ALT – AST y de HOMA IR de 21
variables analizadas
CONCLUSION
Si bien hay dispersión de datos por la diferencia de evolución entre
pacientes es claro que la terapia con insulina no solo mejora
glucotoxicidad sino también resistencia a insulina de propia celula
beta, de musculo e hígado.

39. CONCLUSIONES PRELIMINARES
En los últimos años muchos trabajos han demostrado que el
tratamiento de corto plazo, intensivo con insulina en DMT2 en
debut mejora los índices de función beta explicada por
recuperación de gluco-lipo toxicidad, menor producción
hepática de glucosa y la reparación de señalización post
receptor en la propia célula que beneficia con un mejor
control posterior o incluso remisiones prolongadas.
Insulina demuestra efecto de preservar / mejorar funcion beta
residual

40. USO DE INSULINA EN LA
PRACTICA CLINICA
Con que
Como
Estrategias de
intensificacion

41. 1-El momento ideal de inicio de terapia con insulina
todavía no tiene indicación unica, por la naturaleza
heterogénea de la DMT2 .
2- Hay poca disposición del paciente / medico para
empezar insulinoterapia por la complejidad que se
añade a los cuidados.

42. Combinacion de 2 o 3 ADOs
Habitos de vida + metformina
SECUENCIA DE TRATAMIENTO DMT2
InsulinaBasal
?

44. NPH
Basal análoga
0 24
Duración (h)
Theoretical representations of insulin levels vs time.
American Diabetes Association. Practical Insulin: A Handbook for Prescribers. Alexandria, VA:
American Diabetes Association; 2002.
Niveldeinsulinaensangre

45. Insulinas Basales Disponibles
Lucidi D, et al. Diabetes Care. 2011;34:1312-1314.
Niswender K, et al. Clin Diabetes. 2009;27:60-68.

46. Insulin
Detemir
Insulin
Glargine
Drugs@FDA.

47.  Auto-asociación (hexámeros)
 Unión a albumina en tejido subcutaneo
 Unión a albumina en la circulación

48. PEGylated Insulin Lispro
• Delayed insulin absorption
• Reduced clearance
a Polyethylene glycol (PEG)
group may be attached at any of 3 points.
Jonassen I, et al. Pharm Res. 2012;29:2104-2114.
Beals JM, et al. US Patent 2011/0105392 A1. May 5, 2011.
N6
O
CO2
HHHN
O
HO2C
PEGa
PEGa
PEGa
Insulin Degludec
• Dihexamers form soluble multihexamers after injection
• Multihexamers disassemble slowly
• Monomers are released rapidly after hexamers disassemble

50. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080−6.
0 4 8 12 16 20 24
6
7
8
9
HbA1c(%)
Insulin glargine
NPH
756 patients previously treated with 1―2 OHAs and HbA1c
>7.5%
Mean daily insulin dose
Insulin glargine: 47 units
NPH: 42 units
Time (weeks)
10
7
5
0 4 8 12 16 20 24
FPG(mmol/l)
Time (weeks)
6
8
9

51.  Insulin-naïve T2DM patients (n=110) failed on oral agents
 HbA1c 9.5 ± 0.1%
OHAs
Insulin glargine + metformin
NPH insulin + metformin
Yki-Jarvinen H, et al. Diabetologia 49(3):442-51, 2006
Measure FPG daily for 3 days
If mean of FPG measurements
>100 mg/dl
ADD 2 UNITS OF BASAL INSULIN
Reduction in dose if FPG <72 mg/dl

53. TREAT TO TARGET COMPARATIVO GLARGINA
/DETEMIR

54. 54
For Field Medical Employee Use in Scientific Exchange. © 2011 Novo Nordisk.
For Field Medical Employee Use in Scientific Exchange. © 2010 Novo Nordisk.For Field Medical Employee Use in Scientific Exchange. © 2010 Novo Nordisk.
Detemir vs Glargine: Study Design
Pre-study
Glargine
DetemirDetemir
Glargine
Target BG 70-120 mg/dl
Treatment
Cross-over
Target BG 70-120 mg/dl
King A. Diab Obes Metab. 2009; 11:69-71.
Pre-estudio
For Field Medical Employee Use in Scientific Exchange. © 2010 Novo Nordisk.For Field Medical Employee Use in Scientific Exchange. © 2010 Novo Nordisk.
Detemir vs Glargine: Study Design
Pre-study
Glargine
DetemirDetemir
Glargine
Target BG 70-120 mg/dl
Treatment
Cross-over
Target BG 70-120 mg
King A. Diab Obes Metab. 2009; 11:69-71.

55. 55
For Field Medical Employee Use in Scientific Exchange. © 2011 Novo Nordisk.
For Field Medical Employee Use in Scientific Exchange. © 2010 Novo Nordisk.For Field Medical Employee Use in Scientific Exchange. © 2010 Novo Nordisk.
Detemir vs Glargine:
24-hr Mean Blood Glucose Profiles
0
20
60
100
140
180
8:00PM
10:00PM
12:00AM
2:00AM
4:00AM
6:00AM
8:00AM
10:00AM
12:00PM
2:00PM
4:00PM
6:00PM
Time of Day
BloodGlucose(mg/dL)
insulin
glargine
insulin
detemir
King A. Diab Obes Metab. 2009; 11:69-71.
Detemir vs Glargine: Study Design
Pre-study
Glargine
DetemirDetemir
Glargine
Target BG 70-120 mg/dl
Treatment
Cross-over
Target BG 70-120 m
King A. Diab Obes Metab. 2009; 11:69-71.

56. 56
For Field Medical Employee Use in Scientific Exchange. © 2011 Novo Nordisk.
For Field Medical Employee Use in Scientific Exchange. © 2010 Novo Nordisk.For Field Medical Employee Use in Scientific Exchange. © 2010 Novo Nordisk.
Detemir vs Glargine:
Secondary Measurements
1.02 ± 2.29
26.6
3.5
Insulin glargine
1.02 ± 2.29Frequency of BG
<70 mg/dL (%)
.83726.3Final mean insulin
dose (units/day)
.3603.8Time to target
basal glycemic
control (days)
P valueInsulin detemir
BG = blood glucose
King A. Diab Obes Metab. 2009; 11:69-71.
Tiempo para alcanzar
control glicémico basal
(días)
Dosis final de insulina
(unidades/ día)
Frecuencia de glucosa
<70 mg/dL
Detemir vs Glargine:
Secondary Measurements
1.02 ± 2.29
26.6
3.5
Insulin glargine
1.02 ± 2.29Frequency of BG
<70 mg/dL (%)
.8326.3Final mean insulin
dose (units/day)
.363.8Time to target
basal glycemic
control (days)
P vaInsulin detemir
BG = blood glucose
King A. Diab Obes Metab. 2009; 11:69-71.

57. A comparison of the pharmacodynamic profiles of insulin detemir
andinsulin glargine: A single dose clamp study in people with type 2
diabetes
S.D. Luzio∗, G.J. Dunseath , M.D. Atkinson , D.R. OwensDiabetes Research Group, Swansea
University, Swansea, United Kingdom 2 September 2013
SE estudio farmacodinamia de una dosis de 0.5 U/kg de
insulina Detemir y insulin Glargina. Con una semana de
por medio entre clamp normoglicemico

59. Insulina Levemir ® (Detemir)
Ventajas sobre insulina NPH:
• Menos variabilidad
• Menos hipoglicemia
• Menor ganancia de peso
Ventajas sobre insulina glargina:
• Menos variabilidad
• Menor ganancia de peso

60. a Capillary BG values calibrated to equivalent plasma glucose values.
b P < .0001 vs baseline.
c P < .05 vs physician adjusted. Meneghini L, et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:902-913.
Mean of 3 Adjusted FPG Values,a mg/dL Dose Adjustment, U
< 80 –3
80-110 No change
> 110 3
0
2
4
6
8
Phys-Adj Pt-Adj
Hypoglycemia,even
ts/person/year
Any
Major
Physician
Adjusted
Patient
Adjusted
Final A1C 8.0% 7.9%
Change in
A1C
0.5%b 0.6%b,c
Final mean
FPG
152 mg/dL 141 mg/dL
Change in
FPG
−21 mg/dL −32 mg/dL
PREDICTIVE 303: 6-Month Results
PREDICTIVE 303 Study (N = 5604) DETEMIR 1/D
b,c
b

61. • Levemir® fue iniciada a dosis de 0.1 to 0.2 unidades/kg o 10
unidades una vez/d en la noche
• La titulación de la dosis se basó el el algoritmo de auto-titulación
por el paciente del PREDICTIVE® 303
• Los pacientes continuaron con el tratamiento con ADO
Levemir® una vez/d
Objetivo de GPA 70-90 mg/dL
Levemir® una vez/d
Objetivo de GPA 80-110 mg/dL
Terapia
ADO
previa
Período
de
screening
(n=122)
(n=122)
Criterios de inclusión:
• DM tipo 2, ≥3 meses
• HbA1c ≥7% y ≤9%
• IMC ≤45 kg/m2
• Edad ≥18 años
• Naïve de insulina
Blonde L et al., Diabetes Obesity & Metabolism. 2009; 11:623–31.

62. GPA 70-90 mg/dL
GPA 80-110 mg/dL
Basal Semana 12 Semana 20
Tiempo (semana del estudio)
HbA1cmedia(%)
8.0
7.8
7.6
7.4
7.2
7.0
6.8
6.6
6.4
6.2
6.0
8.2
7.94
7.04
7.00*
7.99
6.93 6.77*
* cambios en ambos grupos
p = 0.019 a 20 semanas
-1.22% de
reducción
en HbA1C
-0.94% de
reducción
en HbA1C
Blonde L et al., Diabetes Obesity & Metabolism. 2009; 11:623–31.

63. 0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Data on file. Novo Nordisk Inc., Princeton, NJ.
Blonde L et al. Diab Obes Metab. 2009; [manuscript under review].
GPA 80-110 mg/dL
GPA 70-90 mg/dL
• Un caso de hipoglicemia mayor reportada en el grupo de 70-90 mg/dL
• No hubieron reporteds de hpoglicemia mayor en el grupo de 80-110 mg/dL
Eventosporpaciente/mes
Eventos de hipoglicemia menor
0.42
0.2

64. Cambioenelpeso(kg)
Grupo
p=0.13
GPA 80-110 m/dL
GPA 70-90 mg/dL
Blonde L et al., Diabetes Obesity & Metabolism. 2009; 11:623–31.

65.  Con Levemir a una dosis diaria durante 20
semanas, se lograron reducciones significativas de
HbA1c y la mayoría de los pacientes alcanzaron el
objetivo de HbA1c <7% recomendado por la ADA
 Baja tasa de hipoglicemia a pesar de mejora
significativa en el control glicémico
 Escasa ganancia de peso media
Blonde L et al., Diabetes Obesity & Metabolism. 2009; 11:623–31.

66. Levemir® demuestra:
 Duración de hasta 24 horas
 Control glicémico comparable a otras insulinas
basales
 Baja tasa de hipoglicemia
 Menor ganancia de peso comparado con NPH y
glargina
67

67. CONCLUSIONES
Se Recomienda en Falla ADO

68.  Comenzar con 10 unidades ó 0.1-0.2
unidades/Kg de peso de insulina basal en la
noche o en la mañana
 Indicar al paciente que incremente la dosis de
acuerdo a niveles de glucosa en ayunas hasta
alcanzar el objetivo
 Los algoritmos son similares siendo preferidos
los 2-0-2 , o 3-0-3.

69. Titulación recomendada1,2
 Para pacientes recibiendo Levemir® una vez/día, ajuste de dosis para alcanzar GPA
de 80-110 mg/dL
 Ajustes de a realizarse cada tercer día o basado en el promedio de 3 GPA
consecutivas
Titulación de
una dosis diaria
80-110 mg/dL
Objetivode
GPA(mg/dL)
Disminuir la dosis
Aumentar la dosis
<80 mg/dL
>110 mg/dL
Promedio 3-días
GPA (mg/dL)
0 Mantener
La dosis
-3
Units
3
Units
1. Meneghini L et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:902-913.
2. Data on file. Princeton, NJ: Novo Nordisk Inc.; 2007.

70.  Glucemia tira < 100 o plasma 100-130 mg/dL)
 Dosis insulina > 0.5 u/kg/dia
 Glucemias bajas persistentes nocturnas o entre
comidas
 Hipoglucemia clinica nocturna
 SI PESE A LO ANTERIOR NO SE LOGRA A1C
EN RANGO DESEADO INTENSIFICAR CON
INSULINA PRANDIAL

72. Basal Bolus
Agregar bolos a varias comidas
Basal Plus: agregar insulina
Prandial a comida principal
Insulina basal:Titulacion
Educacion +Metformina con/sin ADO
Guias para optimizar tratamiento cuando
insulina basal es insuficiente
Basal Mas DPP4-I/
GLP1 Analogos
SGLT2 Inhibidor
Si en 3 meses promedio 3 muestras > 140 o
A1c>7?

73. Parametro/
Caracteristica
Empirico Control-Extra
Insulina Basal Segun promedio 3 glucemias o c /3 dias
InsulinaPrandial
Si es necesario
• En comida mas
abundante
• En comida con post
prandial mas elevada
Titulacion Prandial Basada en glucemia pre
comida
Basada glucemia post
comida
Monitoreo Perfil 3 × 4
Antes de cada comida
• Al acostarse
Perfil3 × 6
• Antes cada comida
• 2 h despues de comer
Meneghini L, et al. Endocr Pract. 2011;17:727-736.

74. 0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
Eventos totales Eventos nocturnosEventos diurnos
Tasadehipoglicemia
(eventosporpaciente-año)
72% reducción
de riesgo
NovoRapid®
Insulina humana
n = 155
Heller et al. Diabet Med 2004;21(7):769–775.

75. Perfiles de
glucemia
Seleccionar
comida más
abundante
Añadir 4 UI de
análogo rápido
antes de la
comida
Glucemia
Ayunas
110
mg/dl
+>
Glucemia
Ayunas
110mg/dl+HbA1c<7%

76. Perfiles de
glucemia
Seleccionar
comida más
abundante
Añadir 4 UI de
análogo rápido
antes de la comida
Glucemia
Ayunas
110
mg/dl
+>
Glucemia
Ayunas
110
mg/dl
+HbA1c<7%

77.  La insulina es el único agente terapéutico eficaz en
todo en continuum de la evolución. La discrepancia es
sobre el momento y el modo de aplicarla
 Insulina además de hipoglucemiante tiene efectos
antinflamatorios y antioxidantes que pueden contribuir
a proteger endotelio, suprimir el oxigeno reactivo y
aumentar la expresión de sintetasa endotelial para
oxido nítrico mejorar señalización en celula Beta
 Usar insulina favorece preservación de célula
beta.Efecto mas significativo en etapas iniciales de
diagnostico. Supera a los agentes orales
 Algoritmos ADA/EASD / AACE recomiendan insulina si
no hay control dentro primer año . Ahora ADA primeros
6 meses

78. o Insulina puede combinar con todos agentes
conocidos
o Los análogos basales tiene un perfil mas
fisiológico y seguro que NPH
o Las premezclas de accion intermedia y NPH tiene
altas tasas de hipoglucemia
o Dosis basal se titula según glucosa ayuno
o Pacientes pueden fácilmente ahora auto titular
dosis basal
o Hay nuevas insulinas basales en fase preclínica,
Degludec se aprobó en Europa y Japón. Lispro
modificada en fase de aprobacion . Ambas sin pico
y duración hasta de 40 horas

79.  Es recomendable no subir de 0.5 U/Kg de basal
por hipoglucemias
 Insulina Prandial, si no se logran metas con
basal.
 Algunos pacientes requieren prandial 01 dosis
en comida mas abundante o bolos múltiples.
 Hay premezcla de basal( degludec/asp30) con
ultra rápida es de utilidad y seguridad
 Hay premezcla de basal (degludec) con GLP1
(Liraglutide) con objetivo controlar pre y post
prandiales.