Diabetes

1. IMPORTANCIA EN EL TRATAMIENTO INICIAL DE LA DIABETES: METFORMINA DESDE EL INICIO
Dra. Carolina Céspedes T.
U.M.R.P.S.F.X.CH.
La Paz-2015

2. Rozman C, Farreras CL. Tratado de Medicina Interna. 16th ed. Madrid: Elsevier; 2009. Lahsen MR, Liberman GC. Prevención de Diabetes Mellitus tipo 2. Revista Chilena de Nutrición [serie en Internet]. Ago 2003 [citado 3 Jul 2003];30(2):0-0
DBT2
Disfuncióncélulas Beta
En su secreción
Resistencia periférica insulina
Sobreproducción hepática glucosa
Hiperglucemia +lipotoxixidad
Pilares tratamiento
CEV + metformina

3. INTRODUCCIÓN
Causa importante de discapacidad y muerte
En el mundo, en 1994, Mc Carty et al, 110 millones de casos
Se incrementarían a 239 millones para el 2010;.
Actualmente, se estima en 371 millones.
La IDF y OMS riesgo de padecer diabetes para el 2030 será mas de 400 millones .

4. PREVALENCIA:
En América, en 1994: 28 millones
Año 2011 : 64 millones de personas con diabetes viven en América, 26 millones en América Central y Sur y 38 millones en Norte América
Estimación: Américas 82.8 millones en el año 2030. afectando a un 9.0% de adultos en América Central y Sur
(Atlas IDF 2012).

5. El síndrome metabólico 80 años
Kylin, médico sueco
Hipertensión
Hiperglucemia Gota
Kylin E. Studienueber das Hypertonie-Hyperglyka "mie-Hyperurika" miesyndrom.
ZentralblattfuerInnereMedizin. 1923;44: 105-27

6. S.M. principales problemas de salud pública del siglo XXI.
Asociado a un incremento de 5veces en la prevalencia de DBT2
2-3 veces de enfermedad CV.
Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet. 2005;365:1415-28.

7. OB actualmente proporciones epidémicas (Europa, EUA y América Latina)
La OB es la enfermedad crónica más común
La prevención primaria es una prioridad.
* OB incluyen sobrepeso (IMC ≥P85 e <P95) y Obesidad (IMC>P 95)

8. Doogue MP, Begg EJ, Moore MP, Lunt H, Pemberton CJ, Zhang m. Metformin Increases plasma ghrelin In type 2 diabetes. Br J Clin Pharmacol. 2009 Dec;68(6):875-82.
La DBT2 es cada vez mas frecuente en niños y adolescentes
4 de cada 100 000 niños y adolescentes norteamericanos con mayor prevalencia entre los 12-19 años.
La metformina que constituía la terapia inicial en los adultos, diabéticos tipo2
Disponible su uso en niños haciendo frente a la resistencia a la insulina en la diabetes pediátrica.
También se encuentra disponible en Estados Unidos y Europa en adolescentes.
Su indicación es el resultado de un estudio clínico aleatorio, doble ciegas en niños diabéticos tipo 2 que mostró la efectividadfarmacológica, seguridad y buena tolerancia.
De hecho, la investigación finalizó antes de lo previsto. En Estados Unidos se emplea como monoterapia o combinado en mayoresde17 años y en Europa como monoterapia o combinado con insulina en mayores de 9 años de edad

9. Edad (años)Circunferencia de la cinturatriglicéridosHDL-CPresión arterialGlucosa
> percentil 90
10 a <16
6 a <10
Síndrome Metabólico no se puede diagnosticar. Evaluaciones periódicas pueden estar indicados, especialmente si antecedentes familiares de síndrome metabólico, diabetes tipo 2, dislipidemia, enfermedades cardiovasculares hipertensión o la obesidad.
> percentil 90 cou valor cut- off do adulto
≥150mg/dL
< 40mg/dL
PAS ≥130
PAD ≥85
mmHg
En ayunas
100mg/dLo
DM tipo 2
≥16
Criterios para adultos: La obesidad central, definida como la circunferencia de cintura ≥94 cm en los hombres y ≥80 cm para las mujeres, más ≥2 de los siguientes:Triglicéridos ≥150mg/dL;HDL-C <40mg/dl en hombres y <50mg/dL <en mujeres o tratamiento específico para la dislipidemia;TA alta: SBP ≥130 y / o PAD ≥85 mmHg o tratamiento específico para la HTA;Cambio en la glucosa en ayunas ≥100mg/dL o el tipo de diagnóstico previo de DM2
Adaptado de International Diabetes Federation 2007

10. Efecto de los agentes farmacológicos para la obesidad del adolescente
Orlistat (n=357)
(1 estudio; 1 año)
Sibutramina (n= 464)
(4 estudios; 6 m-1 año)
Metformina * (n= 54)
(3 estudios; 8 sem-6 m)
Peso (kg) -2,5-7,7-3,15
IMC (Kg/m2)-0,86-2,8-1,38
Glucosa (mg/dl)sin efectosin efecto-3,9mg/dl
Insulina
(microU/ml)sin efecto 0 a -7-8,2
Lípidos sin efectoTG: 0 a –25,2 mg/dl
HDL: 0 a + 3,1 mg/d lbeneficio variable
Metformina en adolescentes: ↓testosterona libre y el hirsutismo en pacientes con SOP, ↓IMC y la resistencia a la insulina en chicas con hiperandrogenismo; mejora de la esteatohepatitis?
Metformina e orlistat: ambos parecen tener benefício en la hepatitis grasa, redução LDL e ratio LDL/HDL Adaptado de Diabetes Care 2007; 30(2):395-402

11. Alteraciones en el metabolismo de la glucosa (AMG)
Pre-Diabetes
Etapas intermedias entre la homeostasis de la glucosa normal y la diabetes
Si GAA →PTOG. Seguimiento anual para supervisar el desarrollo de la DM.
Factores de riesgo CV y DM
Asociación con el síndrome metabólico.
Medidas no farmacológicas
Dieta sana + ejercicio + pérdida de 5 a 10% del peso corporal total (si es obeso) →prevenir / retrasar la aparición de DM
Evitar la vida sedentaria.
Adaptado das classificações da World Health Organization (1999), da American Diabetes Association, Diabetes (2009), de ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007 (2006)
Los Estadios Clínicos/ Criterios
Normoglucemia
(Hiperglucemia de estrés)
Alterationen la regulación de la glucosa o Prediabetes
Disminución de la tolerancia a la glucosa (DTG)
Glucosa en plasma 2 horas después de PTOG, 140-199mg/dL(7,8 11.0mmol / L)
y / o
Glucosa Alterada en Ayunas (GAA)
Glucosa en plasma en ayunas 100-125mg/dL(5.6-6.9mmol / L)
Diabetes Mellitus
Los síntomas de la hiperglucemia y la glucosa plasmática casual ≥ 200mg/dL(11.1mmol / L) oglucosaplasmática en ayunas ≥ 126mg/dl (7.0mmol / L) oPTOGglucosa en plasma 2 horas después de ≥ 200mg/dL(11.1mmol / L)

12. FARMACOTERAPIAAMG
Aprobado en edad pediátrica (≥10 A), la dosis 1-2g/dia(2 veces al día).
Prevención de la DM2 en los adolescentes con mayor riesgo.
Mantener un programa de vigilancia permanente e intensivo del estilo de vida para perder peso
Si DM 2: metformina +insulina
Adaptado de ADA Standards of Medical Care in Diabetes (2009)
Metformina

13. CEV preceder a la farmacoterapia
Empezar cuando el riesgo de complicaciones es muy alta, o poco después de su inicio.
Anticipar si la historia familiar es de riesgo
FARMACOTERAPIA CUÁNDO INTERVENIR

14. 3,234 pacientes M y V
Intolerantes a la glucosa
IMC promedio de 34
Placebo, metformina 850 mg dos vpd.
Perdida 7% de peso
150 minutos de AF por semana.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE DIABETES (DPP) EE.UU 2002
Resultados
58% de disminución en el riesgo de evolución a DM 2 con CEV
31% metformina.

15. Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes withLifestyle Intervention or Metformin. Diabetes
Prevention Program Research Group. The New England Journal of Medicine. Vol 346.
Feb.7,2002.No.6.
TRATAMIENTO DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA E HIPERGLICEMIA:
.METFORMINA
progresión de:
intolerancia a la glucosa
DM 2.
RI e hiperinsulinemia
Antitrombóticas
Antiaterogénica

16. García Peña CM, León Rodríguez R, Martínez Espinosa V. Métodos analíticos necesarios para el desarrollo de tabletas de metformina 500 mg. Rev Cubana Farm [serie en Internet]. Sep.-Nov. 2009 [citado7 Ene 2010]
Fármaco de primera elección solo o combinado, en tratamiento inicial de la gran mayoría de los pacientes diabéticos tipo 2 o no insulinodependientes.
Se obtienen efectos no inmediatos como las sulfonilureas, a las 48-72 hrsresultados.
Numerosos estudios han demostrado que su uso asociado a medidas que cambian el estilo de vida pueden disminuir la proporción de personas con intolerancia a los glúcidos que de otra manera evolucionarían a una diabetes, además de su eficacia en el enfermo en sí

17. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Colman RR, Sherwin R, et. al. Manejo médico de la hiperglicemia en la diabetes tipo 2: algoritmo por consenso para el inicio y ajuste de tratamiento. Care. 2008
La metformina mejora el control glucémico
Monoterapia reduce del 1-2 % el valor de la hemoglobina glucosilada (Hb A1c)
No causa hiperinsulinemia,
Efecto favorable sobre los lípidos: reduce los niveles de LDL colesterol aproximadamente 10 mg/dL y los triglicéridos
No modifica el peso corporal aunque se ha visto que en algunos pacientes obesos es ideal por la anorexia que causa con pérdida de peso

18. Medzinische KI, Vinzentius KL. Sequential treatment with insulin glargine and metformin, and exenatide in a patient with newly diagnosed type-2 diabetes. Dtsch Med Wochenschr. 2010 May
Al no ser causante de hipoglucemia algunos la clasifican como normoglucemiante

19. Medzinische KI, Vinzentius KL. Sequential treatment with insulin glargine and metformin, and exenatide in a patient with newly diagnosed type-2 diabetes. Dtsch Med Wochenschr. 2010 May
Indicaciones
-Prediabetes.
-Diabetes mellitus tipo 2cuando el tratamiento no farmacológico falla.
Asociada a obesidad; aunque este es un factor de riesgo frecuentemente asociado ya que baja los niveles elevados de insulina y la lipogénesissobre todo triglicéridos y la sensación de hambre.
Los pacientes obesos pueden experimentar una beneficiosa pérdida de peso por el efecto anorexígeno y esto ha sido en algunas ocasiones el motivo para la asociación de insulina a largo plazo cuando las cifras de glucemia no son las deseadas.

20. Doogue MP, Begg EJ, Moore MP, Lunt H, Pemberton CJ, Zhang m. Metformin Increases plasma ghrelin In type 2 diabetes. Br J Clin Pharmacol. 2009 Dec;68(6):875-82.
Es el antidiabético más usado en Estados Unidos y Brasil prescrita casi 35 millones de veces en el 2006, formando parte del Programa de Farmacia Popular del Ministerio de la Salud Brasileño.
Los efectos colaterales vistos en los estudios que han realizado son pocos, de poca gravedad y limitados al inicio del tratamiento; no discrepando de los descritos en la literatura.
Este fármaco lleva 4 décadas de ser empleado en Europa.

21. Wilson AJ, Prapavessis H, Jung ME, Cramp AG, Vascotto J, Lenhardt L, et al. Lifestyle modification and metformin as long-term treatment options for obese adolescent: study protocol. BMC Public Health. 2009 Nov;30(9):434.
De acuerdo con los ensayos clínicos la metformina ha mostrado mayor beneficio con respecto a las sulfonilureas o la insulina. Ejemplo de ello es un ensayo clínico y metanálisisrealizado en 1986-2003 con 29 ensayos, donde se pudo probar la eficacia de dicho fármaco en la diabetes mellitus tipo 2, el descenso de la hemoglobina glucosiladay la LDL colesterol. Se ha podido observar su efecto benéfico respecto a placebos, dieta o las glitazonas.

22. Evans JM.M, Ogston SA, Emslie-Smith A, Morris AD. Risk of mortality and adverse cardiovascular outcomes in type 2 diabetes: a comparison of patients treated with sulfonylureas and metformin. Diabetologia. 2006;49:930-6.
Una menor mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca y a un posible efecto cardioprotector, sitúa a la metformina como el fármaco de primera línea para el tratamiento de la DM2.

23. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR, Sherwin R, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia. 2006;49:1711-21.
Metformina como el fármaco de primera línea para el tratamiento de la DM2.
Su eficacia terapéutica se traduce en una disminución de la glucemia basal, de la media de 24 h
Descensos de la HbA1Cde aproximadamente un 1,5%

24. Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. Risk of fatal and nonfatal lactid acidosis with metfomin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2006;25:CD002967. 48.Consoli A. Metformin. En: DeFronzo RA, editor. Current therapy of diabetes mellitus. St. Louis: Mosby Year Book, Inc.; 1998.p.102-4.
Controversia respecto a la utilización de metformina en pacientes de edad avanzada y/o con deterioro de la función renal.
Algunos autores, se puede utilizar con seguridad con un filtrado glomerular de al menos 60 ml/min/1,73 m2en pacientes ancianos o con función renal alterada44, e incluso con filtrados glomerulares más bajos (40 ml/min/1,73 m2).
Otros autores aconsejan emplear dosis bajas cuando el filtrado glomerular se encuentra entre 30 y 60 ml/min/1,73 m2, y retirarla si el filtrado glomerular es menor de 30 ml/min/1,73 m2.
El efecto adverso más grave puede ser la acidosis láctica, pero si se respetan las contraindicaciones es muy poco frecuente (< 1 caso/100.000 pacientes/año)

25. Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. Risk of fatal and nonfatal lactid acidosis with metfomin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2006;25:CD002967.
Revisiones sistemáticas concluyen que no se ha demostrado ninguna relación entre metformina y acidosis láctica o con valores altos de ácido láctico cuando no hay insuficiencia renal.

26. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SÍNDROME METABÓLICO
OMS ATPIII IDF
TA (mmHg) > 140/90 > 130/85 > 130/85
GPA (mg/dL) DM, IG, GAA > 100 > 100
C-HDL
Hombres < 35 < 40 <40
Mujeres < 40 < 50 < 50
TG (mg/dL) > 150 > 150 >150
Cintura (cm)
Hombres > 90 > 90
Mujeres > 80 > 80
IC/C
Hombres > 0.90
Mujeres > 0.85
IMC (kg/m2) > 30
Microalbuminuria > 2
(μg/min)
Definición OMS: Presencia de diabetes mellitus tipo 2, intolerancia a la glucosa o resistencia a la insulina (definida por HOMA)con dos o
más de los criterios establecidos en el cuadro.
Definición ATPIIIa: Presencia de tres o más de los criterios especificados en el cuadro
Definición de IDF: Presencia de obesidad abdominal definida por una circunferencia abdominal > 90 cm en hombre y > 80 cm en la
mujer más dos de los criterios anotados en el cuadro.
Abreviaturas: GPA = Glucosa plasmática en ayuno. TA = Tensión arterial. DM = Diabetes mellitus.
IG = Intolerancia a la glucosa. GAA = Glucosa en ayuno alterada. C-HDL = Colesterol de lipoproteínas de alta densidad.
TG = Triglicéridos. IC/C = Índice cintura-cadera. IMC = Índice de masa corporal. OMS = Organización Mundial de la Salud.
ATPIII = Panel de Tratamiento del Colesterol en Adultos. IDF = Federación Internacional de Diabetes.

27. Reducción de peso 5 a 10%
Control problemas metabólicos de los DM2
Hiperglucemia.
Resistencia a la insulina
Hipertrigliceridemia
Hipertensión arterial.
Evidencia nivel 1 -Recomendación A
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

28. ADOsen DBT2
No alcanzo metas de buen control Glucémico con CEV (Recomendación A).
Condiciones clínicas del paciente considerar el inicio del tratamiento farmacológico desde el momento del diagnóstico de la diabetes paralelamente con los CTEV (Recomendación A).
Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

29. Todo paciente que requiera tratamiento farmacológico continua CTEV, adecuados al tratamiento farmacológico prescrito Recomendación D

30. Mejor control glucémico
Menores desenlaces Microvasculares
Grupos que iniciaron tratamiento farmacológico al poco tiempo del diagnóstico de la diabetes Vs grupo control solo con dieta
Un 10% del grupo control pudo mantener la HbA1c en la meta deseada a mediano y largo plazo
Evidencia nivel 1
UKPDS
Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

31. Manejo escalonado intensivo
ADOscuando no se alcanzaban las metas con CTEV al cabo de 3 meses
Mejor resultado en relación a desenlaces macrovascularesal compararlo con el manejo convencional
Evidencia nivel 1.
STENO2
Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

32. Experimentos clínicos aleatorizados demostraron que tratamiento farmacológico es superior al placebo en el l control glucémico
DBT2 que no alcanzan las metas con CTEV
Evidencia nivel 1.
Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

33. ADA y la RASD
Algoritmo de manejo
Inicie metformina paralelo CTEV en todos los pacientes con DM2
El manejo no farmacológico termina siendo insuficiente antes del primer año.
Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

34. Orlistat, sibutraminamas metformina
Potenciar la reducción de peso en personas obesas con DM2
Mejora control glucémico Vs Placebo
Evidencia nivel 1
ESTUDIO XENDOS
Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

35. Iiniciartratamiento con ADOsdesde el momento del diagnóstico
Grado de descontrol de DB anticipa que l CTEV
No reduciranlas glucemias y alcanzar las metas de control glucémico al cabo de 3 a 6 meses.
Glucemias en ayunas mayores de 240 mg/dl (13.3 mmol/l)
HbA1c mayor de 8.5%,
Perdida de peso asociado a síntomas de hiperglucemia.
Recomendación D.

36. METFORMINA
ADO de primera línea
diabetes tipo 2
sobrepeso clínicamente
significativo (IMC 27 kg/m2)
Obesos
Recomendación A

37. Comparó efecto de sulfonilureas (clorpropamida, glibenclamida y glipizida) con metformina
No encontró diferencias significativas en su efecto favorable sobre complicaciones Microvasculares.
Mayor impacto de metformina sobre la mortalidad y la incidencia de infarto del miocardio (NNT 15 a 10 años en el sub-grupo de personas con sobrepeso, UKPDS).
UKPDS

38. Considerar tratamiento farmacológico combinado desde el principio
Clínica anticipa que la monoterapia no bastara para alcanzar las metas de control glucémico en 3 a 6 meses. (Recomendación D).
Glucemia en ayunas 240 mg/dl (13.3mmol/l) y/o A1c igual o superior a 8.5%
Metformina con glibenclamida (Recomendación B)
Metformina con tiazolidinediona(Recomendación B)
Tiazolidinediona con sulfonilurea (Recomendación C)
Gliptinacon metformina o tiazolidinediona(Recomendación B).

39. Brunton S. Beyond glycemic control: treating to entire type 2 diabetes disorder. Postgrad Med. 2009 Sep;121(5):68-81
El incremento combinado de las cifras de sobrepeso y obesidad con la diabetes mellitus diabesidad.
Iinterrelaciónfactores genéticos, sociales y ambientales.
Desequilibrio entre el aporte calórico y la actividad física.
En el presente siglo la metformina pasa a ser la droga de primera línea en los diabéticos tipo 2 con obesidad asociada