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Insulinizacion Dm 2
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- 5. Metaanálisis sobre efectos macrovasculares de intervención intensiva sobre glucemia vs habitual Kelly T, et al.
- 6. Hipoglucemias severas en tratamiento intensivo de glucemia vs convencional
- 19. INSULINAS BASALES Insulina Comienzo Pico Duración N.Comercial Pluma Glargina 30´- 45´ - 24 h Lantus Optiset SOLOSTAR Detemir 30´- 45´ - 12 h Levemir Flexpen NPH 45-60 ´ 6-8 h 12-14 h Insulatard Humulina NPH Humalog NPL Flexpen Pen KwikPen
- 20. INSULINAS PRANDIALES Insulina Comienzo Pico Duración N.Comercial Pluma Regular 30´ 3 h 6 h Actrapid H. Regular Innolet Pen Lispro 15´ 1,5 h 3 h Humalog Pen KwikPen Aspart 15´ 1,5 h 3 h Novorapid Flexpen Glulisina 15´ 1,5 h 3 h APIDRA Optiset SOLOSTAR
- 21. MEZCLAS DE INSULINAS Nombre Insulinas Pluma Mixtard 30/70 Regular/NPH Innolet Humulina 30/70 Regular/NPH Pen
- 22. MEZCLAS CON ANALOGOS Nombre Insulinas Pluma Novomix 30 Aspart / NPH Flexpen Novomix 50 Aspart / NPH Flexpen Novomix 70 Aspart / NPH Flexpen Humalog Mix 25 Lispro / NPL Pen KwikPen Humalog Mix 50 Lispro / NPL Pen KwikPen
- 24. PEN (Lilly): OPTISET (Sanofi Aventis): FLEXPEN (Novo Nordisk): INNOLET (Novo Nordisk): Insulinas disponibles-Enero 2008 Insulinas humanas Análogos Dispositivos soloSTAR (Sanofi Aventis): KWIKPEN (LILLY) PERFIL DE ACCI Ó N SISTEMAS DESECHABLES* VIAL 10 ml* INSULINA R Á PIDA Actrapid Innolet (5 jeringas 3 ml) (Novo Nordisk) Actrapid (Novo Nordisk) Humulina Regular (Lilly) INSULINA INTERMEDIA NPH Insulatard FlexPen (5 plumas 3 ml) (Novo Nordisk) Humulina NPH Pen (6 plumas 3 ml) (Lilly) Insulatard (Novo Nordisk) Humulina NPH (Lilly) MEZCLAS** 30/70 Mixtard 30 Innolet (5 jeringas 3 ml) (Novo Nordisk) Humulina 30/70 Pen (6 plumas 3 ml) (Lilly) Mixtard 30 (Novo Nordisk) Humulina 30/70 (Lilly) PERFIL DE ACCI Ó N SISTEMAS DESECHABLES* VIAL 10 ml* INSULINA R Á PIDA: Insulina Lispro Humalog Pen (5 plumas 3 ml) (Lilly) Humalog (Lilly) Insulina Aspart NovoRapid FlexPen (5 plumas 3 ml) (Novo Nordisk) Insulina Glulisina Apidra Optiset (5 plumas 3ml) (Sanofi Aventis) Apidra soloStar(5 plumas 3ml) INSULINA INTERMEDIA (el equivalente al NPH) Humalog NPL Pen(5 plumas 3 ml) Humalog NPL KwikPen (5 plumas 3 ml) Lilly MEZCLAS 25/75 (Lispro/NPL) Humalog Mix25 Pen Humalog Mix25 KwikPen (5 plumas 3 ml) (Lilly) 50/50 (Lispro/NPL) Humalog Mix50 Pen Humalog Mix50 KwikPen (5 plumas 3 ml) (Lilly) 30/70 (Aspart/NPH) NovoMix 30 FlexPen (5 plumas 3 ml) (Novo Nordisk) 50/50 (Aspart/NPH) NovoMix 50 FlexPen (5 plumas 3 ml) (Novo Nordisk) 70/30 (Aspart/NPH) NovoMix 70 FlexPen (5 plumas 3 ml) (Novo Nordisk) INSULINA PROLONGADA: Insulina Glargina Lantus (5 cartuchos 3 ml) (Sanofi Aventis) Lantus Optiset (5 plumas 3 ml) (Sanofi Aventis) Lantus soloStar(5 plumas 3 ml) Lantus (Aventis) Insulina Detemir Levemir FlexPen (5 plumas 3 ml) (Novo Nordisk) Levemir Innolet (5 plumas 3 ml) (Novo Nordisk)
- 25. INSULINA. Sistemas desechables FLEXPEN (Novo Nordisk): H: Insulatard A: Novorapid, Novomix, Levemir PEN y KWIKPEN (Lilly): H: Humulina A: Humalog,Humalog mix,Humalog NPL OPTISET (Sanofi Aventis): A: Lantus, Apidra INNOLET (NovoNordisk): H: Actrapid, Mixtard H: humanas A: análogos soloSTAR (Sanofi Aventis): A: Lantus,Apidra.
- 27. Posibles tratamientos combinados oral-insulina + Secretagogos + Metformina + Inh. -glucosidasas +Glitazonas 1 dosis NPH / 1 dosis Glargina/Detemir nocturna
- 30. Comparación farmacodinámica 1 NPH vs 1 GLARGINA 3. Gerich JE. Insulin glargine: long-acting basal insulin analog for improved metabolic control. Curr Med Res Opin. 2004 Jan;20(1):31-7 10. Lepore M, Pampanelli S, Fanelli C, Porcellati F, Bartocci L, Di Vincenzo A, Cordoni C, Costa E, Brunetti P, Bolli GB. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of subcutaneous injection of long-acting human insulin analog glargine, NPH insulin, and ultralente human insulin and continuous subcutaneous infusion of insulin lispro. Diabetes. 2000 Dec;49(12):2142-8.
- 31. Comparación farmacodinámica 2 NPH vs 1 GLARGINA D A C Comidas intermedia Efecto Insulinico intermedia glargina
- 32. Mezcla: Regular vs Ultrarápida Mezcla-regular D A C D Reg NPH Efecto Insulinico Comidas NPH Reg D A C D Ultrarrápida NPH Ultrarrápida NPH Mezcla-Ultrarrápida Efecto Insulinico Comidas
- 33. Pauta convencional (2mezclas) Programa de tratamiento clásico con mezclas de insulina
- 34. Glargina + rápida Los análogos de insulina de acción prolongada proveen el perfil ideal para la insulinoterapia basal
- 36. MONOTERAPIA PEOR CONTROL MAS COMODO MENOS HIPOGLUCEMIAS SEGURO FACIL MENOS EDUCACION MENOS PARTICIPACION BASAL BOLUS MEJOR CONTROL INCOMODO MAS HIPOGLUCEMIAS MAS EDUCACION MAS AUTOANALISIS NECESIDAD DE AJUSTE FLEXIBILIDAD COMIDAS
- 39. METFORMINA VS PLACEBO +INSULINA EN DM 2
- 40. Insulina nocturna + metformina: mayor descenso de la A1c + menor ganancia de peso 0 3 6 9 12 6 4 2 0 -2 Peso (Kg) I+Met I+SU+Met I+SU I+I Meses 0 3 6 9 12 10 9 8 7 HbA1c (%) Meses Yki-Järvinen, H. y cols: Annals of Internal Medicine: 1999 ; 130: 389-396
- 53. Analogos accion corta vs regular humana
- 56. % de pacientes con HbA1c <6,5% Bifásicas 31,9% vs prandial 44,7%* vs Basal 43,2%* * p=0,006 y 0.03 7,1 6,8 6,9
- 67. Control con Glucemia Capilar Basal Aumentar dosis 2 UI cada 3 días hasta glucemia 130 mg/dl (70 – 130 mg) Mantener Metformina ± Sulfonilureas Asintomático Sintomático Cetonuria, pérdida peso Suspender ADOs* Insulina NPH Dosis 0,3 UI kg/peso (ancianos 0,2 UI kg/peso) Pauta: 2/3 antes desayuno 1/3 antes cena Ajustar con glucemias antes desayuno y cena Fracaso Terapia Oral Insulina NPH al acostarse 8-10 UI (0,15 UI/kg) (0,2 UI/kg en obesos) Hipoglucemia Nocturna Reducir dosis 4 UI o cambiar a análogo insulina lenta (glargina / detemir) hasta 60 UI HbA 1 c ≥ 7% SI NO Continuar Evaluar glucemia antes de comida, cena y acostarse Añadir 2ª dosis, comenzando con 4 UI (ajustar con 2 UI cada 3 días) Si glucemia antes de comida ≥ 150 mg/dl Añadir Insulina rápida antes del desayuno Si glucemia antes de cena ≥ 150 mg/dl Añadir insulina NPH antes del desayuno o insulina rápida antes de comida Si glucemia antes de acostar ≥ 150 mg/dl Añadir insulina rápida antes de cena HbA 1 c ≥ 7% Evaluar glucemias post-prandiales 2h después comidas Ajustar con Insulina rápida antes de las mismas MAL CONTROL TRATAMIENTO ORAL *ADOs:antidiabáticos orales SI NO
- 68. EN BASE A LOS OBJETIVOS INDIVIDUALES DE CONTROL POSIBILIDAD DE PREVENIR COMPLICACIONES EDUCACION DE CADA PACIENTE PARTICIPACION EN EL TRATAMIENTO RIESGO DE HIPOGLUCEMIAS CADA DIABETICO TIENE SU TRATAMIENTO ¡¡¡¡¡¡
- 69. Diabetes Tipo 2: Ajustes de dosis
- 71. Directrices de la ADA y la IDF: objetivos terapéuticos en cuanto a HbA 1C , GA y GPP * El objetivo de HbA 1c de un paciente concreto es alcanzar un valor lo más cercano posible al normal (< 6%) sin hipoglucemia significativa. ADA=American Diabetes Association; IDF=International Diabetes Federation. ADA. Diabetes Care . 2009;30(suppl 1):S4–S41; International Diabetes Federation. 2005:1 – 79. 23 Parámetro Valor normal Obj. ADA Obj. IDF GA, mg/dl (mmol/l) <110 (<6,1) 90 – 130 (5,0 – 7,2) <110 (<6,1) GPP, mg/dl (mmol/l) <140 (<7,8) <180 (<10,0) <145 (<8,1) HbA 1c 4%–6% <7%* <6,5%
- 76. Corrección de hiperglucemia para dos dosis NPH (AD yAC)
- 77. Corrección de hipoglucemia con dos dosis de NPH Ad y Ac
- 116. Caso 1 Paciente tratado con solo ADOs a dosis máximas
- 119. Caso 2
- 122. Caso 3 Paciente tratado con 1 NPH por la noche + ADO
- 123. Situación del paciente Pedro tiene 77 años. DM2 de 15 años de evolución. Peso 75 kg. Tratamiento actual: Metformina 850 0-1-1 +Glimepirida 4 mg 1-0-0 e Insulina NPH nocturna (40 UI). Presenta cefaleas matutinas y malos controles basales . HbA1c 8,2%. 187 174 234 175 200 193 220 169 214 170 226 223 198 183 215 181 190 181 DC AC DA AA DD AD
- 125. Caso 4
- 126. Situación del paciente Edurne tiene 67 años. DM2 de 12 años de evolución. Peso 65 kg. Tratamiento actual: Metformina 850 0-1-1 + Insulina NPH nocturna (30 UI). . HbA1c 8,7%. 260 253 234 175 200 153 240 221 214 170 226 145 250 242 215 181 190 132 DC AC DA AA DD AD
- 128. Caso 5
- 131. Caso 6
Notas del editor
- Resultados de los estudios mas importantes publicados el pasado año, destacando la escasa influencia del control glucémico para prevenir eventos cardiovasculares y comentando el aumento de mortalidad en la rama de control estricto del Accord, que motivo la interrupción del estudio, probablemente en relación con las hipoglucemias importante. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 358:2545-59. ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 358:2560-72. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD et al. Glucose Control and Vascular Complications in Veterans with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2009; 360:129-39 Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, Buse J, Deewania P, Gale EAM et al. Intensive Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials. Diabetes Care. 2009; 32:187-191.
- El esquema terapeútico propuesto por las diferentes Guías es básicamente: - Ante un paciente de reciente diagnóstico, que no presenta criterios de insulinización inmediata, iniciaremos una dieta adecuada a su estado ponderal, y una pauta organizada de ejercicio físico. - Si, con estas medidas, no se consigue un control adecuado, añadiremos un fármaco oral, si: - Obesidad o sobrepeso : De elección, la Metformina ( mejora la sensibilidad a insulina y no hay ganancia de peso). Si el control no es suficiente, puede asociarse una SU, secretagogo de acción rápida, o un inhibidor de las alfa-glucosidasas. - Normopeso: Instaurar un secretagogo, SU o considerar los secretagogos de acción rápida. Si el control resulta insuficiente, puede asociarse Metformina o un inhibidor de las alfa-glucosidasas.
- Teniendo en cuenta las recomendaciones de las diferentes Guías 1,2,3,4 el esquema terapeútico propuesto por la RedGedaps, es básicamente el siguiente: - Ante un paciente de reciente diagnóstico, que no presenta criterios de insulinización inmediata, iniciaremos una dieta adecuada a su estado ponderal, y una pauta individualizada de ejercicio físico. - Si, con estas medidas, no se consigue un control adecuado, añadiremos un fármaco oral, siendo habitualmente de elección, la Metformina ya que mejora la sensibilidad a insulina y no comporta ganancia de peso ni riesgo de hipoglucemas. Si el control no es suficiente, puede asociarse una sulfonilurea, una glitazona, una glinida, un inhibidor DPP-4 o un inhibidor -glucosidasas, aunque la asociación que goza de mayor evidencia y experiencia de uso es la de sulfonilurea+metformina. Si el control no es adecuado se puede añadir un tercer fármaco oral o bien proceder a a insulinización basal (habitualmente nocturna) manteniendo los fármacos orales. Finalmente, si el control sigue siendo insuficiente, se podría proceder a una insulinización con varias inyecciones al día, manteniendo siempre metformina. 1. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72 2. Nathan DM, et al, Diabetes Care. 2008 Oct 22. [Epub ahead of print] 3. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence). disponible en: http://www.nice.org.uk/Guidance/CG66/Guidance/pdf/English 4. Canadian Diabetes Association. Canadian Diabetes Association 2008. disponible en: http://www.diabetes.ca/for-professionals/resources/2008-cpg/)
- En nuestro país, la pauta insulínica más habitual en la DM2 es la de dos inyecciones de insulina NPH (o mixta regular+NPH) antes del desayuno y de la cena. L a aparición de los análogos de insulina ha abierto nuevas posibilidades de tratamiento. Las insulinas suelen calsificarse según su duración: rápida (regular, Lispro y Aspart), intermedias (NPH), prolongadas (Glargina y Detemir). Las mezclas comerciales de insulina intermedia y rápida (regular o análogo) facilitan el control de la hiperglucemia posprandial y disminuyen los errores inherentes a la obtención manual de la mezcla. Las pautas combinadas de fármacos orales con insulina nocturna (NPH o Glargina) constituyen actualmente la mejor manera de iniciar la insulinización. - Análogos ultrarápidos : Aspart (Novorapid ) y Lispro (Humalog ), se administran justo antes de la ingesta y la reducción de HbA1c es similar a la de la insulina regular. Su acción es más rápida y más corta que la insulina regular. Útiles en diabéticos con mal control de las glicemias posprandiales o hipoglucemias antes de las comidas. - Análogos lentos : Glargina (Lantus ) se administra una vez al día y tiene una efectividad similar a la NPH, pero con una curva de acción plana, una absorción menos variable y menor riesgo de hipoglucemias (especialmente nocturnas) que NPH. Se puede administrar tanto por la mañana como al acostarse (duración entre 18 y 24 horas).
- Directrices de la ADA y la IDF: objetivos terapéuticos para la HbA 1c , la GA y la GPP La tabla presenta las directrices de la American Diabetes Association (ADA) y de la International Diabetes Federation (IDF). 1,2 La ADA y la IDF recomiendan objetivos terapéuticos ligeramente distintos en cuanto a los valores de GA, GPP y HbA 1c . 1,2 Ambas organizaciones resaltan la importancia de un buen control de la glucemia. La ADA señala que el objetivo terapéutico del tratamiento de la diabetes debe ser un valor de HbA 1c inferior al 7%. 1 La IDF recomienda un objetivo de HbA 1c inferior al 6,5%. 2 El objetivo de GA de la ADA, de 90 a 130 mg/dl (5,0–7,2 mmol/l), se basa en el cálculo del intervalo de valores glucémicos medios que se asociaría a un riesgo bajo de hipoglucemia y una HbA 1c inferior al 7%. 1 La IDF recomienda un objetivo de GA por debajo de 110 mg/dl (< 6,1 mmol/l). 2 La ADA recomienda reducir los valores medios de GPP (prueba de sobrecarga oral de glucosa [PSOG] a las 2 horas) a menos de 180 mg/dl (10,0 mmol/l), 1 mientras que la IDF señala un objetivo de GPP inferior a 145 mg/dl (< 8,1 mmol/l). 2 Bibliografía 1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes–2007. Diabetes Care . 2007;30(suppl 1): S4–S41. 2. International Diabetes Federation. Global Guidelines for Type 2 Diabetes.2005:1-79. Available at http://www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf. Accessed on August 2005. Finalidad : Recordar las actuales directrices de la ADA y la IDF para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Para recordar : Es importante actuar sobre los 3 objetivos terapéuticos para controlar la glucosa: HbA 1c , GA y GPP.
- La insulina debería inyectarse en el tejido subcutáneo. En algunas personas que están muy delgadas, esto podría suponer un problema. Se puede formar un bolsillo en el que inyectar la insulina pellizcando unos dos o tres centímetros de piel y separándola del músculo. La insulina a temperatura ambiente se nota menos que la insulina fría recién sacada del frigorífico. Según la longitud de la aguja, debería insertarse en un ángulo de entre 45 o y 90º. Si se inserta en un ángulo inferior a 45 o , no se absorberá igual y podría causar irritación en la zona (si se inyecta por vía intradérmica en vez de subcutánea). La mayoría de las agujas son de 12mm de longitud. Una persona delgada debería inyectarse a 45 o para evitar inyectarse en el músculo. Las inyecciones intramusculares serían más dolorosas y, debido a que el flujo sanguíneo es mayor en el músculo, se absorbería más rápidamente. Sin embargo, en algunos países, se encuentran agujas más cortas, de 8mm ó 6mm. Cuando utilicemos una aguja más corta, deberíamos insertarla a 90 o . Cuando nos inyectamos en casa, no nos frotaremos con un algodón y alcohol como parte de la rutina. Sin embargo, si la persona vive o trabaja en un entorno poco higiénico, el área debería lavarse. Si se utiliza, el alcohol debería secarse antes de inyectar.