Sesión clínica sobre el inicio de la insunilización de los pacientes diabéticos tipo 2 desde la consulta de Atención Primaria, impartida por la Dra. Isabel Gomariz Pérez, médico de la pedanía de El Llano de Molina, que pertenece a la zona de salud Molina Sur (Murcia, España).
Existe un tiempo determinado en la evolución natural de la Diabetes tipo 2 que por un mal control y su misma historia natural en que nuestros paciente ya no responden a la terapia oral aquí algunos alcances para hacer con propiedad este cambio.
Existe un tiempo determinado en la evolución natural de la Diabetes tipo 2 que por un mal control y su misma historia natural en que nuestros paciente ya no responden a la terapia oral aquí algunos alcances para hacer con propiedad este cambio.
Memorias 2013 - 5a Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico
Actualidades sobre el tratamiento de la DM con inhibidores de SGLT2
* Dr. Antonio González Chávez
Inhibidores del transportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) en el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus: el control glucémico a través de la glucosuria
Memorias Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico 2016 - Programa Científico
www.conferenciasindromemetabolico.org
Nuevas insulinas basales
Dr. Edgar Gerardo Durán Pérez
Endocrinólogo, Hospital de Alta Especialidad, Leon Gto
Definición, Etiologia, Patogenia, Factores de riesgo, Manifestaciones Clínicas, Diagnóstico, Tratamiento y sus Metas Basado en la Medicina Interna De Harrison 19va edición
Cómo incorporar en la atención al paciente con lumbalgia aguda en la consulta...csjesusmarin
Breve presentación sobre tratamiento no farmacológico en el proceso de atención a la lumbalgia basados en un primer momento en Guia NICE (completa 2009, actualización 2015) y completando información con otras fuentes.
Memorias 2013 - 5a Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico
Actualidades sobre el tratamiento de la DM con inhibidores de SGLT2
* Dr. Antonio González Chávez
Inhibidores del transportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) en el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus: el control glucémico a través de la glucosuria
Memorias Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico 2016 - Programa Científico
www.conferenciasindromemetabolico.org
Nuevas insulinas basales
Dr. Edgar Gerardo Durán Pérez
Endocrinólogo, Hospital de Alta Especialidad, Leon Gto
Definición, Etiologia, Patogenia, Factores de riesgo, Manifestaciones Clínicas, Diagnóstico, Tratamiento y sus Metas Basado en la Medicina Interna De Harrison 19va edición
Cómo incorporar en la atención al paciente con lumbalgia aguda en la consulta...csjesusmarin
Breve presentación sobre tratamiento no farmacológico en el proceso de atención a la lumbalgia basados en un primer momento en Guia NICE (completa 2009, actualización 2015) y completando información con otras fuentes.
Sesión clínica sobre la menopausia, impartida por Mª del Mar Muñoz Ayuso, residente de tercer año de MFyC en el CS de Murcia Centro, durante su rotación rural en una pedanía de Molina de Segura.
Memorias Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico 2017 - Programa Científico
Manejo del paciente con DM2 de difícil control
Dr. Rogelio Zacarías Castillo
Jefe de la División de Medicina Interna, Hospital Gea González, Ssa
Memorias Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico 2015 - Programa Científico - Dr. Valentín Sánchez Pedraza - Servicio de Endocrinología, Hospital General de México «Dr. Eduardo Liceaga»
Memorias Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico 2016 - Programa Científico
Taller: Uso de insulina en la práctica médica
Dr. Juan Antonio Peralta Calcaneo
Servicio de Endocrinología, HGM «Dr. Eduardo Liceaga»
Memorias Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico 2015 - Programa Científico - TALLER - Dr. Juan Antonio Peralta Calcaneo - Servicio de Endocrinología, Hospital General de México «Dr. Eduardo Liceaga»
Lectura de un artículo: "Ensayo clínico de azitromicina para niños de 1 a 3 a...csjesusmarin
En The Lancet, en su revista Respiratory Medicine, en diciembre del 2015, apareció un artículo original que consistía en un ensayo clínico sobre el uso de azitromicina en niños de 1 a 3 años con episodios de sibilantes.
Como os podéis imaginar, es un tema de enorme interés en el mundo de la Pediatría. Por ello, a propuesta de su tutor el Dr. Francisco Monsó, nuestra compañera R1 de Pediatría de la HUVA María Jesús Garrido Sánchez, ha realizado un análisis del artículo que lo desgrana en la siguiente sesión. Los resultados han sido muy muy muy interesantes.
Demencia caso clinico rotación de familiacsjesusmarin
Más info en nuestra web: www.csjesusmarin.es
ISRS y temblor, un caso clínico expuesto por la estudiante de medicina Gema Navarro Buendía durante el rotatorio de familia en nuestro Centro de Salud, en febrero 2016.
Gracias Gema aunque no quisiste que te grabara, jaja!
REALIZAR EL ACOMPAÑAMIENTO TECNICO A LA MODERNIZACIÓN DEL SISCOSSR, ENTREGA DEL SISTEMA AL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL PARA SU ADOPCIÓN NACIONAL Y ADMINISTRACIÓN DEL APLICATIVO, EN EL MARCO DEL ACUERDO DE SUBVENCIÓN NO. COL-H-ENTERRITORIO 3042 SUSCRITO CON EL FONDO MUNDIAL.
Pòster presentat per la resident psicòloga clínica Blanca Solà al XXIII Congreso Nacional i IV Internacional de la Sociedad Española de Psicología Clínica - ANPIR, celebrat del 23 al 25 de maig a Cadis sota el títol "Calidad, derechos y comunidad: surcando los mares de la especialidad".
TdR ingeniero Unidad de análisis VIH ColombiaTe Cuidamos
APOYAR AL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL EN LA GENERACIÓN DE SALIDAS DE INFORMACIÓN Y TABLEROS DE CONTROL REQUERIDOS EN LA UNIDAD DE GESTIÓN DE ANÁLISIS DE INFORMACIÓN, PARA EL SEGUIMIENTO A LAS METAS ESTABLECIDAS EN EL PLAN NACIONAL DE RESPUESTA ANTE LAS ITS, EL VIH, LA COINFECCIÓN TB-VIH, Y LAS HEPATITIS B Y C, EN EL MARCO DEL ACUERDO DE SUBVENCIÓN NO. COL-H- ENTERITORIO 3042 (CONVENIO NO. 222005), SUSCRITO CON EL FONDO MUNDIAL.
TdR Monitor Nacional SISCOSSR VIH ColombiaTe Cuidamos
APOYAR A ENTERRITORIO CON LAS ACTIVIDADES DE GESTIÓN DE LA ADOPCIÓN DEL SISCO SSR EN TODO EL TERRITORIO NACIONAL, ASÍ COMO DE LAS METODOLOGÍAS DE ANÁLISIS DE DATOS DEFINIDAS EN EL PROYECTO “AMPLIACIÓN DE LA RESPUESTA NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y ATENCIÓN INTEGRAL EN VIH”, PARA EL LOGRO DE LOS INDICADORES DEL ACUERDO DE SUBVENCIÓN SUSCRITO CON EL FONDO MUNDIAL.
En el marco de la Sexta Cumbre Ministerial Mundial sobre Seguridad del Paciente celebrada en Santiago de Chile en el mes de abril de 2024 se ha dado a conocer la primera Carta de Derechos de Seguridad de Paciente, a nivel mundial, a iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Los objetivos del nuevo documento pasan por los siguientes aspectos clave: afirmar la seguridad del paciente como un derecho fundamental del paciente, para todos, en todas partes; identificar los derechos clave de seguridad del paciente que los trabajadores de salud y los líderes sanitarios deben defender para planificar, diseñar y prestar servicios de salud seguros; promover una cultura de seguridad, equidad, transparencia y rendición de cuentas dentro de los sistemas de salud; empoderar a los pacientes para que participen activamente en su propia atención como socios y para hacer valer su derecho a una atención segura; apoyar el desarrollo e implementación de políticas, procedimientos y mejores prácticas que fortalezcan la seguridad del paciente; y reconocer la seguridad del paciente como un componente integral del derecho a la salud; proporcionar orientación sobre la interacción entre el paciente y el sistema de salud en todo el espectro de servicios de salud, incluidos los cuidados de promoción, protección, prevención, curación, rehabilitación y paliativos; reconocer la importancia de involucrar y empoderar a las familias y los cuidadores en los procesos de atención médica y los sistemas de salud a nivel nacional, subnacional y comunitario.
Y ello porque la seguridad del paciente responde al primer principio fundamental de la atención sanitaria: “No hacer daño” (Primum non nocere). Y esto enlaza con la importancia de la prevención cuaternaria, pues cabe no olvidar que uno de los principales agentes de daño somos los propios profesionales sanitarios, por lo que hay que prevenirse del exceso de diagnóstico, tratamiento y prevención sanitaria.
Compartimos el documento abajo, estos son los 10 derechos fundamentales de seguridad del paciente descritos en la Carta:
1. Atención oportuna, eficaz y adecuada
2. Procesos y prácticas seguras de atención de salud
3. Trabajadores de salud calificados y competentes
4. Productos médicos seguros y su uso seguro y racional
5. Instalaciones de atención médica seguras y protegidas
6. Dignidad, respeto, no discriminación, privacidad y confidencialidad
7. Información, educación y toma de decisiones apoyada
8. Acceder a registros médicos
9. Ser escuchado y resolución justa
10. Compromiso del paciente y la familia
Que así sea. Y el compromiso pase del escrito a la realidad.
2. Enfermedad metabólica caracterizada por
hiperglucemia como consecuencia de:
▫ Inadecuada respuesta secretora de insulina
(disfunción de células β)
▫ Resistencia a la insulina
3. La diabetes mellitus de tipo 2 es una enfermedad progresiva
que precisa un tratamiento progresivo
6. Existen oportunidades de mejora en cuanto al control de la HbA1c
En control
Fuera de Control
HbA1c<7,0
HbA1c>7,0
7.
8. Enfermedad Cardio-Vascular
24% de personas con DM2 tienen Enfermedad
Cardio-Vascular
Es la principal causa de mortalidad entre
las personas con DM2
Retinopatía Diabética y Ceguera
40% de personas con DM2 tienen retinopatía
diabética
La prevalencia de ceguera en las personas con
DM2 oscila entre el 4 y el 11%
Insuficiencia Renal Crónica
La DM2 representa la principal causa de
Insuficiencia Renal Crónica Terminal
El 21,5% de los casos de IRCT se deben
a la DM2
Amputaciones
Después de EE.UU, España es el segundo país con
mayor tasa de amputaciones por DM2
Por cada 100,000 personas con DM, 26 sufren
amputación de alguna de sus extremidades
Complicaciones ocasionadas por la diabetes en España
9. Cuando claramente no se alcancen los
OBJETIVOS DE CONTROL con otros
fármacos y las medidas higiénico
dietéticas.
No hay que esperar a que se desarrolle
un DESCONTROL GLUCÉMICO grave y
prolongado
¿CUÁNDO INSULINIZAR A UN DIABETICO TIPO 2?¿CUÁNDO INSULINIZAR A UN DIABETICO TIPO 2?
10. < 7 %
Objetivo general
Reduce c. microvasculares
y enf macrovascular a
largo plazo
< 6.5 %
Diabetes corta evolución
Larga expectativa de vida
No ECV
Sin hipoglucemias
< 8%
Hipoglucemias severas
Expectativa de vida
limitada
C. Micro o
macrovasculares
avanzadas
Comorbilidades
ADA 2015
HbA1c
11. Retraso en la insulinización
• Existen múltiples causas para explicar este hecho:
– Los efectos secundarios de la insulina (hipoglucemia y ganancia de
peso).
– El rechazo a su utilización por el paciente.
– La falta de tiempo y de conocimientos por parte del personal
sanitario para conseguir enseñar su correcto manejo al paciente.
Sin embargo en la practica habitual, en muchos casos existe
un retraso en iniciar insulina de años hasta que la HbA1c
alcanza una cifra alrededor del 9%.
13. Importancia del control glucémico en la
prevención de las complicaciones.
Seguridad a largo plazo, ningún tratamiento
puede compararse con la insulina.
La insulina es capaz de vencer la
glucotoxicidad y hacer perdurar el mayor
tiempo posible la función de la célula beta.
14. La insulina previene o retrasa la progresión de
las complicaciones microvasculares, pero no
macrovascular.
El beneficio de la glucotoxicidad es
independiente del fármaco utilizado.
Riesgo hipoglucemia.
Mala aceptación por paciente.
15. Criterios de insulinización al debut de
DM tipo 2
Criterios mayores
▫ Hiperglucemias basales ≥ 250-300 mg/dl.
▫ Presencia de cetonemia/cetonuria.
▫ Embarazo.
Criterios menores (al menos dos)
▫ Clínica cardinal, pérdida de peso, poliuria, nicturia
▫ Edad < 40 años
▫ Familiar de primer grado con DM tipo 1
▫ Otra enfermedad endocrina autoinmune asociada
16. Criterios de insulinización transitoria
en DM2
• Gestación: DG no controlada con dieta.
• Pacientes bien controlados con ADO.
durante un ingreso hospitalario .
• Tratamiento con glucocorticoides.
• Cirugía mayor.
• Enfermedades intercurrentes graves
(enfermedad renal aguda, IAM).
• Hiperglucemia severa.
17. Criterios de insulinización definitiva en
DM2
• Hiperglucemia severa al debut.
• Fracaso primario a los ADO (DM tipo LADA).
• Fracaso secundario a los ADO.
• Pacientes con tendencia a cetosis.
• Contraindicaciones para el uso de ADO (I.Renal,
I. Hepática).
• Intolerancia a ADO.
19. Insulinización en la DM2
Multitud de pautas:
• Terapia basal + ADO.
• Terapia basal-bolus.
• Terapia con mezclas de insulina.
Aspectos que tener en cuenta en la insulinización:
Adecuar la dieta.
Comenzar el autocontrol glucémico.
Continuar parte del tratamiento con ADO.
Pauta individualizada para cada paciente.
21. Ajuste de dosis- Basal ADOS
• Autoajuste (paciente)
• Glucemia media de 3 días:
▫ >130mg/dl + 2 U
▫ <80mg/dl - 2 U
• Ajuste por personal
sanitario
▫ >180 mg/dl + 6 U
▫ 160-180 mg/dl + 4 U
▫ 145-160 mg/dl + 3 U
▫ 110-145 mg/dl + 2 U
▫ 55-70 mg/dl - 2 U
▫ <55 mg/dl - 4 U
22. La terapia bolo-basal intenta imitar
el perfil fisiológico
Perfilinsulinémico(mU/l)
Momento del día
Insulina rápida
Insulina Basal
Total
23. Terapia basal-bolus
• Empezar con 0,5- 0,6 UI total de insulina/kg/día
(en general,mantener metformina).
• 50-60% de análogo de acción lenta en 1 dosis (0,3-
0,4 UI/kg).
• El 40-50% de análogos de insulina rápida, dividido
en tres dosis preprandiales.
24. • Menos inyecciones
• Más cómodo
• Menos flexible
• Más hipoglucemias (?)
• Más inyecciones
• Más exigente
• Más flexible
• Menos hipoglucemias
Valorar características
del paciente
Mezclas fijas Basal plus Bolo basal
Insulina basal
26. Insulina basal ideal
• Ausencia de picos pronunciados, o si existen, son
predecibles
• Segura.
▫ No tóxica.
• Baja variabilidad .
• Fácil utilización.
▫ Inyectable en diferentes lugares
▫ Inyectable a diferentes horas del día
• Consigue un buen control glucémico con menor número de
hipoglucemias
• Mejora la satisfacción y aceptación del tratamiento por el
paciente
27.
28. Inicio terapia insulínica:
• Una insulina basal una vez al día.
• Insulina premezclada dos o tres veces al
día, especialmente si la HbA1c está muy
elevada.
• Varias inyecciones diarias (pauta bolo-
basal) si al utilizar otras pautas se ha
descontrolado la glucemia o si se desea
flexibilidad en la hora de las comidas.
29. Inicio terapia insulínica:
• En pacientes con HbA1c <8,5 en general se
acepta iniciar tratamiento con basal + ADOs
• En pacientes con HbA1c >8,5 existe consenso
en iniciar la insulinización con mezclas.
30. HbA1c 7,5-8,5% HbA1c >8,5% Flexibilidad de comidas
Terapia bolo-basal
con
multidosis
2 Mezclas
desayuno y cena
Insulina basal
nocturna
+
ADO
HbA1c >7,5%
Pese a dieta, ejercicio y dosis máximas de 2-3 ADO
(excepto expectativa corta de vida y asintomático o falta de colaboración)
Inicio terapia insulínica:
31. Tipos de insulinoterapia
Insulinoterapia convencional
▫ Una o dos dosis de insulina:
Terapia combinada ADO + insulina basal
Insulinoterapia intensiva
▫ Tres o más dosis de insulina
Dos dosis de insulina bifásica + una dosis de rápida.
Tres dosis de insulina bifásica.
Pauta bolo-basal.
32. ¡¡¡Cada diabético tiene su
tratamiento!!!
EN BASE A:EN BASE A:
Los objetivos individuales de control.
Posibilidad de prevenir complicaciones.
Grado de educación del paciente.
Participación en el tratamiento.
Riesgo de hipoglucemias.
33. Ventajas del tratamiento combinado
• Menos inyecciones de insulina.
• Menor ganancia de peso.
• Familiarización con la insulinización.
• Mayor supervivencia de la célula β.
34. Generalidades sobre las mezclas.
• Mix 25 y Mix 50 se pueden combinar
entre sí.
• Se puede añadir una insulina rápida al
régimen de dos dosis de insulinas
premezcladas.
• Se puede asociar insulinas premezcladas con
metformina o con pioglitazona.
37. Situación del paciente
• Marta tiene 64 años. Peso 65 Kg; IMC 30,6 28 kg/m2
• Tratamiento actual: Repaglinida 2mg: 1-1-1 y Metformina 850: 1-0-1
• HbA1c 8,3%; hace 6 meses: 8%; hace 1 año: 6,9%.
AD DD AA DA AC DC
189 210 170 187 169 175
201 222 174 191 183 187
193 207 175 181 174 182
38. Situación del paciente
• Paco tiene 56 años. DM2 diagnosticada hace 4 años por presentar 2
cifras de GPA > 125 mg/dl.
• Se le pautó tratamiento dietético y EF que no ha realizado. No ha
seguido ningún control desde entonces.
• Consulta por pérdida progresiva de peso y poliuria.
• Analítica: glucemia basal 320 mg/dl y HbA1c 10,1%.
• Peso 80 kg; Talla 1,72 m; IMC 28 kg/m2
39. COCLUSIONES.
• HAY QUE PONER INSULINA.
• ADAPTADA A CADA PACIENTE.
• NO HAY MEJOR NI PEOR, SÍ MÁS CARAS O
MÁS BARATAS.
• CONOCER BIEN DOS O TRES CLASES DE
INSULINAS.
• ENSEÑAR BIEN LA TECNICA A LOS
PACIENTES.
40. Bibliografía
• Raccah D, Bretzel Reinhard G,Owens D,Riddle M.When basal
insulin therapy in type 2 diabetes mellitus is not enough-What
next? Diabetes Metab Resp Rev 2007;23:257-264
• Epidemiología y prevención. Endocrinol Nutr.
2008;55(10):459-75
• Lahoz-Rallo. Diabetes Res Clin Pract. 2007;76:436-444
• Informe de Diálisis y Trasplante 2009 XL. Congreso de la
Sociedad Española de Nefrología [en línea] [fecha de acceso 9
de febrero del 2011] URL disponible en:
www.senefro.org/modules/webstructure/files/1reercongsengranada
.
• Grupo de Trabajo de Diabetes de la Sociedad Madrileña de
Medicina Familiar y Comunitaria.
Y dimensionando el estado general de las personas con diabetes en España, vemos que la mitad de aquellos que están diagnosticados y reciben tratamiento no tienen un control adecuado de su enfermedad.
Y el control es fundamental para evitar la complicaciones, que en España afectan con graves consecuencias a la personas con diabetes:
40% tienen retinopatía diabética
entre el 4 y el 11% tiene ceguera
El 24% tiene enfermedad cardiovascular
Y es alarmante que España sea el segundo país del mundo con mayor tasa de amputaciones en personas con diabetes
Existen diversas pautas y se debe elegir la más adecuada para cada paciente.
Además, hay factores del estilo de vida del paciente que se modifican con la insulinización.
De lo que se trata utilizando la insulina es de restaurar el perfil fisiológico. Por este motivo, por un lado administramos insulina rápida antes de cada comida y por otro insulina basal una o dos veces al día.
Tratamiento bolo – basal (o bomba de insulina) es la mejor SUSTITUCION que podemos ofrecer al paciente. Cualquier otro tipo de tratamiento aunque sea más fácil o más cómodo siempre será menos fisiológico.
Hasta hace poco hemos tenido un problema, y es que la insulina humana administrada de forma subcutánea no restaura el perfil farmacocinético fisiológico. Las insulinas rápidas humanas duran demasiado tiempo, tienen un pico de acción tardío y requieren ser inyectadas 30 minutos antes de la ingesta. La insulina NPH tiene demasiada variabilidad y demasiado corta duración de acción. Los análogos de insulina son diseñados especialmente para mejorar estas debilidades de la insulina humana.
Se empieza con 0,6 UI total de insulina/kg/día
El 50-60% de análogo de acción lenta en 1 dosis (0,3-0,4 UI/kg), con ajuste de dosis con el objetivo: glucemia basal 70-130 mg/dl.
- Si glucemia basal 3 días consecutivos &gt;130 mg/dl: subir 2 UI
- Si glucemia basal 3 días consecutivos &lt;70 mg/d: bajar 2 UI
El 40-50% de análogos de insulina rápida, dividido en tres dosis preprandiales
Si lleva ya insulina basal: ésta es el 60%
Fracasado el sistema de una sola inyección con ADOs se nos presentan dos posibilidades: pasar a la utilización de mezclas fijas o ir añadiendo paso a paso insulina rápida en los momentos del día en que se necesite (los ejemplos prácticos muestran claramente estas posibilidades esquematizas).
idem
Las insulinas se pueden combinar entre sí, y son los perfiles de los pacientes los que marcan siempre el cambio terapéutico. Así, se puede pasar de una Mix 25 a una Mix 50, o viceversa, cuando se requiera. La insulina aspártica premezclada 30/70 tiene un perfil farmacocinético similar a la Mix 25, pudiéndose intercambiar entre sí cuando se considere oportuno. Otras veces, se puede introducir una insulina rápida combinada con dos dosis de insulinas mezcladas. No es razonable combinar insulinas mezcladas con otras insulinas basales, sobre todo en el caso de análogos lentos, debido al solapamiento de sus perfiles farmacocinéticos. Por eso, este tipo de asociaciones sólo se puede plantear de forma excepcional.
Las insulinas premezcladas se pueden pautar de la misma manera que el resto de las insulinas. Es decir, no hay ningún problema en asociar insulinas premezcladas con metformina, o con pioglitazona, siempre y cuando tengamos en cuenta los efectos secundarios que esta asociación ocasiona. Sin embargo, parece menos apropiada la asociación de insulinas premezcladas con secretagogos.
De todo lo anterior, queda reflejada la extrema dificultad a la hora de definir los perfiles de los pacientes. Por tanto, la selección del tratamiento dependerá, en cada caso, del estadio de la enfermedad y de las características individuales de cada paciente.
Los ajustes de las dosis pautados se deben enseñar a todos aquellos pacientes que tengan la capacidad de aprenderlos. Así, se seguirán los criterios de control metabólico de la EASD, pero al inicio de la insulinización, de cara a que el paciente se pueda familiarizar con el proceso y no tenga miedo a las hipoglucemias, se le enseñará a realizar modificaciones bajo los criterios de la ADA. En cualquier caso, el médico siempre deberá considerar lo que es mejor para cada paciente, y en base a ello, le pedirá que siga unos u otros criterios.
Asimismo, el paciente con DM2 en tratamiento insulínico deberá hacer un mínimo de dos perfiles completos semanales y deberá acudir a modificar su pauta de tratamiento, siempre que sus glucemias no se ajusten a los objetivos marcados por su médico. Si el paciente tiene capacidad de aprender, se le enseñará a subir o bajar 1 ó 2 unidades de una sola de las insulinas cada vez, cuando observe (al menos tres veces de forma consecutiva y en condiciones similares) glucemias alteradas según lo que se expresa en la tabla 4.