1) El documento describe la historia y tipos de insulina, así como criterios para la insulinización en pacientes con diabetes. 2) Se recomienda la "insulinización temprana" en el tratamiento de la diabetes tipo 2 para prevenir complicaciones a largo plazo. 3) Los criterios mayores para la insulinización incluyen diabetes tipo 1, estados de emergencia y contraindicaciones a agentes orales, mientras que los criterios menores son evolución clínica inadecuada y pérdida de peso.

1. INSULINIZACIÓN Dr. Víctor Hugo Pérez Damián

2. HISTORIA DE LA INSULINA Papiros de EBERS en 1862 HIPOGLUCEMIANTES ORALES 1942 Janbon y col Tratando la tifoidea con sulfonilureas “CARBUTAMIDA” Insulina 1921 Banting

4. Un tratamiento precoz con insulina reduce la aparición de complicaciones

5. Puede prevenir o retrasar la pérdida progresiva de la función de las células  Conduce a una remisión de la diabetes (normoglucemia).En la mayoría de los casos, reciben terapia con insulina unos 10 o 15 años después de ser diagnosticadas, cuando las complicaciones ya han aparecido y se ha perdido la oportunidad de restaurar la disfunción de las células 

6. ESTRUCTURA NORMAL DE LA INSULINA Modificado de MedIntMex 2007;23(4):310-20. Modificado de Drugs 2007;67(3):407-434.

7. ESTRUCTURA DE LOS ANÁLOGOS RÁPIDOS DE INSULINA

8. DIFERENCIA ENTRE DIABETES TIPO 1 Y 2

9. TIPOS DE INSULINA Bobina Porcina Humana Análogos SEGÚN SU ORIGEN

10. TIPOS DE INSULINA SEGÚN SU TIEMPO DE ACCIÓN

11. EVOLUCIÓN CLÍNICA DIABETES Sanos Predisposición Genética Influencia multifactorial Prediabético 3 a 8 años X 5 _ 1 5 10 15 0 IRC o4 Dx HIPERFILTRACIÓN MACROALBUMINURIA RETENCIÓN LÍQUIDOS MÁS HTA NEUROPATÍA ALT MET ÓSEO Y MINERAL MICROALBUMINURIA Reserva Pancreática 30% 20% 10% 5% 50% DMTII 90% a los 15.5 años de evolución el 93% requiere de insulina para alcanzar las metas terapeúticas www.revistanefrologia.com/mostrarfile.asp?ID=826

13. El uso de insulinas mantiene la función de la célula beta

14. Agotamiento progresivo de la célula beta, cada año la función va disminuyendo en 1 A 1.5 %FUNCIÓN PANCREÁTICA DEBUT DE LA DIABETES TX INSULINAS DX TRATAMIENTO HO -0 2 4 6 8 10 12 14 TIEMPO DE EVOLUCIÓN UKPDS 33 LANCET. 1998;332:837-53.

15. NOM PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE DM Estudios realizados por instituciones de salud mexicanos en 2544 pacientes con DM 2, con un seguimiento a 15 años concluyéndose: 1.- A los 15.5 años de evolución el 93% requiere de insulina para alcanzar las metas terapeúticas: 2.- Hacerlo en el momento adecuado es crucial para el correcto control del paciente; ya que el control es más eficaz y seguro. “De esta manera se evitan complicaciones crónicas”. INSULINA HO 15 AÑOS DE EVOLUCIÓN Por lo tanto la "insulinización temprana" en el tratamiento de la diabetes debe de asumirse como primera línea terapéutica

16. FACTOR PRONÓSTICO La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es un parámetro que nos permite predecir complicaciones a largo plazo. Cada 30 mg/dl de glucosa por encima del valor normal, elevan una unidad porcentual: 6.5% HbA1c = 110mg/dl 8.5% HbA1c = 170mg/dl Pacientes con HbA1c 7 y 8% tienen un riesgo 2,5 mayor de nefropatía, Pacientes con HbA1c mayor de 8%, el riesgo de nefropatía aumenta 3.7 veces (ambos casos en comparación con porcentajes menores a 6%)* *ARIC (AtherosclerosisRisk in Communities).

17. Conociendo la enfermedad Conocimiento preciso de los beneficios de las insulinas. Conociendo las indicaciones y contraindicaciones del uso de HO COMO DECIDIR USAR INSULINA? CONOCIMIENTO

18. COMO DECIDIR USAR INSULINA ? Conocimiento ALGORITMO: CONSENSO ADA/EASD estilo de vida + metformina + insulina basal estilo de vida + metformina + insulina intensiva Al diagnóstico: estilo de vida + metformina estilo de vida + Metformina + Sulfonilurea de 3ra. NIVEL 1: TERAPIA BIEN VALIDADA

19. EFECTO DE FÁRMACOS SOBRE LA HEMOGLOBINA GLUCOSILADA

20. En el momento del Dx En el seguimiento Insulinización transitoria CRITERIOS DE INSULINIZACIÓN

21. En el momento del Dx En el seguimiento Insulinización transitoria CRITERIOS DE INSULINIZACIÓN

22. CRITERIOS DE INSULINIZACIÓN Diabetes tipo I Estados de urgencia cetonuria y cirugía Embarazo Contraindicaciones absolutas a los HO CRITERIOS MAYORES

23. CRITERIOS DE INSULINIZACIÓN Evolución clínica > 4 semanas sin control Pérdida de peso intensa DM 1 en familiar de 1er grado Poliuria nocturna intensa Edad  de 40 años CRITERIOS MENORES

24. En el momento del Dx En el seguimiento Insulinización transitoria CRITERIOS DE INSULINIZACIÓN

25. CRITERIOS DE INSULINIZACIÓN Control inadecuado en pacientes tx con dosis máximas de HO Pérdida de peso no atribuible a dieta hipocalórica Persistencia de clínica típica y/o cetonurias INSULINIZACIÓN EN EL SEGUIMIENTO

26. En el momento del Dx En el seguimiento Insulinización transitoria CRITERIOS DE INSULINIZACIÓN

27. CRITERIOS DE INSULINIZACIÓN IAM Proceso febril recurrente Tratamiento con corticoides Descompensación aguda hiperglucémica Traumatismos graves Cirugía mayor Embarazo y lactancia INSULINIZACIÓN TRANSITORIA

28. SECRECIÓN NORMAL DE LA INSULINA

29. SECRECIÓN DE LAS DIVERSAS INSULINAS Aspart Lispro Glulisina Regular NPH Detemir Glargina 0 6 18 24 12

30. COMO MIMETIZAR LA SECRESIÓN NORMAL DE LA INSULINA Aspart Lispro Glulisina Regular NPH Detemir Glargina 0 6 18 24 12

31. > 180 MG/DL 140 – 180 MG/DL 120 – 140 MG/DL 100 – 120 MG/DL DOSIFICACIÓN DE LA INSULINA Pacientes con cifras de glucosa mayor a 200 mg/dl o en pacientes con índice de masa corporal[ peso (kg) / talla2 (m2) ] ≤ 25 la dosis es de 0.5 UI/K. ó Iniciar con 10 UI al acostarse AJUSTE AUMENTAR 8 UI AUMENTAR 6 UI AUMENTAR 4 UI AUMENTAR 2 UI

32. DOSIFICACIÓN INICIAL DE GLARGINA PACIENTES CON DM 2 DOSIS APROPIADA Nunca antes han recibido insulina Cambiaron de NPH una vez al día Cambiaron de NPH dos veces al día Iniciar con 10 UI una vez al día* Iniciar a la misma dosis * Reducir la dosis total diaria de 20% a 30%† comparada con NPH; * *Ajustar después a las necesidades del paciente. † A fin de reducir el riesgo de hipoglucemia.

33. INSULINA GLARGINA Es el primer análogo de insulina basal de acción prolongada durante 24 horas. Se administra una vez al día, Consigue las cifras óptimas de control (Ha1c<7%) con un menor número de hipoglucemias. Acción: forma microcristales a partir de los cuales se libera la insulina lentamente y sin picos. Tiene un inicio de acción entre 1-2 horas. Alcanza su máxima actividad a las 4-5 horas. Se mantiene constante hasta 20-24 horas. Mimetiza la secreción pancreática basal. Desventajas: no cubre picos postprandiales.

34. Inyección de una solución ácida (pH 4.0) 3 Mecanica de la liberación sostenida 1,2 Microprecipitación de insulina glargina en el tejido subcutáneo (pH 7.4)3 Lantus (solución transparente) pH4 Sitio de Inyección pH 7.4 Microprecipitación Depósito Liberación lenta de Insulina Glargina Hexámeros Dímeros Disolución lenta de hexámeros libresde insulina glargina de los microprecipitados (agregados estabilizados) 3 Monómeros Membrana capilar Insulina sanguínea Acción prolongada3 MECANISMO DE ACCIÓN 1. Lantus® (insulina glargina) EMEA Resumen de las características del producto. 2002. 2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624. 3. Kramer W. ExpClinEndocrinol Diabetes. 1999;107(suppl 2):S52-S61.

35. SITIOS DE APLICACIÓN

36. Masculino de 32 años de edad con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, de 4 años de evolución. Madre diabética finada por cetoacidosisdiabética Actualmente con aumento de apetito, sed y cansancio excesivo Tratamiento a base de pioglitazona 15 mg. dos veces al día más inhibidores de alfaglucosidasa 100 mg 3 veces al día. CASOS CLÍNICOS CASO 1

37. A la EF se encuentra conciente, deshidratado, palidez de tegumentos, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis presente y normal, extremidades con ROT´s presentes, sin datos de edema. Talla: 173cm Peso: 95 kg. IMC: 31.74 Kg/m2 FC: 82x’ FR:14x’ T/A: 120/75 GPA: 525 cetonuria CASOS CLÍNICOS CASO 1

38. La pioglitazona esta indicada en pacientes diabéticos tipo 2 en los que hay reserva pancreática, ya que este medicamento aumenta sensibilidad de la insulina por las células hepáticas disminuyendo la gluconeogenesis, al activar receptores nucleares específicos (receptor gamma activado por un proliferador de peroxisoma) y aumenta la sensibilidad periférica de insulina. CASOS CLÍNICOS CASO 1 COMENTARIOS

39. Los inhibidores de alfaglucosidasas disminuyen de un 15% a 20% la absorción de carbohidratos a nivel intestinal. Este paciente al tener abolida la función pancreática ya no es candidato al uso de pioglitazona (tiazolidinedionas). CASOS CLÍNICOS CASO 1 COMENTARIOS

40. CASOS CLÍNICOS MANEJO CASO 1

42. Glucemia: 525 CASOS CLÍNICOS 0.5 UI/kg = 48 UI Lantus Metformina 850 mg 15 minutos antes de cada alimento. Dieta y ejercicio Con lo cual se encuentra con cifras en ayuno de 80 y 100 mg/dl y postprandial de 110 a 130 mg/dl. CASO 1 MANEJO

43. Paciente que fue diagnosticado hace 15 años como DM 2 y que hoy día por la escasa y casi nula respuesta pancreática está pasando a ser DM 1 con lo que prácticamente los HO no están dando resultados. Con la insulina glargina logramos la cobertura basal y con metformina cubrimos los picos pospandriales. CASOS CLÍNICOS CASO 1 RESUMEN

44. Masculino de 50 años de edad, con DM de 15 años de evolución, HTA secundaria de 8 años de evolución. Sin antecedentes de importancia Presentar cefalea, cansancio excesivo, pérdida de apetito, edema de miembros inferiores Tratamiento a base de glibenclamida, 5 mg tres veces al día y metfomida, 850 mg tres veces al día. CASOS CLÍNICOS CASO 2

45. A la EF se encuentra, ansioso, palidez de tegumentos ++, hidratado, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, miembros inferios con godete +++, ROT´s presentes. Talla: 160cm Peso: 73 kg. IMC: 28.52 Kg/m2, FC: 95x’ FR:22x’ T/A 195/100 mmHg HbA1c 10.2 % CASOS CLÍNICOS CASO 2

46. 15 años del diagnóstico tiene abolida la función pancreática por lo cual la glibenclamida(secretagogo) deja de tener un efecto sobre las células  Datos clínicos de insuficiencia renal: edema de Ms Is y TA elevada, anemia (cansancio, palidez, taquicardia, polipnea) con lo cual se contraindicnel uso de metformina (biguanidas), por el efecto de acumulación de acido láctico y excreción a nivel renal. CASOS CLÍNICOS CASO 2 COMENTARIOS

47. CASOS CLÍNICOS MANEJO CASO 2

49. Glucemia: 330 promedio0.5 UI/kg = 36 UI Lantus Shorant = iniciar con 5 UI Preprandial Dieta y ejercicio Actualmente tratado con 10U desayuno, 3U comida, 5U cena. Con lo cual se encuentra con cifras en ayuno de 80 y 100 mg/dl y postprandial de 110 a 130 mg/dl. CASO 2

50. Dadas las complicaciones que presenta este paciente es manejado con esquema bolo basal con lo cual a medio año del tratamiento tiene niveles promedio de hemoglobina glucosilada de 7% CASOS CLÍNICOS CASO 2 RESUMEN

51. Femenino de 58 años con DM2 desde hace 22, con insuficiencia renal, pie diabético, HTA desde hace 5 años y retinopatía diabética. Hospitalizada en 2 ocasiones: por estado hiperosmolar y por amputación de tercer ortejo izquierdo. Manejada con NPH 25 UI por la mañana mas 15 UI por la noche Cifras de glucosa en ayuno de 140 mg/dl y 180 mg/dl después del desayuno, 130 después de la comida y 65 después de la cena. CASOS CLÍNICOS CASO 3

52. A la EF se encuentra conciente, hidratada, palidez ++, delgada, abdomen blando, depresible, no visceromegalias, no doloroso, extremidades amputación de tercer ortejo izq. Talla: 158cm Peso: 48 kg. IMC: 19.23 Kg/m2, FC: 78x’ FR:18x’ T/A 160/100 mmHg Glucosa: mencionadas CASOS CLÍNICOS CASO 3

53. Paciente con polineuropatía diabética generada por acumulación de sorbitol, producto del metabolismo de la glucosa postprandial y sin un control perfecto a pesar de las complicaciones. Para lograr un control perfecto de los niveles de glucosa se requiere de la asociación de lantus y shorant; mimetizando la secresión normal de insulina que tiene abolida. CASOS CLÍNICOS CASO 3 COMENTARIOS

54. Esta paciente se maneja con: Lantus 15 unidades por la noche Shorant 3 desayuno, 5 comida y 3 cena Con respuesta que la lleva a metas de control glucémico. CASOS CLÍNICOS CASO 3 COMENTARIOS

55. Femenino de 40 años de edad, con DM de 7años de evolución, con deseo de embarazo. Madre y hermana diabéticas G3, A2 C1; Abortos en sem 8 y 13; Presento diabetes gestacional sin tx Refiere cansancioy parestesias Tratamiento a base de Glibenclamida 5 mg dos veces al día y metformina 85º mg tres veces al día CASOS CLÍNICOS CASO 4

56. EF: Hidratada buena coloración, con pérdida de la sensibilidad en miembros. Peso de 57.1 kg, talla 152 cm FC 60 FR 14 TA 120/70 HbA1c 11.8% CASOS CLÍNICOS CASO 4

57. Paciente con deseo de embarazo por lo que se contraindican los HO, aunado con mal control glicemico. CASOS CLÍNICOS CASO 4 COMENTARIOS

58. CASOS CLÍNICOS MANEJO CASO 4

59. 0.5 UI/kg = 28.5 UI Lantus Shorant = iniciar con 4 UI Antes del desayuno y 5antes de la comida Dieta y ejercicio POSTERIOR AL MANEJO: Lunes: ayuno 123 PP desayuno 103 Martes; ayuno 118, PP comida 125 Miercoles: ayuno 132 Pcena 138 Jueves:ayuno134 PP desayuno 73 Viernes: ayuno 104 PP comida 98 Sabado: ayuno 139 PP cena 126 AJUSTES Promedio 125 en ayuno PP 88  1U Dosis de Insulina glargina  1 U dosis de insulina glulisina CASOS CLÍNICOS CASO 4

60. GRACIAS