Este documento describe las diferentes secciones que componen una historia clínica, incluyendo la ficha de identificación del paciente, antecedentes familiares y personales, examen físico, resultados de pruebas, diagnóstico y pronóstico, y plan de tratamiento. La historia clínica es un documento escrito que recopila toda la información médica relevante sobre la enfermedad de un paciente.

1. LA HISTORIA CLINICA
CAPACITACION DE HIGIENE Y SALUD
COMUNITARIA
MODULO: HIGIENE Y SALUD
COMUNITARIA I
DOCENTE: DR. GABRIEL ALVA LOPEZ

2. LA HISTORIA CLINICA
ES UN DOCUMENTO ESCRITO QUE
CONTIENE TODOS LOS DATOS
INVESTIGADOS POR EL MEDICO
ACERCA DE LA ENFERMEDAD DE UNA
PERSONA

3. LA HISTORIA CLINICA
COMPRENDE LAS SIGUIENTES PARTES:
A) FICHA DE IDENTIFICACION
B) ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y
FAMILIARES
C) ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLOGICOS
D) ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
E) PADECIMIENTO ACTUAL
F) TERAPEUTICA EMPLEADA

4. LA HISTORIA CLINICA
COMPRENDE LAS SIGUIENTES PARTES:
G) LA EXPLORACION FISICA
H) EXAMENES ESPECIALES DE GABINETE Y
LABORATORIO
I) CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS
J) CONCLUSIONES PRONOSTICAS
K) CONCLUSIONES TERAPEUTICAS O
ESPECIFICACION DEL TRATAMIENTO

5. FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE
EDAD
SEXO
ESTADO CIVIL
OCUPACION
DOMICILIO
RELIGION
FECHA DE INGRESO

6. ANTECEDENTES
HEREDITARIOS Y FAMILIARES
SE ANOTAN LOS ANTECEDENTES Y EL
ESTADO DE SALUD ACTUAL DE LOS
PADRES, ABUELOS, HERMANOS, TIOS,
PRIMOS, HIJOS Y OTROS FAMILIARES

7. ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLOGICOS
SE REFIEREN A LAS OCUPACIONES
ANTERIORES, A LA RAZA, AL LUGAR
DE NACIMIENTO, SITIOS DONDE HA
RESIDIDO CON ANTERIOR, LOS
HABITOS Y COSTUMBRES.

8. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
SE ANOTAN LAS ENFERMEDADES
PRENATALES, DE LA INFANCIA, DE LA
JUVENTUD Y DE LA ADULTEZ.

9. ESTADO ACTUAL
SE ANOTA EL PADECIMIENTO ACTUAL
SE INERROGA EL ESTADO DE LOS
DEMAS ORGANOS Y SISTEMAS
SE ANOTAN LOS SINTOMAS
GENERALES

10. TERAPEUTICA EMPLEADA
ESPECIFICAR EL TRATAMIENTO
PREVIO RECIBIDO EN EL CASO DE
QUE ESTE HAYA EXISTIDO

11. EXAMEN FISICO
INSPECCION
PALPACION
PERCUSION
AUSCULTACION
OTROS PROCEDIMIENTOS

12. EXAMENES ESPECIALES DE
GABINETE Y LABORATORIO
RADIOLOGICOS
ELECTRICOS
ENDOSCOPICOS
DE LABORATORIO
OPERACIONES QUIRURGICAS
EXPLORATORIAS
METODOS FUNCIONALES Y
EXPERIMENTALES
METODOS ANATOMOPATOLOGICOS
ULTRASONIDO

13. CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS
ESTE PROCESO LLEVA A LA
IDENTIFICACION DE LA ENFERMEDAD O
DESCARTARLA:
A) DIAGNOSTICO ANATOMOTOPOGRAFICO
B) DIAGNOSTICO PATOLOGICO
C) DIAGNOSTICO SINDROMATICO
D) DIAGNOSTICO FISIOPATOLOGICO
E) DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
F) DIAGNOSTICO NOSOLOGICO
G) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
H) DIAGNOSTICO INTEGRAL

14. DIAGNOSTICO
ANATOMOTOPOGRAFICO
SE ANOTA CUAL O CUALES SON LAS
REGIONES DEL CUERPO AFECTADAS

15. DIAGNOSTICO PATOLOGICO
SE REFIERE A LOS TRASTORNOS QUE
PRODUCE LA ENFERMEDAD EN LOS
ORGANOS

16. DIAGNOSTICO SINDROMATICO
SE AGRUPAN SIGNOS Y SINTOMAS
QUE EXISTEN EN UN DETERMINADO
PERIODO QUE PERMITEN DEFINIR UN
ESTADO CARACTERISTICO.

17. DIAGNOSTICO
FISIOPATOLOGICO
SE MENCIONAN LAS FUNCIONES QUE
SE ENCUENTRAN ALTERADAS

18. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
SE ESPECIFICA LA CAUSA DE LA
ENFERMEDAD

19. DIAGNOSTICO NOSOLOGICO
SE DA EL NOMBRE A LA ENFERMEDAD

20. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
SE ENUNCIAN LAS ENFERMEDADES
CON LAS QUE SE TIENE LA
OBLIGACION DE DIFERENCIARLAS

21. DIAGNOSTICO INTEGRAL
EN EL SE INCLUYEN TODOS LOS
DIAGNOSTICOS ELABORADOS.

22. CONCLUSIONES PRONOSTICAS
SE REFIEREN A:
A) LA VIDA
B) INTEGRIDAD ANATOMICA O
FUNCIONAL
C) INTERVENCION QUIRURGICA EN
CASO DE QUE SEA NECESARIA

23. ESPECIFICACION DEL
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
QUIRURGICO
HIGIENICO
DIETETICO
FISICO
OTROS