La historia clínica ha evolucionado de ser un documento médico-asistencial a uno con criterios médico-legales que proporciona información al médico y a la justicia sobre la evolución de un paciente. Una historia clínica incluye hojas de ingreso, evolución, tratamiento, enfermería, consentimiento, gráfica y epicrisis/alta que documentan la atención y progreso del paciente de manera completa para fines médicos y legales. Las historias clínicas quirúrgicas también incluyen notas

1. HISTORIA CLÍNICA:Documento Médico Legal

2. HISTORIA CLÍNICA:introducción Según se han ido planteando problemas en la relación médico-paciente, por ambas partes se ha ido imponiendo la necesidad de tener pruebas objetivas documentadas, para poder valorar una determinada conducta, en forma impersonal. La HC ha pasado de ser una documentación que servía exclusivamente para valorar criterios médico-asistenciales, a un documento con criterios médico-legales, utilizada para informar no sólo al médico, sino a la justicia de lo acontecido a lo largo del tiempo con la evolución de un paciente. 2

3. HISTORIA CLÍNICA: ¿ QUE INCLUYE LA HISTORIA CLÍNICA? 3

4. La historia clínica incluye: Hoja de Ingreso. Historia Clínica propiamente dicha. Hoja de Evolución. Hoja de Tratamiento o Indicaciones. Hoja de Enfermería. Hoja de Consentimiento. La Hoja de Gráfica. La Hoja de Epicrisis y/o alta voluntaria. En conjunto, esta documentación también se denomina Expediente médico. 4

5. HISTORIA CLÍNICA: Hoja de ingreso: en la que se indicarán todas las generales del paciente incluyendo su dirección así como la del familiar responsable. Es importante anotar la fecha y hora de ingreso. Legalmente es importante el nombre y número de matrícula del médico que ha ordenado su ingreso. 5

6. HISTORIA CLÍNICA: b) Historia Clínica propiamente dicha que incluye la anamnesis y el examen físico. El médico debe obtener del paciente toda la información posible. Deben anotarse todas aquellas exploraciones que se hayan practicado y sus resultado, elmomento en que fueron solicitadas y realizadas. En el caso de pacientes politraumatizados que son valorados por varios médicos, e incluso llevados al quirófano, es importante determinar con alguna exactitud las horas y el tipo de tratamiento que implemento cada uno para poder deducir responsabilidades. 6

7. HISTORIA CLÍNICA: c) Hoja de Evolución Se anota la evolución diaria del paciente, hay que ir expresando en forma cronológica la evolución del proceso, sin omisiones y sin interrupciones prolongadas. Es necesario ir anotando el resultadode los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento. 7

8. HISTORIA CLÍNICA: d) Hoja de Tratamiento Es importante cuando se pueda que el paciente sepa que medicamento está tomando. Se tiene que plantear al enfermo de forma serena pero enérgica y clara las posibilidades terapéuticas del medicamento y sus consecuencias secundarias para que decida si quiere o no que se le administre. 8

9. HISTORIA CLÍNICA: e) Hoja de enfermería Muchos no le dan importancia. En la misma se plasman observaciones muy importantes desde un punto de vista diferente al médico. En muchos caso la falta de algún día de evolución médica, se ve compensada con la evolución de enfermería. 9

10. HISTORIA CLÍNICA: f) Hoja de Consentimiento cuando sea precisa Algunos consideran que no es importante por escrito. "Si no está escrito, es como que no existe". Es aconsejable plasmar por escrito el acuerdo mutuo alcanzado, sobre todo cuando entre los componentes de la familia ó entre ellos y el enfermo no haya un acuerdo total. Es recomendable que sea firmada por la persona responsable, ya que tiene valor evidencial para probar que se le explicó al paciente y a sus familiares la conducta terapéutica a seguir. 10

11. HISTORIA CLÍNICA: g ) La hoja de gráfica No hay que dejarla por fuera. Tiene su importancia llevar registrado la gráfica de la temperatura, presión, producción de drenajes, diuresis, balance hídrico. 11

12. HISTORIA CLÍNICA: h) La Hoja de epicrisisy/o alta voluntaria. El alta voluntaria es un documento médico legal de suma importancia. Es necesario cuando el paciente, en un momento determinado incluso un familiar, desea romper la relación médico-paciente por no estar de acuerdo con el diagnóstico o con el tratamiento, o simplemente con la conducta del médico, o del personal del hospital. El documento se debe redactar claramente y especificando cuales son las causas que han roto esta relación. Debe ser firmado por el paciente o persona responsable, y si se puede por testigos. 12

13. HISTORIA CLÍNICA: En relación a la epicrisis, cuando el paciente ya es dado de alta, o alta voluntaria: Debe hacerse un informe resumido, claro y completo de todo lo que se le hizo al paciente durante su hospitalización. Debe contener el nombre de los médicos que trataron al paciente. Mencionar en la epicrisis todas las exploraciones que se hicieron detalladas. Y los resultados obtenidos con la terapéutica. 13

14. HISTORIA CLÍNICA: Para los que trabajen en el área quirúrgica es importante además de lo anterior, tomar en cuenta los siguientes aspectos: a) La nota preoperatorio: debe ser elaborada por el médico que va a intervenir al paciente, debe incluir: el diagnóstico, la fecha de la cirugía, el plan, el riesgo según la valoración del internista y Las órdenes especiales preoperatorias. Se puede incluir el pronóstico y la valoración del anestesiólogo. 14

15. HISTORIA CLÍNICA: b) La hoja postoperatoria: elaborada por el cirujano que intervino al paciente y debe contener como mínimo los siguientes datos reunidos en lo que se conoce como Protocolo quirúrgico: Diagnóstico preoperatorio Operación planeada Operación realizada Diagnóstico postoperatorio Descripción de la técnica Quirúrgica Conteo del material Incidentes y accidentes Cuantificación del sangrado Ayudantes, instrumentistas, circulantes, anestesistas. Estado Postquirúrgico inmediato Órdenes Postoperatorias Pronóstico Si se envió piezas a patología y laboratorio Hora, fecha, nombre completo del médico que realizó la cirugía 15

16. Fin. 16