La historia clínica es un documento médico legal que recoge información sobre el estado de salud de un paciente con fines asistenciales, preventivos y legales. Tiene como objetivo principal facilitar la asistencia sanitaria y evaluar la calidad de la atención, además de servir como prueba en casos de responsabilidad médica. Debe contener datos veraces, exactos y completos del paciente de forma confidencial. La informatización plantea riesgos como la pérdida o acceso no autorizado de datos, por lo que se deben establecer

1. UNIVERSIDAD CATÓLICA
REDEMPTORIS MATER
Integrantes: Geormara Céspedes F.
Heisel Rosales G.
Vania Flores P.
Allan Rodríguez F.
Oscar Vargas G.
Joseph Sandy R.

2. Aspectos Éticos Legales de
la Relación
Médico-Paciente

3. Objetivos:
 Conocer el concepto, la finalidad y la importancia
médico legal de la historia clínica.
 Explicar los requisitos de la historia clínica y la
manera de cómo el médico los pone en práctica.
 Dar a conocer los inconvenientes de la historia
clínica informatizada.

4. Introducción:
 El ejercicio de la medicina, en la estatal como en la
privada, está basada en la relación médico-paciente
de la que se derivan derechos y deberes recíprocos.
Dentro del contexto médicolegal y deontológico del
ejercicio de las profesiones sanitarias, las historia
clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo
jurídico. La importancia de la historia clínica abarca
desde varios puntos de vista: asistencial, ético,
médicolegal.

5. CONCEPTO, FINALIDAD E
IMPORTANCIA
MÉDICOLEGAL DE LA
HISTORIA CLÍNICA

6. Concepto:
 Es un documento médico legal, que surge del
contacto entre el médico y el paciente. En ella se
recoge la información necesaria para la correcta
atención de los pacientes. La historia clínica es un
documento válido, desde el punto de vista clínico y
legal, que recoge información de tipo asistencial,
preventivo y social.

7. Finalidad:
 Recoger datos del estado de salud del paciente con el
objeto de facilitar la asistencia sanitaria por el
requerimiento de una prestación de servicios
sanitarios por parte del paciente. Puede considerarse
que la historia clínica es el instrumento básico del
buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible
que el médico pueda tener con el paso del tiempo una
visión completa y global del paciente para prestar
asistencia.

8. Aunque el objetivo primordial de dicho documento es
el asistencial, no pueden ni deben obviarse otros
aspectos ex-asistenciales de la historia clínica:
• Docencia e investigación
• Médico-legal
• Administrativa
• Evaluación de la calidad asistencial

9. Elemento de prueba en los casos de
responsabilidad médica profesional:
 Tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de
responsabilidad médica profesional, al convertirse por
orden judicial en la prueba material principal de todos
los procesos de responsabilidad profesional médica,
constituyendo un documento médicolegal fundamental
y de primer orden-

10.  La historia clínica es el elemento que permite la
evaluación de la calidad asistencial tanto para la
valoración de la conducta del médico como para
verificar si cumplió con el deber de informar, de
realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz
para su finalidad asistencial, puesto que el
incumplimiento de tales deberes también constituyen
causa de responsabilidad profesional.

11. El incumplimiento o la no realización de la historia
clínica, puede tener las siguientes repercusiones:
 Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de
la normativa legal.
 Defecto de gestión de los servicios clínicos.
 Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al
paciente, a la institución, a la administración.
 Riesgo médicolegal objetivo, por carencia del
elemento de prueba fundamental en reclamaciones
por malpraxis médica.

12. CARACTERISTICAS DE LA
HISTORIA CLINICA:
1.- Confidencialidad
2.- Seguridad
3.- Disponibilidad
4.- Única
5.- Legible

13. REQUISITOS DE LA HISTORIA
CLINICA:
1.- Veracidad
2.- Exacta
3.- Rigor técnico de los registros
4.- Coetaneidad de registros
5.- Completa
6.- Identificación del profesional

14. OTROS ASPECTOS DE LA
HISTORIA CLINICA:
1.- Propiedad
2.- Custodia
3.- Acceso
4.- Almacenamiento y
conservación

15. HISTORIA CLINICA
INFORMATIZADA:
 La informatización de los historiales tiene como
inconveniente principal el poner en peligro algunos de
los derechos fundamentales del paciente, como son el
derecho a la intimidad y confidencialidad del enfermo.
 Otro inconveniente sería la pérdida brusca, total o
parcial de los datos.

16. Para evitar tales inconvenientes
sería necesario:
 Derecho a la información de que la confidencia hecha
al médico y sus hallazgos y deducciones van a ser
informatizados
 Derecho a la libertad para decidir mediante
consentimiento si sus datos son informatizados o no
 Derecho a la intimidad
 Concienciación del personal que manipula la
información
 Acceso restringido

17. Conclusiones:
 El ejercicio de la medicina y de las profesiones
sanitarias está basada en la relación médico-paciente
de la que se derivan derechos y deberes recíprocos.
 La historia clínica tiene como finalidad primordial
recoger datos del estado de salud del paciente con el
objeto de facilitar la asistencia sanitaria.

18.  La historia clínica es el elemento que permite la
evaluación de la calidad asistencial.
 Debemos de realizar la historia clínica de forma
adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto
que el incumplimiento de tales deberes también
constituyen causa de responsabilidad profesional.

19. Gracias!!