Historia clínica del paciente internado

1. Laura Angulo Siciliani

2. Es una narración ordenada y detallada de
los acontecimientos psicofísicos y sociales
ocurridos a una persona, que surgen de la
anamnesis, del examen físico y de la
elaboración intelectual del medico y que
permite emitir un diagnostico de salud o
enfermedad.

3. 1. Anamnesis
1.1 Datos personales
1.2 Motivo de consulta o internación
1.3 Enfermedad actual y sus antecedentes
1.4 Antecedentes personales
1.4.1 Fisiológicos
1.4.2 Patológicos
1.4.3 De medio
1.4.4 Hábitos
1.4.5 Antecedentes hereditarios y familiares
2. revisión por sistemas
3. Examen físico
4. Resumen semiológico
5. Consideraciones diagnosticas
6. Evolución diaria
7. Epicrisis

4. 1. Anamnesis
Es la indagación por medio de
preguntas acerca de las
características de la enfermedad y
los antecedentes del paciente
Es la parte mas
importante de la historia
clínica ya que permite
hacer el diagnostico en la
mayoría de los casos

5. 1.1 Datos personales
Se refiere a los datos que
identifican al paciente, tal como su
nombre, edad, sexo, nacionalidad,
estado civil, ocupación y persona
responsable caso de que sea
necesario
1.2 Motivo de consulta
Es la portada medica de la historia clínica y debe tener
como finalidad dar, en pocas palabras una orientación
hacia el aparato o sistema afectado. En tal sentido no
se deben consignar diagnósticos sino los sintomas y
signos y su cronología

6. 1.3 Enfermedad actual y sus antecedentes
Se recomienda redacción precisa del padecimiento del paciente en
orden cronológico comenzando con las primeras manifestaciones.
Se formulan las siguientes preguntas:
• ¿Cuándo empezó a sentirse enfermo?
• ¿Cómo comenzó la enfermedad?
• ¿con que sintomas se presento?
• ¿Cómo evolucionaron los sintomas?
• ¿Es la primera vez que se presentan?
• ¿Tuvo algo parecido antes?
• ¿A que atribuye su enfermedad?
• ¿realizo alguna consulta medica?
• ¿Qué exámenes complementarios se le efectuaron?
• ¿Qué diagnósticos se le realizaron?
• ¿Que tratamiento recibió?

7. 1.4 Antecedentes personales
1.4.1 Fisiológicos
1.4.2 Patológicos
1.4.3 De medio
Se indagaran aspectos relacionados con el
nacimiento(parto normal o patológico),
crecimiento. Edad de la menarca, ritmo
menstrual, ultima menstruación, comienzo de
relaciones sexuales, embarazos, partos y
lactancia
Enfermedades de la infancia, enfermedades
medicas, antecedentes alérgicos, antecedentes
quirúrgicos
Escolaridad, ocupación, núcleo familiar, lugar
de nacimiento y posteriores lugares de
residencia, casa-habitacion

8. 1.4.4 Hábitos
1.4.5 Antecedentes
hereditarios y
familiares
Alimentación, intolerancias alimenticias, apetito,
catarsis intestinal, diuresis, bebidas alcohólicas,
sueño, drogas, medicamentosas, hábitos sexuales
Es necesario investigar enfermedades como:
diabetes, hipertensión, neoplasias, ateroesclerosis,
enfermedad coronaria, enfermedades alérgicas,
estos pueden ser datos de valor para orientarnos
hacia la patología del paciente

9. 2. revisión por sistemas
• Síntomas generales: fiebre, cambios en
el peso, malestar general, apetito,
tránsito intestinal, sudoración
nocturna, insomnio, angustia.
• Sistema neurológico: cefalea, mareos,
problemas de coordinación, paresias,
parestesias
• Sistema respiratorio: disnea, tos,
expectoración, hemoptisis, puntada de
costado, obstrucción bronquial.

10. • Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo,
ortopnea, disnea paroxística nocturna,
edema de extremidades inferiores, dolor
precordial
• Sistema gastrointestinal o digestivo:
apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis,
diarrea, constipación, melena.
• Sistema genitourinario: disuria dolorosa o
de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia,
alteración del chorro urinario, hematuria,
dolor en fosas lumbares.

11. 3. Examen físico
Primero se realiza la
inspección, luego la palpación,
percusión y auscultación. El
examen se realiza de lo
general a lo particular
(cabeza, tórax, abdomen, y
extremidades), evaluando
todos los aparatos y sistemas.
los exámenes instrumentales
como la termometría, la
determinación de la presion
arterial. La observación del
fondo de ojo, se realizan en la
parte final de la sesión.

12. • CABEZA
Se observaran los diámetros trasversales y
longitudinales, los pabellones auriculares,
las fosas nasales, los ojos, los labios, y la
cavidad bucal, el grado de higiene y
conservación de las piezas dentarias,
lengua, amígdalas.

13. • CUELLO
Se observara su simetría, la presencia de edema,
tumoraciones, latidos, ingurgitación yugular y
fistulas. Para evaluar la movilidad cervical se
realizan maniobras de motilidad activa y pasiva,
flexión, extensión, lateralización y rotación.

14. • TORAX Se examinan el aparato respiratorio y circulatorio
Aparato respiratorio
• Tipo respitarorio:
costoabdominal o
costal superior
• Frecuencia
respiratoria: 12 a
24 por minuto
• Profundidad
respiratoria.

15. Palpacion: se buscaran cambios de
temperatura, nódulos y puntos dolorosos.
Se explorara las vibraciones vocales,
elasticidad del torax
Percusion: se evalua la presencia de
sonoridad, matidez o submatidez
Auscultacion: se evaluan los ruidos
respiratorios

16. Aparato circulatorio
En la inspección se observaran
latidos localizados o
generalizados
En la palpación de realizara la
maniobra de Dressler y se
buscara frémitos y frotes
En el corazón la percusión
carece de aplicación practica
En la auscultación se
escucharan ruidos normales y
patológicos

17. • ABDOMEN
En el examen de abdomen de investigara el aparato digestivo y
genitourinario. En la inspección se observaran simetrías y la
presencia o no de cicatrices, la palpación permite la percepción
de la temperatura y la percusión es útil para el diagnostico de
ascitis.

18. • APARATO GENITAL
Comienza con la inspección de los genitales externos, en el
hombre se palpan los testículos y en la mujer el tacto vaginal es
el que permite la investigación de útero y anexos
• SISTEMA NERVIOSO
Se debe investigar las funciones cerebrales superiores,
motilidad activa, (fuerza muscular, y reflejos) y pasiva (tono y
trofismo), marcha sensibilidad, coordinación, estática y
dinamia

19. 4. Resumen semiológico
5. Consideraciones
diagnosticas
Esta constituido por los datos
positivos de la anamnesis y del
examen fisico
Aquí se fundamentan los síndromes clínicos
que surgen de los signos y sintomas
recogidos a través de la anamnesis y del
examen físico. Sobre la base de estos
síndromes se hacen disquisiciones sobre
diagnósticos diferenciales y se arriba a uno o
mas diagnósticos presuntivos

20. 6. Evolución diaria
En ella deben estar presentes los siguientes datos, y debe realizarse
de forma diaria:
 Datos mensurables: temperatura corporal, peso,
diuresis, pulso, presión arterial, frecuencia
respiratoria
 Cambios que ha sufrido el examen físico del
enfermo
 Resultados de los exámenes complementarios y la
fundamentación de otros no previstos en el
planteo inicial
 Informes de las consultas realizadas a
especialistas
 Informe del tratamiento instuido, su resultado,
modificaciones y presentación de reacciones
adversas

21. 7. EPICRISIS
Constituye el momento culminante de la historia clínica. Se
confecciona en el momento de alta o fallecimiento. En ella se
deberá consignar los datos del paciente, sus antecedentes
patológicos relevantes y la sintomatología que motivo a su
internación. Los diagnósticos diferenciales que se plantearon y
los exámenes complementarios a que dieron lugar. El
tratamiento instituido y los resultados obtenidos. La evolución
del enfermo, su estado en el momento del alta y los problemas
diagnósticos y terapéuticos pendientes, si los hubiera.

23. http://pobresdenazaret.blogspot.com.co/2013_02_01_archive.html
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualsemiologia/025LaHistoriaClinica.htm
Semiología medica, Argente Alvarez