El documento describe la anatomía y lesiones más comunes del tobillo, incluyendo esguinces. Los esguinces son responsables del 15% de lesiones deportivas y ocurren más frecuentemente en el tobillo dominante. Existen tres grados de esguinces dependiendo de la gravedad de la lesión ligamentosa. La evaluación incluye examen físico, rayos X e imágenes adicionales si es necesario para diagnosticar fracturas u otras lesiones.

1. LESIONES TRAUMATICAS DEL
TOBILLO
Esguince de tobillo
Franco Utili R.
Instructor Asociado
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad
Católica de Chile

3. Cuneiformes
Falanges
Metatarsos
Cuboide
Calcaneo
Navicular
Talus
(Astragalo)
Hallux
(Ortejos)
Chile

4. Ligamentos Laterales
Lig.. tibio-peroneo Anterior
Lig. Peroneo-
astragalino Anterior
Lig. Calcaneo-peroneo
Tibia
Peroné

5. Superficie
Troclear
Plato Tibial
Maleolo
medial
Maleolo
lateral

6. peroneus longus
peroneus brevis
superior peroneal retinaculum
inferior peroneal retinaculum

7. ANATOMIA NORMAL
Ligamentos
con >
frecuencia de
lesiones (85%)
Ligamento con 10
% de las lesiones
Ligamento con
5% de las
lesiones

8. ANATOMIA

9. ANATOMIA
NORMAL

10. ANATOMIA
NORMAL

11. ESGUINCE DE TOBILLO
z Las lesiones del tobillo son un
problema común
z responsable de aproximadamente el
12% de todos los traumatismos
atendidos en las salas de
emergencia

12. ESGUINCE DE TOBILLO
z Los esguinces son responsables
de cerca del 15% de todas las
lesiones asociadas con la
práctica de deportes

13. ESGUINCE DE TOBILLO
z En deportes de alto riesgo,
(basketball, volleyball, football...) son
la principal causa de inhabilidad
deportiva.
z En basketball se asocia con la mitad
de todas las lesiones importantes

14. ESGUINCE DE TOBILLO
z Un diagnóstico y tratamiento
incorrecto causa una morbilidad
considerable
z Un tobillo adolorido e inestable, en
forma crónica, puede conducir a una
discapacidad importante y
eventualmente a la artrosis

15. ESGUINCE DE TOBILLO
Por esta razón
z Evaluación cuidadosa
z Incluir una detallada historia clínica
z Examen físico
z Evaluación por imágenes

16. LIGAMENTOS Y ESTABILIDAD
z Los ligamentos están constituidos por
una banda de tejido que contiene
colágeno
z Brinda estabilidad pasiva a la
articulación, limitando movimientos
extremos a aquellos que no
corresponden a dicha articulación

17. LIGAMENTOS Y ESTABILIDAD
z De esta manera ayudan a
prevenir la subluxación o
luxación articular.
z La inserción de los ligamentos
en el hueso es similar a la de los
tendones

18. LIGAMENTOS
z Los ligamentos están constituidos por una
banda de tejido que contiene colágeno y que
brinda estabilidad pasiva a la articulación
z El ligamento se parece a un tendón, pues
también está compuesto por fibras
extracelulares paralelas y fibroblastos
z Sin embargo, las fibras de los ligamentos son
menos regulares en su disposición que las del
tendón.

19. LIGAMENTOS
z Cuando la articulación es forzada
exageradamente, se produce una lesión de los
ligamentos, pudiendo verse afectados desde
un número variable de sus fibras, hasta su
totalidad.
z La rotura de las fibras del ligamento es
acompañada de hemorragia profunda que se
traduce como equimosis en la piel.

20. ESGUINCE DE TOBILLO
En USA:
z Esguinces Laterales (Inversión) ocurren 1/10.000
personas cada día, lo que suma un total de 27.000
lesiones al día en USA
z La lesión ocurre 2-3 veces más frecuente en el tobillo
dominante.
z Un 50% de los pacientes que han tenido un esguince
de tobillo pueden reincidir
z Esguinces Mediales (eversión) generan más
frecuentemente un dolor persistente o inestabilidad
crónica

21. ESGUINCE DE TOBILLO
En USA:
z Atletas mujeres tienen un 25% más de
lesiones que los varones
z Lesiones primarias de tobillo comprometen
más frecuentemente a gente joven que
participan en actividades recreativas y
deportivas
z Fracturas y ruptura de tendones ocurre más
frecuentemente en adultos mayores

22. ESGUINCE DE TOBILLO
z Lesiones Mediales (5%)
Desgarro del ligamento deltoideo
z Lesiones de la Sindesmosis (10%)
Ligamentos entre la tibia y el peroné
z Lesiones Laterales (85%)
Desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior (70%)
Desgarro del ligamento calcaneo-peroneo (5%)
Desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior y
Desgarro del ligamento calcaneo-peroneo (25%)

23. Lesiones Mediales
Desgarro del ligamento deltoideo

24. Lesiones Mediales
Desgarro del ligamento deltoideo
• La planta del pie gira hacia afuera
durante la pronación
• Suele producir dolor al mover o cargar la
articulación del tobillo
• Este tipo de lesión es frecuente tanto en
jóvenes con ligamentos fuertes, como en
personas de edad mayor con huesos
frágiles

25. Lesiones Mediales
Desgarro del ligamento deltoideo
• Hay tumefacción y dolor a través del
trayecto del ligamento por debajo del
maléolo interno.
• El mecanismo del daño del ligamento
deltoideo es una eversión del tobillo.
• Los esguinces de la cara medial tobillo
son responsables de cerca del 5% del
total de los casos de esguinces

26. Lesiones de la Sindesmosis
Lesiones de los
ligamentos entre la
tibia y el peroné

27. Lesiones de la Sindesmosis
Ligamentos entre la tibia y el peroné
z Los traumatismos sindesmóticos son
responsables del 10% de los esguinces de
tobillo.
z La sindesmosis está integrada por los
ligamentos tibio-peroneo anterior y posterior, y
el ligamento interóseo.

28. Lesiones de la Sindesmosis
Ligamentos entre la tibia y el peroné
z El desgarro de estos ligamentos puede ocurrir
en simultaneidad con la lesión del ligamento
deltoideo en la situación en la que el pie
efectúa el movimiento de pronación y rotación
externa (hiperdorsiflexión).
z Suelen producirse lesiones de la sindesmosis
en combinación con las fracturas del maléolo
interno, como las de peroné, por encima de la
articulación del tobillo.

29. Lesiones de la Sindesmosis
Ligamentos entre la tibia y el peroné
z Hay dolor y tumefacción en
– la unión de la articulación tibio-
peronea
– la región anterior
– la sindesmosis
– la rotación externa pasiva del pie

30. Lesiones Laterales
Lesiones de los
ligamentos entre el
peroné y el astragalo
y/o calcaneo

31. Lesiones Laterales
Desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior
z La cara lateral del tobillo es afectado
en el 85% de las lesiones
z El ligamento que se lesiona con
mayor frecuencia es el peroneo-
astragalino anterior (70%)

32. Lesiones Laterales
Desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior
El mecanismo típico de
daño es por inversión
con rotación interna del
pie, que con frecuencia
ocurre también con cierto
grado de flexión plantar.

33. Lesiones
Laterales

34. Lesiones Laterales
Desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior
z Cuando la planta del pie se flexiona, el
ligamento peroneo-astragalino anterior se
tensa y el calcaneo-peroneo se relaja.
z Hay dolor y tumefacción por delante del
maléolo externo, con derrame sanguíneo que
se convierte en hematoma en torno de la
lesión.
z La lesión simultánea combinada del peroneo-
astragalino anterior y calcaneo-peroneo, suele
tener una frecuencia del 25%

35. Lesiones Laterales
Desgarro del ligamento calcaneo-peroneo
Lesiones de los
ligamentos entre el
calcáneo y el peroné

36. Lesiones Laterales
Desgarro del ligamento calcaneo-peroneo
z La supinación forzada del pie puede
provocar la rotura del ligamento
calcaneo-peroneo.
z Es frecuente que se lesione el
maléolo externo

37. GRADOS DE LESION
Grado I
z Son el resultado de la distensión de los
ligamentos con desgarro microscópico pero no
macroscópico
z El edema es mínimo y el paciente puede
comenzar la actividad deportiva en dos o tres
semanas

38. Grado I
Tibia
Peroné
Ligamento Peroneo-
Astragalino Anterior
Ligamento Calcáneo-Peronéo

39. Grado
I

40. GRADOS DE LESION
Grado II
z Los ligamentos se rompen parcialmente, con
edema inmediato con equimosis, tumefacción
articular y discreta inestabilidad.
z Rx: bostezo < de 12º.
z Generalmente precisan de un periodo de
reposo de tres a seis semanas antes de volver
a la actividad normal.

41. Grado II
Tibia
Peroné
Ligamento Peroneo-
Astragalino Anterior
Ligamento Calcáneo-Peronéo

42. Grado
II

43. GRADOS DE LESION
Grado III
z Son los más graves y suponen la rotura
completa de uno o más ligamentos
z Trae aparejado inestabilidad articular
z Rx: bostezo > de 12º
z Cajón anterior-positivo
z Se precisan ocho semanas o más para que los
ligamentos cicatricen

44. Grado III
Tibia
Peroné
Ligamento Peroneo-
Astragalino Anterior
Ligamento Calcáneo-Peronéo
Ligamento Peroneo-
Tibial Posterior
Ligamento Peroneo-
Astraqgalino Posterior

45. Grado
III

46. Signos y síntomas
Anamnésis
averiguar antecedentes que orienten hacia el
diagnóstico, así como la magnitud de los
daños:
z Peso corporal
z Carga de peso en el momento del accidente

47. Signos y síntomas
z Actividad que se desarrollaba en ese instante:
– deambulación normal
– durante una carrera
– cayó con el tobillo torcido desde cierta altura, etc.
z Intensidad del dolor
z Rapidez del aumento de volumen e intensidad
z Posibilidad de caminar, etc.

48. Signos y síntomas
z Dolor: generalmente intenso; hasta lipotimia.
El enfermo logra caminar con dificultad o
sencillamente no lo puede hacer.
z Aumento de volumen: puede ser instantáneo,
progresivo y alarmante para el enfermo.
Confirma la existencia de un daño orgánico (óseo o de
partes blandas);
a > magnitud y rapidez en producirse y progresar suele
> gravedad de la lesión.
z Equímosis: empieza a aparecer dentro de las
primeras horas y se extiende al tobillo

49. Signos y síntomas
z Palpación: dolorosa en toda la extensión del
tobillo.
Zonas especialmente sensibles en
correspondencia al cuerpo de los maleolos o
vecindad.
z Importante es identificar la existencia de dolor
intenso a la presión del área de la sindesmosis
tibio-peronea inferior.

50. Signos y síntomas
z Movilidad anormal del astrágalo: puede llegar a
pesquisarse el desplazamiento del astrágalo en
sentido lateral medial o externo (peloteo
astragalino) o Drawer Test
Drawer Test
Se fija la pierna del paciente con una
mano, y con la otra, tomando el retropié
con fuerza, se busca desplazar el
astrágalo en sentido lateral.
Su identificación es importante, pero su
realización a veces es difícil o imposible
por el dolor de la zona traumatizada

51. Signos y síntomas
Anterior Drawer Test
Se fija la pierna del paciente con una mano, y con la otra, tomando
el retropié con fuerza, se busca desplazar el astrágalo en sentido
lateral.
Su identificación es importante, pero su realización a veces es
difícil o imposible por el dolor de la zona traumatizada

52. Estudio por Imágenes
Rx. ¿cuándo? JAMA 1994;271:827-32.
z Una serie radigráfica de tobillo esta indicada en
pacientes con dolor en zona maleolar y en estas
situaciones:
z Sensibilidad ósea en A
z Sensibilidad ósea en B o inabilidad en cargar peso
inmediatamente en el servicio de urgencia o consulta
z Una serie radiográfica de tobillo esta indicada en
pacientes con dolor en zona media del pié y en estas
situaciones:
z Sensibilidad ósea en C
z Sensibilidad ósea en D o inabilidad en cargar peso
inmediatamente en el servicio de urgencia o consulta

53. Estudio por Imágenes
Rx. ¿cuándo?
Una serie radiográfica de tobillo esta indicada en
pacientes con dolor en zona maleolar y en estas
situaciones
JAMA 1994;271:827-32.
z Sensibilidad ósea en A
z Sensibilidad ósea en B o inhabilidad en cargar peso
inmediatamente en el servicio de urgencia o consulta
Una serie radiográfica de tobillo esta indicada en
pacientes con dolor en zona media del pié y en estas
situaciones
z Sensibilidad ósea en C
z Sensibilidad ósea en D o inhabilidad en cargar peso
inmediatamente en el servicio de urgencia o consulta
Ottawa ankle rules
sensitivity of 100 percent for the detection of malleolar fractures (95 percent
confidence interval [CI]; range: 82 to 100 percent) and a sensitivity of 100
percent for the detection of midfoot fractures (95 percent CI; range: 95 to 100
percent)

54. Estudio por Imágenes
Rx.
Se exigen dos radiografías anteroposteriores:
z una en posición neutra, con pie al zenit
z otra, con pie en rotación interna de 20°
con el objeto de mostrar la articulación tibio-
peronea inferior en un plano coincidente con el
de sus superficies articulares.
Ello identifica la posible diástasis articular.
z La segunda proyección es lateral, y muestra
posibles rasgos de fractura maleolares.

55. Estudio
por
Imágenes
Rx.

56. Estudio por Imágenes
Rx.
z El examen radiográfico señalado puede
complementarse con radiografía anteroposterior con
inversión forzada del retro-pie.
z El examen debe realizarse con muy buena anestesia y
debe ser practicada por el propio médico. De resultar
positiva, muestra el desplazamiento del cuerpo del
astrágalo dentro de la mortaja, y la diástasis de la
articulación tibio-peronea inferior

57. Estudio por Imágenes
Rx.
Radiograph showing widening of the
tibiofibular "clear space" (arrows) as a
result of disruption of the syndesmosis.
The clear space is normally less than 5
mm wide.
diástasis de
la articulación
tibio-peronea
inferior

58. Estudio por Imágenes
Scanner (TAC)
z La tomografía axial computada (TAC) puede indicarse
si se necesitan imágenes de tejidos blandos, o si las
imágenes óseas radiográficas no son satisfactorias.
z Para esguinces de tobillo que permanecen
sintomáticos por más de seis semanas
z Puede descubrir anormalidades en hueso patológico
(ej. fractura de stress, defectos osteocondrales).
z También puede descubrirse ruptura de la
sindesmotica.
z En las lesiones complejas, TAC 3-D puede ser útil.

59. Estudio
por
Imágenes
Scanner
(TAC)

60. Estudio por Imágenes
Resonancia Magnética (RNM)
z La Resonancia Nuclear Magnética (RNM) puede
ser útil para esguinces de tobillo que
permanecen sintomáticos por más de seis
semanas
z También puede considerarse en esguinces de
tobillo que crepiten, tengan chasquido o se
bloqueen, puesto que puede asociarse a
fragmentos osteocondrales desplazados
z La RNM puede ser útil para identificar esguinces
de la sindesmosis y compromiso del tendón
peroneal

61. Estudio por Imágenes
Resonancia Magnética (RNM)

62. Tratamiento
z El objetivo primario del tratamiento
es evitar el edema que se produce
tras la lesión y mantener rango de
movimiento.
Porque a mayor edema se asocia
mayor pérdida del rango del
movimiento de la articulación del
tobillo

63. Tratamiento
z La movilización del tobillo
(flexión y extensión) y trazar
círculos con el pie (hacia fuera y
hacia dentro), pueden ayudar a
reducir la inflamación y
previenen la rigidez.

64. Tratamiento
El tratamiento inicial puede
resumirse en cuatro palabras:
Reposo, hielo, compresión y
elevación.
RICE (rest, ice, compression
and elevation)

65. Tratamiento
z Reposo: Es una parte esencial del
proceso de recuperación.
z Eliminar toda carga sobre el tobillo
lesionado.
z Usar bastones
z El reposo no impide la realización
simultánea de ejercicios en descarga,
como la natación o la bicicleta estática.

66. Tratamiento
z Hielo: Mantener el hielo durante periodos de
aproximadamente veinte minutos cada 2 o 3
horas por las primeras 48 hrs. o hasta que el
edema y la inflamación se hayan estabilizado
z Alternativamente, el pié y el tobillo pueden ser
enfriados en agua por inmersión a
temperatura de aproximadamente 12°
C
z Beneficio de la crioterapia incluye un
descenso del metabolismo lo que limita el
daño hipóxico secundario

67. Tratamiento
z Compresión: Comprimir la zona lesionada con un
vendaje elástico. Éste protege el ligamento lesionado y
reduce la inflamación.
z La tensión del vendaje debe ser firme y uniforme, pero
nunca debe estar demasiado apretado.

68. Tratamiento
z Elevación: Mientras se aplica hielo, eleve la
zona lesionada por encima del nivel del
corazón.
z Continúe con este procedimiento en las horas
siguientes, con el vendaje de compresión
colocado.

69. Tratamiento
Ortesis

70. Rehabilitación
Los dos objetivos de la rehabilitación son:
z Disminuir la inflamación
z Fortalecer los músculos que rodean el tobillo.
z La inflamación puede reducirse manteniendo
el tobillo lo más elevado posible y con la
utilización adecuada de la compresión.
z Realizar ejercicios para fortalecer el tobillo.

71. Rehabilitación
Ejercicio de rango de
movimiento:
"Escribir con el pie"
Aplicar una bolsa de hielo al
tobillo durante 20 minutos.
Después trazar las letras del
alfabeto en el aire con el dedo
gordo. Realizar este ejercicio
tres veces al día y hacerlo
hasta que se consiga el
movimiento completo del
tobillo.

72. Rehabilitación
Resistencia
z Debe iniciar los ejercicios de resistencia una
vez recuperada la movilidad completa
z Utilizar una banda elástica de un metro o una
cámara de rueda de bicicleta
z Hacer 30 repeticiones de cada uno de los
siguientes ejercicios tres veces al día

73. Rehabilitación
a) Flexión plantar: Sujetar
ambos extremos de la
banda elástica con las
manos y pasarla por
debajo del pie. Al mismo
tiempo que se tracciona
de la banda empujar con
el pie lejos del cuerpo.
Contar hasta tres y repetir
el ejercicio

74. Rehabilitación
b) Dorsiflexión: Atar la
banda alrededor de la
pata de una mesa y
pasar el otro extremo
alrededor del dorso del
pie. Tirar del pie en
dirección al tronco.
Contar hasta tres y
repetir el ejercicio

75. Rehabilitación
c) Inversión: Con la
goma fija a un objeto
estático, siéntese en
una silla. Apoyando el
talón en el suelo llevar
el pie hacia dentro
contando hasta tres en
cada ejercicio.

76. Rehabilitación
d) Eversión:
Comenzando en la
misma posición que en
el ejercicio de
inversión pero con la
banda elástica en
dirección inversa,
realizar movimientos
del pie hacia fuera
contando hasta tres.

77. Rehabilitación
Fortalecimiento

78. Recuperación
El tratamiento de las lesiones en los
deportistas de alta competencia debe
ser:
z Que permita al jugador regresar a la
actividad competitiva en el menor
tiempo y con el mismo nivel de
eficiencia que tenían antes de la lesión

79. Recuperación
Colombia Médica 1995; 26: 103-05
ET grado I 14.8 días ± 4.8 DE (intervalo de 7 a 22)
ET grado II 44 días ± 18.5 DE (intervalo de 30 a 65)
ET grado III 62 días ± 4.5 DE (intervalo de 50 a 67)
ET grado I 8 días (intervalo de 2 a 10)
ET grado II 40 días (intervalo de 10 a 30)
ET grado III 40 días (intervalo de 30 a 90)
Reid DC. Sports injury assessment and rehabilitation. New York, Churchill Livigstone, 1992

80. Colombia
Médica
1995;
26:
103-05

81. Colombia
Médica
1995;
26:
103-05