Fracturas de tobillo

LESIONES TRAUMATICAS DE LA
ARTICULACION DEL TOBILLO
Itati Rubí Madrigal Pérez
José Ignacio Madrigal
Ramírez
Rafael Flores Tapia
Marcha Macías Rosa Imelda
Patología quirúrgica II

DEFINICION
 La perdida de la continuidad de la tibia
distal y/o el peroné distal, con o sin
lesión articular-ligamentaria. Son
causadas por impactos de alta y baja
energía, generalmente por fuerzas de
desaceleración como ocurre con una
caída o accidente.

FRACTURAS Y LESIONES DEL
TOBILLO
 Las lesiones alrededor del tobillo
provocan destrucción no sólo de la
arquitectura ósea sino también, a
menudo, de las estructuras
ligamentarias y de las partes blandas.

FRACTURAS DEL TOBILLO
 Las fracturas del tobillo suponen una
patología frecuente y son las fracturas
que con más frecuencia afectan a una
articulación.
 La fractura del tobillo es, además, una
fractura compleja.

 La articulación del tobillo es una
articulación compleja, formada por los
extremos distales de la tibia y del
peroné y el astrágalo.
 La superficie articular de la tibia se
denomina <pilón> o techo y se extiende
hacia medial hasta el maléolo interno.
Con el maléolo externo en la parte
lateral, forma la mortaja u horquilla
maleolar, en la que se ajusta el
astrágalo.

 El peroné y la tibia permiten el mov.
Hacia delante y hacia atrás. Y el
astrágalo soporta la transmisión de
fuerzas del peso corporal.
La mortaja tibio-astragalina

TOBILLO-ANATOMIA
 La estabilidad de la articulación viene dada
por la configuración de la mortaja y por los
ligamentos, de los que hay tres grupos:
A- ligamentos de la sindesmosis:
constituidos por el ligamento tibioperoneo
anterior, el ligamento tibioperoneo
posterior, el ligamento transverso inferior y
el ligamento interóseo.
B- ligamentos del complejo lateral externo.
C- ligamento lateral interno es el deltoideo
con sus dos fascículos superficial y
profundo.

VISTA ANTERIOR DE LA
ARTICULACIÓN.

VISTA LATERAL INTERNA DE
LA ARTICULACION DEL
TOBILLO

 Los movimientos principales:
◦ Dorsiflexión—20°
◦ Flexión plantar—50°
 Inversión
◦ Flexión plantar
◦ Supinación
◦ Rotación interna del pie
 Eversión
◦ Flexión dorsal
◦ Pronación
◦ Rotación externa del pie
Escasa
amplitud

VASOS SANGUINEOS:
Las arterias que suministran sangre a la
parte inferior a las piernas son: las
arterias poplíteas. Y las que
suministran sangre a la mayor parte
de las piernas son: las arterias
femorales.
IRRIGACIÓN: El astrágalo es el que
recibe y reparte el peso del cuerpo
entre el calcáneo y el antepié. Su
irrigación entra sólo por el cuello.

INERVACIÓN:
La inervación del pie está dada por 5 nervios
terminales y 4 de ellos son ramas del nervio
ciático.
Sus características anatómicas son: el reparto del
peso, gran superficie articular y riego escaso,
condicionan la gravedad y mal pronostico de
fracturas.
1.- N. tibial anterior o peroneo profundo
2.- N. musculocutáneo o peroneo
superficial
3.- N. safeno externo o sural
4.- N. tibial posterior
5.- Safeno interno (rama terminal)

MECANISMO DE LESION Y
CLASIFICACION
 La mayoría de los
pacientes no pueden
recordar el mecanismo de
lesión, pero recuerdan una
torsión brusca del tobillo
mientras caminaban,
corrían o saltaban o
refieren una caída de
cierta altura.
 Las fracturas del tobillo
son lesiones indirectas
producidas cuando una
fuerza aplicada a la
articulación desplaza el
astrágalo en la mortaja
más allá del límite de la
elasticidad normal de los
ligamentos.

 El astrágalo fractura al
maléolo al impactar con
él, mientras el maléolo
del lado opuesto es
arrancado por el
ligamento lateral
insertado en el astrágalo.
 Las fracturas por
impactación o
cizallamiento de los
maléolos tienden a ser
espiroideas u oblicuas,
mientras que las fracturas
por arrancamiento son
transversales o en ángulo
recto respecto de la línea
de tracción del ligamento.

Epidemiologia
 Su etiología es casi siempre un traumatismo
indirecto de baja energía.
◦ Ocasionado con frecuencia durante la práctica deportiva o
en caídas en terreno irregular
◦ Accidentes automovilísticos
◦ Lesiones por arma de fuego

 Hay muchas clasificaciones de fracturas del
tobillo basadas en el mecanismo de lesión
pero la más útil es la de LAUGE-HANSEN,
que demostró la posibilidad de producir
modelos específicos de fracturas mediante
fuerzas deformantes también específicas
aplicadas al tobillo y al pie:
CLASIFICACIÓN DE LAUGE-HANSEN
• Supinación-aducción.
• Supinación-rotación externa.
• Pronación-abducción.
• Pronación-rotación externa.

CLASIFICACIÓN DE LAUGE-
HANSEN
MECANISMO
DE
PRODUCCIÓN

MECANISMO DE LESION Y
CLASIFICACION
 Otra forma simple de clasificación es
tomando en cuanta el número de
líneas de fracturas o de maléolos
fracturados:
 Monomaleolares.
 Bimaleolares.
 Trimaleolares.
 Llamada clasificación radiográfica.

 La clasificación de DENIS-WEBER
(AO) es relativamente más sencilla
siendo internacionalmente muy usada;
reconoce tres tipos de fractura del
tobillo dependiendo del nivel de la
fractura del peroné: cuanto más alta
es la fractura peroneal, más se
extiende la lesión hasta la
sindesmosis y mayor es la
insuficiencia de la mortaja y el
desplazamiento del astrágalo.
CLASIFICACIÓN DE WEBER

 El sistema de clasificación de Weber se
basa en el nivel de la fractura del
peroné:

CLASIFICACION DE DENIS-
WEBER
 Fractura tipo A: es una fractura
transversal por arrancamiento del
maléolo externo por debajo del nivel
de la sindesmosis, que puede
asociarse a un fractura por
cizallamiento del maléolo interno.
 La sindesmosis y el complejo del
ligamento tibioperoneo están intactos.

WEBER
 La fractura tipo B : es una fractura
espiroidea del peroné que empieza a
nivel de la sindesmosis, puede
aparecer una fractura por
arrancamiento del maléolo interno o
puede romperse el ligamento
deltoideo; puede haber una ruptura
parcial o completa de los ligamentos
tibioperoneos.

WEBER
 La fractura tipo C: es una fractura del
peroné por encima de la sindesmosis
y puede aparecer en cualquier punto
entre ésta y la cabeza del peroné se
puede asociar a otras lesiones, pero
lo más sobresaliente es que siempre
hay una rotura del complejo
tibioperoneo, con rotura de la
membrana interósea desde la
articulación del tobillo hasta el nivel de
la fractura del peroné.

 A pesar de los diferentes conceptos
subyacentes en las clasificaciones de
LAUGE-HANSEN Y DENIS-WEBER, existe
una relación operativa entre ambas:
• El tipo A de Weber corresponde a las
fracturas por supinación-aducción.
• El tipo B se relaciona con el grupo de
supinación-rotación externa.
• El tipo C es equivalente a las fracturas por
pronación-abducción y pronación-rotación
externa.

Mecanismo de lesión
o Puede producirse una
fuerza de mayor magnitud
si, por ejemplo, el pie está
unido a un esquí el eje de
movimiento de la
articulación subastragalina
es oblicuo.
o La inversión del talón,
produce una rotación
externa del astrágalo.
El pie actúa como una palanca
y cualquier fuerza rotatoria
aplicada en la región medial
del pie se transmite al
astrágalo amplificada.

El astrágalo puede verse
forzado en una aducción,
como, por ejemplo,
cuando el lateral del pie
en inversión choca con
fuerza contra el suelo
si se aplica una
fuerza sobre la
región medial del
talón y el pie, el
astrágalo tiende a
la abducción en la
mortaja del tobillo
Se producen fuerzas
adicionales
transmitidas a las
región posterior de la
superficie articular
inferior de la tibia

Las lesiones por
compresión pueden
estar causadas por:
 caídas desde
altura
 desaceleración
rápida en
accidentes de
coche

- Los trazos son : transversales,
espiroideos o conminutos
- La localización se establece con
respecto a los ligamentos peroneo-
tibiales (DANIS-WEBER)
- Fracturas Supra-ligamentarias
- Fracturas Intra-ligamentarias
- Fracturas Infra-ligamentarias

Los trazos de fractura son
transversales u oblicuos (a
veces, verticales).

•Estas fracturas afectan las estructuras de estabilizacion
internas y externas de la articulacion.
•Su desplazamiento reduce la superficie de contacto
tibioastragalina y modifica la dinamica de la articulacion.
•Estas fracturas son para manejo quirúrgico. Se debe realizar
reducción abierta y fijación interna al maléolo externo al igual
que al medial cuando existe fractura del mismo.
Fracturas BIMALEOLARES

• El desplazamiento de los fragmentos generalmente se
da hacia el maléolo externo con una inclinación en
valgo del talo.
• Durante la inmovilización inicial se intentar reducir el
talo a la mortaja tibioperonéa corrigiendo el
desplazamiento lateral y la inclinación en valgo del
mismo. La férula debe mantener esta posición lo cual
puede lograrse llevando el tobillo a una posición de
varo (o inversión. De esta manera debe remitirse al
paciente a un centro en el cual se le pueda dar un
manejo quirúrgico al paciente.

 Se manejan igual que las bimaleolares. (Exigen una reduccion
abierta)
 Se producen por el mecanismo de abduccion o rotacion externa
 Ademas de la a fractura del maleolo medial y del peronè, se
produce una fractura desplazada del margen posterior de la
superficie articular de la tibia, permitiendo un desolazamiento
posterolateral y en rotacion externa con supinacion del pie.
 El maleolo medial puede permanecer intacto produciendose solo
una rotura del ligamento deltoideo en ligar de fractura maleolar.
Fracturas TRIMALEOLARES

 Generalmente el maléolo posterior reduce adecuadamente al
reducir la fractura del maléolo externo. Solo ameritan una fijación los
fragmentos que comprometan más del 25% de la articulación en los
Rx laterales. Las fracturas que comprometen más del 25% de la
articulación pueden producir una subluxación posterior del talo
llevando a una artrosis de la articulación por incongruencia de la
misma.
 La dorsiflexión del pie durante la inmovilización de la fractura
ayudan a mantener la reducción del fragmento posterior al tensionar
la cápsula posterior.
 La inmovilización debe realizarse de la misma manera que para las
fracturas bimaleolares.

 Mecanismos:
◦ pronación-abducción
◦ Pronación-rotación externa
◦ Supinación-rotación externa

 El peroné tiene fractura oblicua
ascendente, se puede acompañar de
fractura transversa del maléolo medial

 El peroné se encuentra fracturado por
arriba de la sindesmosis
 El maléolo medial presenta fractura
transversa

 En esta lesión el ligamento deltoideo
está roto o desprendido y existe una
fractura del maléolo lateral o una
rotura de los ligamentos tibioperoneos
distales

 Ligamento deltoideo puede quedar
atrapado en el maléolo medial y el
astrágalo
 Rotura de ligamento deltoideo puede
desprender el tendón del tibial
posterior, ocasionalmente el nervio
tibial y los vasos tibiales posteriores

 Provocadas por una caída de altura
 Produce dorsiflexión forzada del pie y
tobillo
 Hundimiento de la superficie articular
de la tibia suele ser más grave
 Intervención dentro de primeras 24
hrs

 Las fracturas abiertas de tobillo y
fracturas-luxaciones son mucho
menos frecuentes; suponen un 2% del
total.
 Las fracturas del tobillo abiertas se
producen, normalmente, por un
traumatismo de gran potencia, por
accidentes de vehículos o caída
desde alturas.

 En las fracturas-luxaciones abiertas la
región distal de la tibia puede verse
gravemente dañada tras una luxación
del pie, incluso protuir a través de una
herida abierta

 Esta situación se produce cuando
está presente una abrasión o
infección superficial en la zona en que
se debería realizar la incisión para la
reducción abierta.
 Se estabiliza tobillo mediante un clavo
introducido a través del calcáneo
hasta el canal medular de la tibia.

 Esta fractura normalmente necesita
una reducción abierta urgente y una
fijación interna para retirar las
estructuras que obstruyen, centrar el
astrágalo en la mortaja y fijar al
peroné.

DIAGNOSTICO CLINICO
 Los antecedentes suelen ser limitados, y el
paciente recuerda solo una caída o una torcedura
del tobillo.
 El soporte de peso no es posible, solo si se trata
de una fractura estable.
 La deformidad es mínima en las casos observados
precozmente, pero llega a ser bastante severa
más tarde.
 El dolor en muchos de los pacientes es
verdaderamente incapacitante.
 La equimosis es otro dato de aparición temprana.

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
 La exploración radiográfica habitual del
tobillo incluye proyecciones anteroposterior,
lateral y de la mortaja; esta última se hace
en sentido anteroposterior pero con 20
grados de rotación interna.
 En ocasiones será necesario recurrir a
otros estudios de imagen donde la
tomografía 3D es el de elección, sobre
todo para valorar, lesiones
osteocartilaginosas.

Cuadro clínico
 Dolor intenso
 Paciente no puede
apoyar el tobillo afectado
 Cojera antálgica: Cojera
adoptada para evitar el
dolor sobre las partes del
cuerpo consistente en un
paso corto y otro largo
para disminuir el tiempo
de carga sobre el lado en
que en la articulación o
segmento está afectado.
 Tumefacción variable
 Deformidad
 Inflamación

TRATAMIENTO DE LAS
FRACTURAS DE TOBILLO

Tratamiento conservador
Indicaciones: Fracturas no desplazadas
Fracturas desplazadas en las que se consigue una reducción anatómica y
estable, mantenida y sin manipulaciones repetidas ni posiciones forzadas.
Fracturas aisladas de peroné con un desplazamiento de hasta 3 mm sin
lesión del complejo medial.
Contraindicaciones generales o locales para el tratamiento quirúrgico.

 Técnica:
 Reducción cerrada: Debe practicarse
bajo bloqueo anestésico con
realización de la maniobra inversa a
la de producción.

 Fracturas tipo A:
 La eversión relaja el ligamento lateral
externo y permite reducir el maléolo
peroneal, siendo suficiente la
inmovilización con botina de yeso

Si en las lesiones
con fractura
transversal del
maléolo peroneal
existe una
separación
considerable de los
fragmentos, la lesión
es potencialmente
inestable y puede
haber signos de
inclinación del
astrágalo.

Tratamiento
Fracturas tipo B
 Se reducen mediante rotación interna
y se inmoviliza con yeso cruropédico

Tratamiento
 Si existe una
rotura asociada
del ligamento
medial la lesión
es potencialmente
inestable.
 No obstante un
maléolo medial
intacto tiende a
disminuir la
inestabilidad

Tratamiento
 Fracturas tipo C
 son muy inestables y requieren
cirugía. Si no fuese posible se
intentará la reducción mediante
distracción suave, inversión y
aducción del pie. Se colocará una
escayola cruropédica.

Su función es mantener la reducción hasta la consolidación de la
fractura y exige frecuentes controles radiológicos. El tipo y la
duración de esta inmovilización será mediante botina de yeso 4-
6 semanas en fracturas estables o poco desplazadas y en las
inestables, yeso cruropédico 4-6 semanas y luego botina hasta
la consolidación radiológica. Es aconsejable mantener la
descarga articular 3 semanas para acelerar la consolidación y
prevenir complicaciones
Inmovilización

Tratamiento quirúrgico
 Sus objetivos son la reducción
anatómica, una fijación estable y la
rápida recuperación de la función de
la extremidad, estando indicado en
fracturas desplazadas, en los fracasos
de la reducción cerrada o si ésta
requiriese maniobras o posiciones
forzadas.
 También indicadas en fracturas
acompañadas de lesiones
ligamentarias.

Técnicas de osteosíntesis
Fractura tipo B: Si existe una rotura asociada del
ligamento medial, la lesión es potencialmente
inestable. A veces si existe un maléolo medial intacto
se realiza un tratamiento conservador, pero
normalmente se realiza tratamiento con fijación
interna del peroné

Cuando el maléolo medial está fracturado
se recomienda fijación interna de ambos
maléolos.
En el maléolo medial: puede emplearse
cerclaje con agujas de k, placa gancho o
tornillos de esponjosa .
En el peroné: tornillos interfragmentarios
o un clavo de bloqueo de huesos
pequeños SST con un tornillo proximal

Fractura tipo C: El
tratamiento habitual es
fijación interna de la
fractura del peroné y del
maléolo medial. Puede
fijarse con una placa de
compresión dinámica de
perfil bajo (LC-DCP),
pero si es espiroidea y
conminuta se realizará
con tornillos
interfragmentarios y una
placa de neutralización
y, si es distal con una
placa de tercio de tubo.

 Si el peroné ha
quedado bien
reducido, la
sindesmosis
debería cerrarse y
cualquier
fragmento por
arrancamiento
desplazado volver
a su sitio. Se debe
confirmar con
radiología de
control.

Hidroterapia
 Utilización del agua con fines terapéuticos
para mejorar no sólo la circulación sino
además el aspecto biomecánico o
movimiento.

Ejercicios de fortalecimiento
 En posición sentada con el tobillo en
elevación realizamos ejercicios de
flexión-extensión, inversión-eversión,
diagonales y circunducción.

 Infección
 Artrosis
 Varo o exceso de valgo en peroné por mala
reducción
 Fijación inadecuada del maléolo posterior
 Formación de callo vicioso
 Necrosis de piel
 Infección superficial y profunda
 Pérdida de fijación
 Retardo de la consolidación
 Pseudoatrosis
 Inclinación en valgo o varo

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