1. El paciente tiene neurofibromatosis tipo 1 y deterioro progresivo de movilidad en las 4 extremidades. 2. Es crónico. 3. No es crítico ni reversible dado el deterioro progresivo reportado. 4. La oxigenoterapia no es un tratamiento adecuado para esta condición, sería considerado un placebo. 5. Dado el pronóstico y la condición del paciente, el nivel de soporte terapéutico debería ser mínimo, enfocado en cuidados paliativos para mejorar la calidad de vida. No se just

1. LIMITACION DEL
ESFUERZO TERAPEUTICO
DE VELASCO CORREA JULIO EDUARDO MEDICO RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA HRDT
ASESOR: DR. FÉLIX EVANGELISTA, MEDICO ASISTENTE DEPARTAMENTO DE MEDICINA HRDT

2. La limitación del esfuerzo terapéutico (LET) consiste en
no aplicar medidas extraordinarias o desproporcionadas
para la finalidad terapéutica que se plantea en un
paciente con mal pronóstico vital y/o mala calidad de vida
No iniciar determinadas medidas Retirarlas cuando están instauradas
B. Herreros, G. Palacios, E. Pacho, Limitación del esfuerzo terapéutico, Revista Clínica Española, Volume 212, Issue 3, 2012, Pages 134-140, ISSN 0014-2565,
https://doi.org/10.1016/j.rce.2011.04.016.

3. Se tienen que conocer los detalles más relevantes del
caso para tomar una decisión: las preferencias del
paciente, las preferencias de los allegados cuando sea
pertinente, el pronóstico (la gravedad), la calidad de vida
y la distribución de los recursos limitados
No se deberían iniciar procedimientos extraordinarios,
medidas desproporcionadas, inútiles ni fútiles para el
objetivo terapéutico trazado (retirarlas si se han
instaurado)
Mantener el tratamiento de las patologías que se han
decidido tratar (medidas intermedias).
B. Herreros, G. Palacios, E. Pacho, Limitación del esfuerzo terapéutico, Revista Clínica Española, Volume 212, Issue 3, 2012, Pages 134-140, ISSN 0014-2565,
https://doi.org/10.1016/j.rce.2011.04.016.

4. R. García Caballero, B. Herreros, D. Real de Asúa, S. Gámez, G. Vega, L. García Olmos, Limitation of therapeutic effort in patients hospitalized in departments of internal
medicine, Revista Clínica Española (English Edition), Volume 218, Issue 1, 2018, Pages 1-6, ISSN 2254-8874, https://doi.org/10.1016/j.rceng.2017.10.004.

5. Introducción
Muchos pacientes ingresados en Medicina Interna presentan mala calidad de vida y/o mal pronóstico vital, por lo
que son potenciales candidatos a limitación del esfuerzo terapéutico (LET). El objetivo primario consiste en
describir qué medidas de LET se realizan en los pacientes fallecidos en un servicio de Medicina Interna de un
hospital de Madrid. El secundario, la descripción del tipo de paciente en el que se realiza LET.
Material y métodos
Estudio observacional durante 6 meses de 2011 y 2012. Se incluyeron todos los pacientes fallecidos en Medicina
Interna.
Resultados
Ingresaron 2.007 pacientes y fallecieron 211 (10,5%). Edad media 85 ± 9 años, el 57% (121) mujeres. Órdenes
de LET más pautadas: «orden de no reanimación cardiopulmonar (154; 73%), no realización de «maniobras
agresivas» (80; 38%), rechazo de antibioterapia (19; 9%), no ingreso en UCI (18; 8,5%) y no realización de
cirugía (11; 5,2%).
Conclusiones:
La LET es una estrategia muy frecuente en los pacientes que fallecen en Medicina Interna. Las más frecuentes
son la «orden de no reanimación cardiopulmonar» y la no realización de «medidas agresivas». Dichas órdenes
se indican en pacientes de edad avanzada, con importante comorbilidad y alta incidencia de demencia y
enfermedad terminal.
R. García Caballero, B. Herreros, D. Real de Asúa, S. Gámez, G. Vega, L. García Olmos, Limitation of therapeutic effort in patients hospitalized in departments of internal
medicine, Revista Clínica Española (English Edition), Volume 218, Issue 1, 2018, Pages 1-6, ISSN 2254-8874, https://doi.org/10.1016/j.rceng.2017.10.004.

6. R. García Caballero, B. Herreros, D. Real de Asúa, S. Gámez, G. Vega, L. García Olmos, Limitation of therapeutic effort in patients hospitalized in departments of internal
medicine, Revista Clínica Española (English Edition), Volume 218, Issue 1, 2018, Pages 1-6, ISSN 2254-8874, https://doi.org/10.1016/j.rceng.2017.10.004.

8. Enfermedad terminal. Los elementos fundamentales son:
1 Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.
2 Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
3 Presencia de numerosos problemas o síntomasintensos,múltiples,multifactoriales y cambiantes.
4 Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia,
explícita o no, de la muerte.
5 Pronóstico de vida inferior a 6 meses.»
Para esta evaluación existen escalas de predicción de
supervivencia que pueden ser útiles en la consideración
de medidas no necesarias para el paciente, como son la
escala APACHE II y la EPEC I (Escala Pronostica del
Enfermo Crítico), con las cuales sí se determina una
probabilidad de mortalidad mayor del 95%. En caso de
que algún paciente presentara estos índices, deberían
considerarse, en términos generales, para el manejo de
ese paciente, solamente medidas de soporte mínimo.

10. 1.- La decisión debe ajustarse al conocimiento presente de la Medicina.
2.- La decisión se debe discutir colectivamente (médicos y enfermeros) y tomarse por consenso.
3.- Se debe informar y consultar con los familiares o representantes legales, intentando lograr un
acuerdo para respetar las preferencias del paciente.
4.- Ante la falta de acuerdo entre las partes (profesionales sanitarios y/o familia o representante
legal) convendría considerar las recomendaciones del comité de ética asistencial del hospital.
5.- Tomada la decisión es obligación médica no abandonar al paciente durante el proceso de morir, y
garantizarle una muerte digna con los cuidados paliativos que necesite.
6.- Las decisiones deben constar en la historia clínica, para facilitar la transmisión del plan
terapéutico y su seguimiento.
http://www.dspace.uce.edu.ec/handle/25000/24168

13. CAPÍTULO 2
DEL RESPETO DE LOS DERECHOS DEL PACIENTE
Art. 63° El médico debe respetar y buscar los medios más apropiados para asegurar el respeto de los
derechos del paciente, o su restablecimiento en caso que éstos hayan sido vulnerados. El paciente tiene
derecho a:
“Que se respete el proceso natural de su muerte, sin recurrir
a una prolongación injustificada y dolorosa de su vida”.

14. CASO CLINICO N°1
Pcte: M.B.T.T. Edad:33 años FIH: 14/09/22
Paciente mujer con diagnóstico de neurofibromatosis tipo 1 hace 6 años quien presenta
historia de deterioro progresivo de movilidad en las 4 extremidades hace 1 mes antes del
ingreso, es ingresada a S.O.P. para laminectomia por compresión a nivel cd C1-C2 +
excéresis de tumor, luego es ingresada a UCI 27/10/22 donde a los cinco días ex extubada y
pasa al servicio de medicina interna, donde presenta apneas y requiere nueva reintubación,
luego reingresa a UCI para continuar manejo.
TTO:
1.Reposo en cama
2.NET: Dieta licuada
3.CFV+BHE
4.Gluconato de calcio 10% 1 amp ev cada 8h
5.Simeticona 40 gts cada 12h
6.Bisacodilo 5mg por sng cada 12h
7.Clonazepam 0.5mg cada 24h por sng
8.-VM parámetros establecidos
9.Curacion de UPP

15. CASO CLINICO N°2
Pcte: J.R.L Edad:41 años FIH: 01/02/23
Paciente varón de 41 años de edad sin comorbilidades filiadas quien ingres al HRDT referido
del hospital de Huancaspata tras sufrir accidente de tránsito, sin movilidad ni sensibilidad
en ambos miembros inferiores, evaluado por neurocirugía quien ingresa a SOP para
laminectomia cervical C5-C6 por fractura cervical + compresión cervical (2/2/23), ingresa a
UCI para manejo de parámetros ventilatorios.
TTO:
1.Reposo en cama + lateralizacion
2.NET: Ensure clinical + Provide Gold
3.CFV+BHE
4.Dextrosa 10% 1000cc + clna 20% + clk 20%--1000cc en 24h
5.Simeticona 50 gts cada 8h
6.Benfotiamina 150mg 2tb por sng cada 24h
7.Clonazepam 0.5mg cada 24h por sng
8.-VM parámetros establecidos
9.Curacion de UPP

16. Preguntas de los casos clínicos:
1.- ¿Qué problemas médicos tiene el pcte?
2.- ¿Es agudo o crónico?
3.- ¿Es crítico, reversible?
4.- ¿La oxigenoterapia es un tratamiento o un placebo?
5.- ¿Qué nivel de soporte terapéutico es?