En esta sesión describiremos los aspectos más relevantes del nuevo concepto de paciente crónico complejo sabiendo que corresponde a pacientes que siempre han estado en nuestras consultas. También detallaremos los aspectos más relevantes de un nuevo modelo de atención que trata de poner en el centro a la persona y trasciende al modelo bio-psico-social. Por último describiremos el programa de atención al paciente crónico complejo iniciado en nuestro sector sanitario.

1. Todo lo que siempre quisiste
saber, pero no te atreves a
preguntar sobre el PACIENTE
CRÓNICO COMPLEJO
María Escorihuela Gimeno
Antonio Muñoz Anadón
CS San Pablo
6 ABRIL 2019

2. • No es un concepto nuevo
• Desborda a todos los niveles asistenciales y también al núcleo
paciente-familia.
• Requiere de un cambio en el modelo asistencial.

3. La evolución de la cronicidad

4. Cambios demográficos.

5. Terminología de la cronicidad-complejidad:
• Problemas de salud y efectos que
producen.
• Afecciones de más de 6 meses de
duración con una progresión
generalmente lenta.
-Enfermedades cardiovasculares: infarto de
miocardio e insuficiencia cardiaca y accidentes
cerebrovasculares.
-Cáncer
-Enfermedades respiratorias crónicas: EPOC y asma
-Diabetes mellitus tipo 2
-Otras.

6. Terminología de la cronicidad-complejidad:
• OMS: presencia de dos o más
enfermedades crónicas en una misma
persona.
• Comorbilidad: problemas de salud
adicionales a uno a estudio.

7. Terminología de la cronicidad-complejidad:
• No hay definición exacta u objetiva.
• Dificultad en la gestión de la atención de un
paciente y la necesidad de aplicarle planes
individuales específicos a causa de la
presencia o la concurrencia de
enfermedades, de su manera de utilizar los
servicios o de las características de su
entorno.
• No sale en las guías.
• Aumenta la incertidumbre en su manejo.
• Muchas necesidades que implican mayor
uso del sistema sanitario.

8. Terminología de la cronicidad-complejidad:
• Se asocia al paciente crónico complejo.
• Toman muchos medicamentos. Luego
detallaremos.

9. Terminología de la cronicidad-complejidad:
• Estado fisiopatológico de alta
vulnerabilidad frente a las
enfermedades. Susceptible de cribado.
• Limitación de los mecanismos
compensadores y pérdida de
homeostasis por disfunción en múltiples
sistemas corporales que condiciona una
disminución de la reserva funcional.
• La valoración geriátrica integral permite
evaluar la fragilidad.

10. Terminología de la cronicidad-complejidad:
Se define como la restricción o ausencia
de capacidad física o mental de una
persona para llevar a cabo una actividad
dentro de los límites que se consideran
normales para un ser humano a causa de
una deficiencia (producida por una
enfermedad o accidente)

11. Terminología de la cronicidad-complejidad:
Entendemos por dependencia el
estado permanente de una persona
que necesita el sostén o la ayuda de
otra para llevar a cabo las actividades
de la vida diaria.
Causada por una discapacidad.

12. Capacidad funcional
Calidad de vida
Percepción de la atención
Optimización de recursos
Promoción del entorno no hospitalario
Preferencias y valores
Promoción
Prevención
Recuperación
Rehabilitación
Física
Psíquica
Funcional
Social
Espiritual.
Hospital
Urgencias
Centros de atención primaria
Enfermería
Medicina
Trabajo Social
ModelodeAtención
Integral
Integrada
Centrada en
la persona
No sólo enfermedad…
No sólo enfermar…
No sólo enfermos…
No sólo un médico…

15. Inclusión
Automática poblacional  Grupos de Morbilidad Ajustada (GMA)
Personas clasificadas por el agrupador por encima del
percentil 99. Serán revisados por su médico de atención
primaria y si decide incluirlos en el PCC pasarán a ser
identificados con el color rojo.

16. Inclusión
La población clasificada por GMA en un percentil entre el 97 y
el 99. Pueden ser incluidos en el programa si el elección del
facultativo de AP y cumplen alguno de los siguientes criterios:
> 3 ingresos hospitalarios en los últimos 12 meses.
> 5 principos activos distintos.
Respuesta positiva a las dos primeras preguntas del Barber.
¿Vive solo?
¿Se encuentra sin nadie a quien acudir si necesita ayuda?
Indice de Barthel ≤ 60
Criterios clínicos:

18. Acogida
Desplazamiento al domicilio
por parte de enfermería AP:
• Domicilio
• teléfono de contacto
• cuidador principal
• persona de referencia
• apoyos disponibles
Valoración integral
• Clínica
• Funcional (Barhtel y Lawton Brody)
• Cognitiva (Pfeiffer o MEC)
• Socio-familiar (Barber, Gijón, Zarit)
• Tratamiento farmacológico
• Ingresos, visitas urgencias,
institucionalización
• Voluntades anticipadas
• Preferencias terapéuticas
• Pronóstico

19. Plan de intervención:
Personalizado y consensuado
(profesionales + paciente + familia)
- Objetivos individualizados
- Plan de cuidados.
- Revisión de la medicación.
- Otros aspectos terapéuticos
(oxígeno, nebulizaciones, curas,
vacunaciones, etc).
- Intervenciones recomendadas/
aceptadas por paciente/familia
Educacion al paciente/cuidador:
• Definición de signos, síntomas y
valores guía de alarma de
descompensación de la enfermedad.
• Primeras actuaciones ante ellos.
• Seguimientos necesarios y nivel de
los mismos.
• Recomendaciones sobre hábitos de
vida y alimentación.
• Métodos de autocontrol de la
enfermedad.
• Formación en autocuidados y
formación del cuidador.
Plan de seguimiento:
Programada y/o a demanda
(paciente/cuidador) para
detección precoz de
descompensaciones.
Enfermería principal
responsable

21. La medicación
• La polimedicación es la toma de un exceso de fármacos. De la mano
de edad y comorbilidades.
• Cuantitativa: por encima de un límite (4, 10, otro…)
• Cualitativa: ¿está indicada?
• Efectos:
• Dificulta la adherencia--- escasa respuesta --- intensificación
• Potencia las reacciones adversas e interacciones
• Riesgos: caídas, hospitalización, estancias más prolongadas…

22. Deprescripción
• Oportunidad de retirada de fármacos que ya no resultan adecuados.
• Objetiva: STOPP-START.
• Individualizada: compartir objetivos con el paciente.
• Hay que ponderar: riesgo-beneficio, expectativa de vida, metas de la
atención sanitaria. Necesaria evidencia científica y confianza.
• Objetivo: reconsiderar la situación. Mantener, cambiar, suspender.
• Seguimiento.

23. Conciliación de la medicación
• Seguridad del paciente.
• La medicación es la principal causa de eventos adversos. Muchos
evitables.
• Una transición es el paso de un paciente entre distintos niveles
asistenciales. Riesgo máximo. Evitar ‘resto igual’.
• Las discrepancias pueden ser intencionadas o no. Si no --- error de
conciliación.
• Solución: comunicación efectiva. ¿Módulos de prescripción
compartida?
• Ejemplos.

24. Autonomía del paciente.
• Capacidad de decidir por sí mismo.
-¿Qué le molesta?
-¿Qué le preocupa?
-¿Qué le gustaría?
-¿Quiere más información?
• Marcar su propio ritmo.
• Planificación de decisiones anticipadas vs documento de voluntades
anticipadas.

25. Autocuidado.
• Promoción de la salud.
• Dorothea Orem. Teórica de la enfermería.
• Autocuidado: acciones para conservar la salud y la vida. Debe
aprenderse y aplicarse continuamente, en correspondencia con las
necesidades.
• Déficit: necesidad de ayuda.
• Formas de ayudar:
• Intervención totalmente compensatoria --- asistir a un postoperado.
• Intervención parcialmente compensatoria --- control de peso y TA.
• Intervención de apoyo/educativa --- explicar qué va a notar durante una QT

26. Carga del tratamiento.
• Impacto que tiene un tratamiento. Tiempo y esfuerzo que se dedica a
aplicarlo.
• Vemos solo los resultados, no el esfuerzo que hay detrás.
• ¿Malos cumplidores o dificultad excesiva? Comorbilidad.
• Repercusión en la vida.

27. Abordaje basado en necesidades.
• Cuadro de cuidados de Ferris.
• No se deducen, se preguntan.

28. Ejemplo de DVA.

29. MUCHAS
GRACIAS