Electrolitos

1. Manejo de
CHOQU
E
Líquidos &
electrolitos
Carlos A. Cuello García
:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
Director
Centro de
Medicina Basada en Evidencias
del
Tecnológico de Monterrey
::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

2. Objetivos
• Reconocer y manejar el estado de choque
y su fisiopatología.
• Formular el déficit y mantenimiento de
líquidos en el niño con deshidratación
isonatrémica.
• Calcular el mantenimiento de líquidos IV en
niños.

3. Caso clínico 1
• Masculino de 11 meses de edad
previamente sano que llega a emergencias
por episodios de diarrea, fiebre y vómito de
24 horas de evolución.
• 3 horas previas inicia con alteración del
estado de conciencia.
• Al inicio había tolerado líquidos
moderadamente.

4. Caso clínico 1
• Peso: 8 kg. (en emergencias)
• T.A: 87/66 mmHg
• Pulso: 170 x min.
• Resp: 45 x min.
• SaO2: 94% (aire ambiente)
• Apariencia general: luce obnubilado, responde pobremente
a estímulos.

5. Caso clínico 1
• Llenado capilar de 4 segundos.
• Ausencia de lágrimas y no ha orinado en las últimas 12 horas.
• Mucosas secas, ojos hundidos.
• Pulsos débiles.
• Fontanela hundida.

6. Caso clínico 1
¿Qué severidad de deshidratación
presenta?
a. Leve
b. Moderada
c. Severa

7. Caso clínico 1
¿Cuánto líquido ha perdido? (i.e., ¿Cuál es el
déficit?)
a. 300 mL.
b. 500 mL.
c. 800 mL.
d. 1000 mL.
e. 1200 mL.

8. Caso clínico 1
Se prepara el equipo de emergencias. Usted
solicita canalizar, pasan 90 segundos y no hay
éxito; a continuación, lo más adecuado sería:
a. Catéter central en vena femoral.
b. Catéter central en vena yugular interna.
c. Catéter central en vena yugular externa.
d. Venodisección.
e. Línea intraósea.

9. CHOQUE
• Estado clínico en el cual la sangre y/o
la entrega de nutrientes no es
adecuada para las demandas
metabólicas del organismo.
• Compensado vs. Descompensado.
Barber, AE. Cell damage after shock. New

10. CHOQUE
• Clasificación del choque.
– Hipovolémico.
– Cardiogénico.
– Distributivo.
• Séptico.
• Anafiláctico
• Neurogénico.
PALS Provider Manual. Ralston, M, et al (Eds), American Heart Association,
Subcommittee on Pediatric Resuscitation, Dallas, 2006, p.61

11. Pre-carga
Contractilida
d Cardíaca
Post-carga
Volumen de
eyección
Frecuencia
cardíaca
Gasto
Cardíaco
Volumen
sanguíneo
Contenido de
oxígeno en
sangre
Concentración de
Hemoglobina
Oxígeno unido a la
Hb

12. Opciones de Acceso Vascular
• Vía venosa periférica.
– Brazos.
– Manos.
– Piernas.
– Pies.
• Vía venosa central.
– Femoral.
– Yugular interna.
– Yugular externa.
– Subclavia.
• Vía intraósea.
– Tibial anterior.
– Fémur distal.
– Maléolo medial.
– Espina ilíaca anterosuperior.
• Vía endotraqueal.
• Vía umbilical.

13. Acceso intravenoso periférico
• Brazos y piernas
primera elección.
• De preferencia dos
grandes en el
paciente crítico.

14. Vía
Intraósea

15. Vía Intraósea • Entra al plexo venoso
óseo no colapsable.
• Misma velocidad de
infusión que una vena
central.
• Se pueden infundir
cualquier tipo de
medicamentos y
productos sanguíneos.

16. Vía Intraósea
• No hay edad límite.
• Complicaciones en <1% de los
casos.
– Fracturas.
– Extravasación.
– Osteomielitis.
– Síndrome compartamental.

17. Vía Venosa Central
(técnica de Seldinger)

18. Vía Umbilical

19. Tabla de Broselow

20. Deshidratación
• Describe un estado de balance
negativo de líquidos causado por
distintas entidades.
• A nivel mundial, la diarrea es el
causante número uno.

21. Deshidratación
• Isonatrémica.(80% de los casos)
– Na+ sérico de 130 a 150 mEq/L
• Hiponatrémica. (10%)
– Na+ sérico menor a 130 mEq/L
• Hipernatrémica.(10%)
– Na+ sérico mayor a 150 mEq/L

22. Grados de deshidratación
Signo /
síntoma
LEVE MODERADA SEVERA
Nivel de
conciencia
Alerta Letárgico Obnubilado
Llenado capilar 2 seg 2 a 4 seg >4 seg
Mucosas Normales Secas
Sequedad extrema
mucosas “partidas”
Llanto Con lágrima
Lágrimas
disminuidas
Lágrima ausente
Pulso Leve aumento Aumento Aumento grande
FR Normal Aumentada Polipnea
Presión arterial Normal Ortostático Disminuída
Turgencia Normal Lenta Lienzo húmedo
Fontanela Normal Deprimida Hundida
Ojos normales Hundidos Muy hundidos
Orina Disminuída Oliguria Oliguria / anuria

23. Primero: sacar del choque
• Después del A y el B, continuamos con el C, en el área de
emergencias.
• Nuestro caso, definitivamente se halla en choque.
• Pasar solución a 20 mL/kg (IV push!)
• Repetir, y reevaluar continuamente.

24. Reconocimiento del shock:
•Pulsos periféricos disminuidos
•Piel pálida o moteada
•Llenado capilar retardado
•Estado mental alterado
•Taquicardia o bradicardia
Manejo inicial del choque en pediatría
0 minutos
5-15
minutos •Identificar y tratar condiciones amenazantes para la
vida
•Administrar oxígeno a flujo alto
•Establecer acceso vascular
•Solución isotónica: cristaloide a 20 mL/kg IV push
•Para posible anafilaxis; epinefrina, difenhidramina
e hidrocortisona
•Iniciar monitoreo continuo de FC, TA, pulsoximetría
•Obtener estudios diagnósticos (eg, glucosa)
Metas:
•TA sistólica > p5
•Calidad de pulso (fuerte, central + que distal)
•Perfusión de piel (cálida, llenado capilar <2 s)
•Estado mental en alerta
•Uresis >1 ml/kg/hr
Monitoreo
intrahospitalari
o
Respuesta
INADECUADA
Respuesta
ADECUADA

25. Choque refractario a líquidos
•Iniciar tratamiento específico (ej. glucosa,
electrolitos, calcio) si se detecta anomalía.
•Para choque cardiogénico, considerar drogas
vasoactivas
•Antibióticos si consideras choque séptico
•Evaluar metas después de cada bolo IV
Manejo inicial del choque en pediatría
15 - 30
minutos
30 - 60 minutos
Re-evaluar causas probables del choque
Si se sospecha aún choque hipovolémico, re-evaluar
estimado del déficit, continuar bolos, considerar coloides.
Para posible sepsis que no responde a líquidos,
considerar agentes vasoactivos.
Para choque hemorrágico, considerar productos
sanguíneos
Monitoreo
intrahospitalari
o
Respuesta
INADECUADA
Respuesta
ADECUADA
Carcillo, JA, Fields, AI. Clinical practice parameters for hemodynamic support
of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002; 30:1365

26. Terapia dirigida a metas (goal directed therapy)
Oxígeno ± intubación
endotraqueal y
ventilación mecánica
Cáteter venoso central y
arterial
Sedación ± parálisis
PVC
PAM
ScvO2
¿Metas
alcanzadas?
Hospital
Cristaloides / coloides
Agentes vasoactivos
Transfundir paquetes
globulares hasta Hcto
>30%
Agentes inotrópicos
<8 mmHg
8-12 mmHg
>65 mmHg
>70%
No
Sí
>65 mmHg
<70% >70%
<70%

27. Droga
Actividad de receptor
Efecto clínico
predominante
Alfa-1 Beta-1 Beta-2
Dopaminérgic
o
Dopamina
(mcg/kg/min)
0.5 a 2 0 + 0 ++ CO
5 a 10 + ++ 0 ++ CO , RVS
10 a 20 ++ ++ 0 ++ RVS
Dobutamina 0/+ +++ ++ 0 CO , RVS
Epinefrina +++ +++ ++ 0
CO , RVS , (bajas
dosis), RVS (altas
dosis)
Norepinefrina +++ ++ 0 0 RVS , CO
Fenilefrina +++ 0 0 0 RVS , CO
Isoproterenol 0 +++ +++ 0 CO , RVS

28. ?
• ¿Cuál de las siguientes es la mejor solución
a pasar en nuestro paciente?
a. Solución Normosol con dextrosa al 10%.
b. Albúmina
c. Solución glucosada al 5%.
d. Sangre total.
e. Solución fisiológica de NaCl 0.9%

29. Revisión del agua corporal
• Un buen aproximado
es la regla de los 2/3:
– 2/3 del cuerpo es agua
– 2/3 es intracelular 1/3
extracelular.
– Del LEC, 2/3 es
intersticial, 1/3 es
plasma.
• Na+, principal catión en
LEC.
• K+ en el LIC.

30. Si se da solución fisiológica NaCl
0.9% IV...

31. Si se da solución hipotónica

32. Combinaciones
(ej. D5W NS)

33. Calcular
• Déficit= pérdida de agua y electrolitos antes de
que usted lo viera.
• Mantenimiento= los requerimientos normales
durante el día de agua y electrolitos.
• Reposición de pérdidas que pueda presentar en el
hospital.

34. Déficit estimado
SEVERIDAD < 10 kg > 10kg
Leve 5% ó 50 mL/kg 3% ó 30 mL/kg
Moderada 10% ó 100 ml/kg 6% ó 60 mL/kg
Severa 15% ó 150 mL/kg 9% ó 90 mL/kg

35. Caso clínico 1
• Este caso es un niño de 8 kg con
deshidratación severa…
• Es igual a un 15% de deshidratación.
• 150 ml x kg (basado en el peso “de
sano” para obtener el déficit.)
• El peso sano se obtiene por historia, o
con fórmula.

36. Peso sano = peso actual / (100 - % deshidratación)
= 8kg / (100-15) = 8/0.85
= 9.4 kg
150 x 9.4 = 1410 mL de déficit.

37. Mantenimiento
• Holliday & Segar.
• Superficie corporal.
• Por kg de peso.
– No hay evidencia escrita de superioridad ya que nunca
han sido evaluadas una contra otra en ensayos clínicos
controlados.
– La primera ya ha pasado la prueba del tiempo y es la más
usada mundialmente.

38. Cálculo de líquidos

39. La fórmula Holliday-Segar

40. Caso clínico 1
• Niño de 8 kg que perdió 1410 ml (o es lo
mismo 1.4L = 1.4 kg,
• Debió haber pesado 9.4 kg (8kg + 1.4kg)
cuando estaba sano.
• En base al peso de sano, se saca el
mantenimiento, con la fórmula.
• 100 ml/kg ó 100 x 9.4
• = 940mL de mantenimiento.

41. Plan de líquidos en 24 horas

42. Caso clínico
• Déficit = 1410 mL
• Mantenimiento= 940 mL
• FASE I
– El bolo IV de SF en emergencias (20ml/kg = 160 mL)
• FASE II
– 1/3 mantenimiento + ½ déficit. En 8 hrs.
• FASE III
– 2/3 mantenimiento + resto del déficit para 16 hrs.
Nota: no olvidar el bolo de la fase I, se sustrae de los líquidos administrados en la fase II (o en
la fase III, según el autor)

43. ¿Qué líquidos usar?
• Fase I
– Cristaloides (SF o Hartmann).
• Fase II:
– se usa el equivalente al D5W 0.5 NS + 20 mEq/L
de KCl. *
• Fase III:
– se usa el D5W 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl. *
* Cada vez existe más evidencia que recomienda utilizar mejor soluciones
isotónicas sobre las hipotónicas en estas fases.

45. Moritz et al.2007
www.nature.com/clinicalpractice doi:10.1038/ncpneph0526
Neville et al. J Pediatr 2010;156:313-9
Soluciones isotónicas para el
mantenimiento
• Cada vez hay más evidencia de usar las
soluciones isotónicas para la hidratación
IV.
• Uso de soluciones hipotónicas incrementa
riesgo de hiponatremia intra-hospitalaria.

46. Requerimientos de sodio y
potasio
• ¿Cuál de los siguientes es el más
correcto en cuanto al aporte diario
de sodio?
a. 3 mEq/kg/día
b. 3 mEq/100 mL/día
c. 30 mEq/m2/día.

47. • Paciente de 60 kg, 1.6 m2
– Método por kg = 180 mEq/día.
– Método por 100 ml = 69 mEq/día.
– Método por SC = 48 mEq/día.

48. Indicaciones a enfermería
• FASE I
– Pasar bolo IV de 160 ml de sol fisio (1h)
• FASE II
– Pasar en 8h, 858 ml de D5w 0.9NS + 20 mEq/L de
KCl.
• FASE III
– Pasar en 16h 1331 mL de D5w 0.9NS +20mEq/L de
KCl.

49. Observación
• Usualmente para la fase dos o tres, el
paciente debe comenzar a tolerar la vía
oral.
• Usar como primera opción la vía oral
siempre que sea posible
Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell KF, Klassen TP, Craig WR. Oral versus intravenous rehydration
for treating dehydration due to gastroenteritis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,
Issue 3. Art. No.: CD004390. DOI: 10.1002/14651858.CD004390.pub2.

50. Recetas a la mexicana
• D5w 0.5 NS = ½ de glu 10% + ½ de SF.
– No tiene potasio (hay que agregarlo).
• D5w 0.2 NS = ¾ de glu 10% + ¼ de SF.
– No tiene potasio (hay que agregarlo).
– El Normosol DX5…
• es muy similar a éste, sólo que tiene 13 mEq/L de KCl. Basta agregar 7
mEq de KCl a 1 litro de Normosol para obtener una solución de
mantenimiento con el potasio recomendado incluido.

51. THE END
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