Fluidoterapia y anestesia

1. FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA
EN
URGENCIAS Y EMERGENCIAS
DR. ANGEL I . BRI T EZ S.
SERVICIO DE ANESTESIA,
ANALGESIA Y REANIMACIÓN
HOSPI TAL CENTRAL DE I PS

2. I. INTRODUCCIÓN.
• La Fluidoterapia intravenosa constituye una de las medidas
terapéuticas más importantes y frecuentemente utilizada en
Medicina de Urgencias y Emergencias.
• Su objetivo primordial consiste en la corrección del equilibrio
hidroelectrolítico alterado.
• Su utilización constituye un arsenal terapéutico de vital
importancia en Cuidados Críticos, siendo tradicionalmente mal
conocida e infravalorada a pesar de que el manejo de este tipo
de tratamiento requiere unos conocimientos precisos sobre la
distribución de líquidos corporales y la fisiopatología de los
desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido básico.
• El conocimiento de estos fundamentos permitirá adoptar las
medidas oportunas en cada circunstancia eligiendo de forma
correcta el tipo de solución intravenosa y el ritmo de
administración adecuados para cada circunstancia.

3. II. DISTRIBUCIÓN DEL AGUA EN EL
ORGANISMO:
• El agua corporal total es aproximadamente de 600
mL/Kg con variaciones individuales, disminuyendo con
la edad y el contenido adiposo.
• El mayor volumen se encuentra en el líquido
intracelular (VLIC) (400-450 mL/Kg), mientras que el
volumen de líquido extracelular (VLEC) abarca 150-200
mL/ Kg. De ellos, 60-65 mL/Kg representan el volumen
sanguíneo (volemia) y el resto constituye el volumen del
líquido intersticial (VLI) que se sitúa entre 120-160
ml/Kg.

7. III. NECESIDADES Y PERDIDAS DIARIAS
DE AGUA Y ELECTROLITOS.
• Las necesidades de agua del organismo varían con la edad,
la actividad física, la temperatura corporal, estado de salud y
tasa metabólica.
• En general los requerimientos diarios de agua pueden
calcularse mediante la regla 4-2-1, que está basada en la
relación peso corporal/ tasa metabólica:
Peso Corporal Líquido mL/Kg/h
Entre 0-10 Kg 4
Entre 11-20 Kg 2
Más de 1 Kg 1
• También se puede calcular a 35 ml/kg/día.
• El sodio es el principal electrolito responsable del
mantenimiento del volumen extracelular y el potasio es un
catión esencialmente intracelular.

8. • En electrolitos usar regla de
1,2,3.
Potasio 1meq/kg/día.
Sodio 2 meq/kg/dia.
Cloro 3 meq/kg/dia.
• Las pérdidas de agua se dividen
en :
Pérdidas sensibles:
Heces (de 100 a 200 ml/día)
Orina(1-2 mL/Kg/ h)
Sudor (1 a 2 L/día)
Las pérdidas insensibles :
(25- 30 % de la total)
Respiración (5mL/Kg/día)
Piel (5mL/Kg/día)
INGRESOS
Líq. ingeridos : 1500ml
Alimento : 1000ml
Agua metab. :400ml
Total :2900ml
EGRESOS
Orina : 1500ml
Heces : 200ml
Piel : 700ml
Pulmones : 500ml
Total : 2900ml

9. • En un caso hipotético de un paciente de 65 Kg se
deberían administrar 40 mL/h por los 10 primeros Kg de
peso más 20 mL/h por los siguientes 10 Kg de peso y 45
mL/h por los 45 Kg restantes hasta alcanzar el peso
total. En total 105 mL/h (40 + 20 + 65). Trabajando con
adultos esta fórmula se podría resumir: Se requieren 6
mL/Kg/h hasta 20 kg más 1 mL/Kg/h por cada Kg de
peso superior a 20.
• Su necesidad de electrolitos seria de Potasio 65 meq,
Sodio 130 meq y Cloro 195 meq en 24 hs.

11. IV. VALORACION DEL VOLUMEN
INTRAVASCULAR:
-EXPLORACION FISICA.
- EXAMENES DE LABORATORIOS.
- MEDICIONES HEMODINAMICAS

13. VALORACION DEL VOLUMEN
INTRAVASCULAR
• Signos de hipervolemia : ingurgitación yugular,
crepitantes basales, aparición de tercer ruido cardíaco,
edemas, etc.
• - Signos de hipovolemia( sequedad de piel y mucosas,
pliegue cutáneo (+)ausencia / debilidad pulsos distales,
etc.)

15. VALORACION DEL VOLUMEN
INTRAVASCULAR
MEDICIONES HEMODINAMICAS:
• PVC
• PRESION EN ARTERIA PULMONAR
• ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA (DOPPLER)
• PICCO
• MEDIDAS DE PERFUSION TISULAR (
Tonometría gástrica, flujometria doppler para perfusión
esplacnica,Monitores de PH tisular)

19. GRADOS DE HIPOVOLEMIA

20. V.INDICACIONES DE FLUIDOTERAPIA
ENDOVENOSA
• Shock Hipovolémico
Hemorrágico
No hemorrágico (quemaduras,
deshidratación, 3er espacio)
• Depleción de líquido extracelular
Vómitos
Diarreas
Fístulas
Ascitis (3er espacio)
Íleo
Trastornos renales
• Depleción Acuosa
Reducción ingesta: coma
Aumento de pérdidas
Sudoración excesiva,
Diabetes insípida,
Ventilación mecánica, etc.
• Depleción Salina
Diuréticos
Nefropatías
Pérdidas digestivas
Insuficiencia suprarrenal aguda
• Hipernatremia
Causas renales
Causas extrarrenales
Diabetes insípida

21. VI. COMPLICACIONES DE LA
FLUIDOTERAPIA
VI.1. COMPLICACIONES
DERIVADAS DE LA
TÉCNICA
- Flebitis Irritativa y/o Séptica
- Extravasación
- Embolismo gaseoso
- Punción arterial accidental;
hematomas
- Neumotórax
- Hemotórax, etc.
VI.2 COMPLICACIONES
DERIVADAS DEL
VOLUMEN PERFUNDIDO
- Insuficiencia cardiaca
- Edema agudo de pulmón
- Edema cerebral

22. VII. NORMAS GENERALES PARA EL USO
DE FLUIDOTERAPIA IV
• No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia
IV, para cada cuadro clínico, deben ser ajustadas
individualmente.
• Pautar líquidos en función de los déficit calculados.
• Ajustar en insuficiencia orgánica (insuficiencia cardíaca ,
insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática).
• Seleccionar adecuadamente el fluido para cada
situación clínica.
• Balance diario de líquidos, ajustando según aporte y
pérdidas.
• Evitar soluciones hipotónicas en situaciones de
hipovolemia.

23. • Evitar soluciones glucosados en enfermos neurológicos. Se
comportan como hipotónicos, producen edema cerebral,
aumentan área de penumbra isquémica y favorecen el
metabolismo anaerobio.
• -Monitorizar hemodinámicamente en enfermos crónicos
sometidos a fluidoterapia intensiva: presión arterial,
diuresis/hora, FC, PVC, PICCO,ionograma, osmolaridad, etc.
• En situaciones de hipovolemia aguda iniciar con Cristaloides
isotónicos y/o Coloides (HEA 130/0.4). *CONTROVERSIA.
• Importante : Para rápida administración de Soluciones usar
vía periférica, gruesa y corta.

24. VIII. TIPOS DE SOLUCIONES.
CARACTERÍSTICAS Y CLASIFICACIÓN
1. Cristaloides:
• Hipotónicas (Hiposalino al 0.45%)
• Isotónicas ( Suero Fisiológico 0.9%, Ringer Lactato ,
Ringer, Dextrosa 5%)
• Hipertónicas (SSF 7,5 % y SSF 3,25%)
2. Coloides:
• Naturales (Albumina y Dextran)
• Artificiales (Almidones, Gelatinas)

25. ALGUNAS CONSIDERACIONES:
• Cristaloides : utilizado para expandir LEC y en general a
los 60 min solo el 20 % queda en espacio intravascular
pudiendo permanecer hasta 3 hs.
• SSF 0.9% :( Isosmolar, relación Na/Cl 1:1 , Puede producir
acidosis hipercloremica, de elección en Neurocirugía,
Cuidado con Cardiópatas e hipertensos)
• Ringer Lactato :( Contiene Na, K , Ca y Lactato (D-L).
Lactato –Piruvato- Bicarbonato x Ciclo de Cori. Cuidado en
Lesion del SNC con Insuf. Hepática asoc. x elevar D-Lactato
q es Neurotóxico.
• Dextrosa: aporte calórico y agua libre. Es isotónico pero se
comporta como hipotonico.No útil en expansión intravascular.
Precaución en Lesiones del SNC, Diabéticos.

26. • Coloides: contienen partículas de alto peso molecular, aumentan
la presión coloidosmotica del plasma, rápida y mejor expansión.
• Albumina (5%, 20%, 25 %):Alto poder oncotico. Pueden contener
piógenos y bacterias. Altera sistema de coagulación. Muy
alergenico.Elevado precio. 25 gr aumenta 400 ml la volemia.
• Dextran (40, 70):Polisacáridos de síntesis bacteriana. Producen
lesión renal dosis dependiente, efecto antiagregante,
inmunosupresor y Anafilaxia. El dextran 40 dura 3 hs en plasma y
el 70 hasta 12 hs con mayor poder oncotico que la misma albumina.
Puede alterar grupo sanguíneo.
• HEA: Moléculas de almidón de maíz. Los nuevos duran mas (12-18
hs), poco alergénicos, no altera grupo sanguíneo, poco efecto sobre
coagulación y riñón. Mayor perfil de seguridad. Elevado precio.
• Gelatinas (Haemacel): Polipeptidos provenientes de la
degradación del colágeno animal. Mayor poder expansor que la
albumina con eficacia de 3 hs aprox. Precaucion en Lesión Renal
por ser fuente de Nitrógeno y ser filtrado por el, y alta frecuencia de
Anafilaxia. Tiene Ca y Na por lo que no se a dm con sangre.

28. IX. REANIMACION POR METAS EN
SHOCK POR DEPLECION DE VOLUMEN

29. • PAM: 1/3 (PAS+ PAD.2)
• Acido Láctico: Su elevación indica Glucolisis anaerobia por
disminución del aporte de O2 a los tejidos.
• PCP: Indica presión en capilares pulmonares. Aproxima al
diagnostico de un reflujo de cavidades izquierdas.
• PVC: Puede indicar sobrecarga hídrica o hipovolemia.
• Debito Cardiaco : volumen de sangre que el mismo expulsa
en 1 min. Gasto Cardiaco.
• Saturación Venosa Central y Saturación venosa mixta:
indican la relación entre el aporte y el consumo de oxigeno. La
SVC se diferencia de la Svmixta por el hecho que esta ultima
contiene sangre proveniente de las coronarias x eso el valor de
esta es menor. Disminuyen en términos generales en:
a. Hipoxemia
b. Aumento del VO2
c. Disminución del gasto cardiaco
d. Disminución de la hemoglobina

30. CONSIDERACIONES/CONTROVERSIAS:
1. MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA ( Reanimación por Metas).
2. MANEJO DE LÍQUIDOS
3. SOPORTE VITAL: A – B – C
• El tipo de fluidos debe ser cuidadosamente seleccionado.
• No utilizar soluciones hipotónicas por favorecer incremento del
volumen extravascular.
• Controversias en la elección de fluido inicial (cristaloides / coloides)
y la reanimación agresiva con líquidos vs reanimación moderada,
tardía.
• Actualmente todos los estudios se basan en los coloides sin
encontrar diferencias significativas (La evidencia esta a favor de los
Cristaloides).
• El foco acerca de la resucitación ahora está puesto en impedir la
inflamación y reacción endotelial (lo cual esta demostrado que se
disminuye con el uso de coloides. Pero no hay diferencia en cuanto a la
Mortalidad).

31. • En función de los estudios randomizados controlados no
existe suficiente evidencia que la resucitación con
coloides reduzca la mortalidad comparado con
cristaloides en pacientes con trauma, quemaduras o post-quirúrgicos.
• Como los coloides son mas caros y no mejoran la
sobrevida, es difícil justificar su uso fuera de ensayos
controlados.
Alderson, P; Schierhout, G; Roberts, I; Bunn, F
Cochrane Database of Systematic Reviews. 2001
• Si no demostraron hasta ahora ser superiores a los
cristaloides, por qué se siguen financiando trabajos e
intentando demostrar algo inexistente????

32. • Quien oficia de sponsor en un trabajo que busca demostrar
supremacía de los coloides? J&J, G&W, H. Inc., BM&S, etc,
etc....
• Quien oficia de sponsor en un trabajo que busca demostrar
supremacía de los cristaloides? Hum..
Cristaloides
Ringer $ 4,63
Ringer lactato $ 4,88
Sol. Fis. $ 2,74
Sol. Fis. “B” $ 2,32
Sol. Fis. “C” $ 1,61
Dx en Sol.Fis. $ 4,70
Coloides
Gel____iol $ 78,03
Gel____in $ 36.-
Gel____in 4% $ 67,20
Hae____el $ 50,28
Dextran 40 $ 74,36
Dextran 70 $ 43,82

33. Y ENTONCES? COMO QUEDA
LA FLUIDOTERAPIA?
• REANIMACION POR METAS.
• Y SEGÚN CADA CASO EN PARTICULAR.

34. REANIMACION POR METAS

38. SANGRE Y HEMODERIVADOS :
1. CONCENTRADO DE HEMATIES
(Volumen 200-300 ml, Hto 55-65%, Hb> 40 g,
Leucorreducción ,42 días a 1-6ºC.)
Se trasfunde cuando:
a. Hb<7 g/dl (paciente sano).
b. Hb<8 g/dl (hemorragia incontrolada, dificultad de
adaptación a anemia).
c. Hb<9 g/dl (insuficiencia cardiaca o coronaria).
d. Perdida del 15 al 20 % de la volemia.

39. CONSIDERACIONES:
a. 1 unidad de GR sube Hto 3% y Hb 1gr/dl.
b. 10 ml/kg de GR sube Hto 10% y Hb 3 gr/dl.
c. Tener presente la hipocalcemia secundaria al citrato.
Administrar Gluconato de Ca.
d. Relación perdida/reposición es de 1:1 ( igual que con
los coloides).
e. No diluir con Coloides ni Cristaloides ( ecepto SSF 0.9
%)

40. 2. PLASMA FRESCO CONGELADO:
Aporta factores de coagulación
CONSIDERACIONES:
a. Muy especificas. Siempre y cuando se pueda
evitar no se debe usar.
b. NO es indicación el uso programado de PFC de 1
volumen x cada 3-4 GR en reposición de volumen
(uso generalizado).
c. NO es indicación de corrección del efecto
anticoagulante de la heparina.
d. Una dosis de 10-20 ml/kg sube los factores de
coagulación en un 30 %.

41. 3. PLAQUETAS:
Indicaciones:
a. Profiláctica si <10x109/l (<5x109/l en trombocitopenia
estable de larga evolución).
b. <20x109/l + FR.
c. <50x109/l + procedimiento invasivo o hemorragia.
d. <100x109/l + cirugía SNC , Cardiaca o globo ocular.
Dosis:
1 Unidad por cada 10 kg.
1 unidad sube 10-20 x 109.

42. 4-CRIOPRECIPITADO:
a. Concentrado de proteínas de alto peso molecular que
precipitan en frío, rico en factor VIII, fibrinógeno, factor
XIII, fibronectina y factor von Willebrand.
b. Debe contener más de 80 UI de factor VIII y 150 mg de
fibrinógeno por unidad.
c. 15-20 ml.
d. Congelación: <-25ºC durante 24 meses.

43. Indicaciones:
Tratamiento de deficiencias congénitas y adquiridas de los
factores mencionados (fundamentalmente fibrinógeno,
factor VIII y factor von Willebrand ) cuando no se disponga
del concentrado específico del factor deficitario inactivado
viralmente.
Dosis: 1unidad por cada 10 kg.

44. RECORDAR:
1-Siempre 2 vías gruesas y de corto calibre en vías
periféricas.
2-EL A,B,C antes de cualquier procedimiento paraclínico.
La clínica es soberana.
3-Para reponer las perdidas; basada en la evidencia de
años ,se sigue usando la relación 1:1:3 ( perdida:
cristaloide: coloide/hemoderivado).
4- Fluidoterapia basada en la reanimación por metas.
5-Siempre y cuando se pueda, evitar hemoderivados.
6-Regla de hidratación por hora 4-2-1.

45. MUCHAS GRACIAS….