1) Una mujer de 32 años acude a la consulta presentando lesiones eritematosas en áreas fotoexpuestas. Se sospecha lupus eritematoso sistémico y los análisis confirman la presencia de autoanticuerpos.
2) Se deriva a reumatología donde se diagnostica LES subagudo por la presencia de anticuerpos anti-Sm positivos y lesiones compatibles.
3) Se inicia tratamiento desde reumatología con control anual sin afectación de otros órganos.
El Lupus Eritematoso Sistemico (Les) Es el protótipo de las enfermidades autoinmunes sistémicas. Se caracteriza por un proceso inflamatório crônico y daño em diferentes órganos y sistemas debido a la producción de auto-AC, deposito de complejos inmunes y activavión del sistema del complemento. El curso clínico del LES está caracterizado por períodos de exacerbaciones y remisiones.
La inmunopatologia de la enfermedad resulta de la interación de factores genéticos, inmunologicos, endócrinos y ambientales. El estúdio ampliado del genoma em um gran número de pacientes y su comparación con el de controles sanos está permitiendo identificar polimorformos de um solo nulceótido y mutaciones en genes que explican la suceptibilidad de algunos indivíduos a sufrir la enfermedad, a la vez que está abriendo puertas para el desarrollo de nuevos biofármacos para su tratamiento. (INMUNOLOGIA DE ROJAS)
El Lupus Eritematoso Sistemico (Les) Es el protótipo de las enfermidades autoinmunes sistémicas. Se caracteriza por un proceso inflamatório crônico y daño em diferentes órganos y sistemas debido a la producción de auto-AC, deposito de complejos inmunes y activavión del sistema del complemento. El curso clínico del LES está caracterizado por períodos de exacerbaciones y remisiones.
La inmunopatologia de la enfermedad resulta de la interación de factores genéticos, inmunologicos, endócrinos y ambientales. El estúdio ampliado del genoma em um gran número de pacientes y su comparación con el de controles sanos está permitiendo identificar polimorformos de um solo nulceótido y mutaciones en genes que explican la suceptibilidad de algunos indivíduos a sufrir la enfermedad, a la vez que está abriendo puertas para el desarrollo de nuevos biofármacos para su tratamiento. (INMUNOLOGIA DE ROJAS)
Presentación sobre lupus eritematoso sistémico con la definición de acuerdo a las guías de práctica clínica de México, epidemiología, manifestaciones clínicas, renales, cutaneas, articulares, diagnóstico, anticuerpos, pronóstico y tratamiento.
La Artritis Reumatoide es una enfermedad autoinmune sistémica, de carácter inflamatorio crónico, de etiología desconocida, y con gran repercusión en la calidad de vida del paciente. Produce una destrucción articular de pequeñas y medianas articulaciones de forma simétrica, siendo la membrana sinovial la primera estructura comprometida. Además con el paso del tiempo también pueden aparecer manifestaciones sistémicas debido a afectación extraarticular. Es muy importante establecer lo antes posible el diagnóstico de la artritis reumatoide, ya que el tratamiento precoz aumenta la probabilidad de controlar la inflamación de las articulaciones y evitar el daño de las mismas, e incluso conseguir la remisión de la enfermedad.
2. CASO CLÍNICO
• Mujer de 32 años sin antecedentes personales o familiares de interés.
• No toma tratamiento alguno y no presenta RAMC.
• Acude a consulta presentado lesiones eritematosas no descamativas ni
pruriginosas en áreas fotoexpuestas.
• Se sospecha fotosensibilidad, y descartando las principales etiologías
de ésta (solar, fármacos) se decide analítica solicitando ANA.
• Resultados positivos de los autoanticuerpos. Se deriva a reumatología
por posible diagnóstico de LES.
• Diagnóstico: Ac anti-Sm positivos. Lesiones compatibles con LES
subagudo. Estudio completo sin observarse alteración de cualquier otro
órgano.
• Tto desde reumatología y control anual.
7. 1) Manifestaciones sistémicas/musculoesqueléticas
•
Artralgias, mialgias.
•
•
Artritis:
- MIGRATORIA
- NO DEFORMANTE (salvo
artropatía de Jaccoud)
- POLIARTICULAR y
SIMÉTRICA
- NO EROSIONES
Nódulos subcutáneos.
•
Miopatía inflamatoria.
•
Osteonecrosis aséptica.
8. 2) Alteraciones hematológicas
• Anemia de procesos crónicos: se correlaciona con la intensidad de la
enfermedad.
• Leucopenia / linfopenia: sugiere actividad de la enfermedad.
• Trombopenia pero raras las hemorragias, más frecuentes las
trombosis.
• Anticoagulante lúpico / anticuerpos antifosfolípido.
9. 3) Manifestaciones dermatológicas
Específicas
LE cutáneo agudo
- Eritema malar
- Eritema generalizado
LE cutáneo subagudo
- Anular
- Psoriasiforme
LE cutáneo crónico
- LE discoide local
o generalizado
- LE hipertrofico
- Paniculitis lúpica
10. 3) Manifestaciones dermatológicas
• La aguda y subaguda cursan sin dejar cicatrices, a diferencia del lupus
crónico.
• Tanto las lesiones agudas como las subagudas son fotosensibles.
• En la variedad subaguda NO existe afectación renal ni del SNC
(sobretodo es afectación articular y fatigabilidad).
• La variedad subaguda es característicamente anti-Ro positiva.
• La forma crónica es la más frecuente del lupus cutáneo.
12. 4) Manifestaciones cardiopulmonares
•
Pleuritis: la patología más frecuente de este grupo.
•
Neumonía: causa más común de infiltrados pulmonares basales en el
LES, y la mayor causa de mortalidad a corto plazo.
•
También pericarditis, miocarditis…
•
En fases avanzadas, incremento de la cardiopatía isquémica
secundario al tto corticoideo prolongado.
Primera causa de mortalidad a largo plazo
13. 5) Manifestaciones neuropsiquiátricas
•
Afectación tanto del SN central como periférico; por tanto, la clínica
puede ser muy variable: meningitis aséptica, accidentes
cerebrovasculares, polineuropatías sensitivo-motoras, cefaleas…
•
Poco frecuentes pero graves: vasculitis retiniana y la mielitis transversa.
Síntomas que son criterio diagnóstico: convulsiones y psicosis. Pensar
que la psicosis puede ser secundaria a dosis >40mg de corticoides.
•
Sin embargo, la manifestación más frecuente es un deterioro
cognitivo leve.
14. 6) Afectación renal
► NEFRITIS
Desórdenes renales:
a) proteinuria mayor de 0.5 g 24h o 3 +,
persistentemente o
b) Cilindros celulares
♣ LA MÁS TRASCENDENTE DE TODAS LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS POR SER LA QUE
CONDICIONA EL PRONÓSTICO. PRIMERA CAUSA DE MORTALIDAD A CORTO PLAZO JUNTO
CON LAS INFECCIONES.
► CLASIFICACIÓN
• Tipo I o riñón normal
• Tipo II o nefritis mesangial: forma más frecuente en pacientes ASINtomáticos. Función
renal normal.
• Tipo III o glomerulonefritis proliferativa focal: función renal normal en un 75%.
• Tipo IV o glomerulonefritis proliferativa difusa: forma más frecuente en pacientes
SINtomáticos. La forma de peor pronóstico insuficiencia renal.
• Tipo V o glomerulonefritis membranosa: función renal normal inicialmente .
15. 6) Afectación renal
♦ Datos de mal pronóstico:
- HTA
- Creatinina > 1’4 mg/dl
- GN proliferativa difusa
- Cambios crónicos en la biopsia renal
♦ Histología en la nefritis lúpica y condicionamiento del tto:
REVERSIBLES
IRREVERSIBLES
Necrosis glomerular
Esclerosis glomerular
Semilunas epiteliales
Semilunas fibrosas
Infiltrados inflamatorios
intersticiales
Fibrosis intersticial
Vasculitis necrotizante
Atrofia tubular
16. 7) Otras
۩ Manifestaciones gastrointestinales/ vasculares:
> Efectos secundarios al tratamiento con AINEs
> Disminución del peristaltismo esofágico
> Vasculitis en intestino
> Peritonitis (ascitis a abdomen agudo)
> Náuseas, anorexia, pérdida de peso, etc.
۩ Otras: adenopatías, esplenomegalia…
18. AUTOANTICUERPOS
ANTICUERPOS
anti -
Prevalencia en lupus, asociación con otras
enfermedades
ADN nativo (ds)
40 – 70 %, nefropatía. Anticuerpo marcador
(específico)
ADN
desnaturalizado
70% en enfermedad activa, artritis reumatoidea, lupus
inducido por fármacos, hepatitis crónica, infecciones.
Histonas
Lupus inducido por drogas (>95%); 50 – 70% en lupus,
artritis reumatoidea
Sm
30% criterio diagnóstico (el más específico) (ARA,
1982)
U1-RNP
30 – 40%; fenómeno de Raynaud, enfermedad mixta
del tejido conectivo
Ro/SS-A
25-60%; lupus cutáneo (70-90%), lupus neonatal
(>90%)
La/SS-B
10-35%;lupus neonatal (75%)
Ribosoma
(anti- P)
10-20%; psicosis lúpica (56-90%)
ANA
95-98%. Su ausencia hace improbable el diagnóstico.
Inespecíficos.
Antifosfolípido
50%; se asocian con trombosis, abortos y síndrome
antifosfolípido
19. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
•
Lupus inducido por fármacos
•
Artritis reumatoide
•
Trastornos neurológicos
•
Vasculitis (p.ej. poliarteritis nodosa)
•
Dermatitis: como la rosácea
•
Endocarditis
•
Enfermedades del tejido conectivo: esclerodermia, polimiositis…
•
Enfermedad de Lyme
•
Enfermedades hematológicas: como la púrpura trombocitopénica idiopática.
Los criterios diagnósticos son los que nos permitirán realizar
este diagnóstico diferencial.
20. Lupus inducido por fármacos
Aparece en individuos de más edad: 50 años aproximadamente (en
acetiladores lentos).
El inicio es brusco después de un largo tiempo de tto.
No afectación renal y/o del SNC.
DR4.
Existen, al igual que en LES clásico, tres formas diferentes:
LSIF
LSBIF
LCIF
Otra forma podría incluirse en este grupo con especial interés:
LI por anti-TNFά
21. Lupus inducido por fármacos
LSIF (Lupus sistémico inducido por fármacos)(2):
♦ HIDRALACINA, PROCAINAMIDA, ISONIACIDA.
♦ Clínica similar al LES clásico.
♦ Difiere del clásico: DNA-ds negativos AC anti-histonas
positivos.
LCIF (Lupus crónico inducido por fármacos)(2):
♦ FLUOROURACILO, AINES.
LSBIF (Lupus subagudo inducido por fármacos)(3):
♦ TTO CARDIOVASCULAR, sobretodo HTA:
CALCIOANTAGONISTAS, tiazídicos, IECAS, β-bloqueantes).
♦ También interferón y terbinafina.
♦ Anti-Ro/SS-A.
♦ Tendencia a desarrollar fotosensibilidad y lesiones liquenoides.
22. Lupus inducido por fármacos
Lupus inducido por anti-TNF ά(2) se incluye porque es más semejante
al LES clásico que al inducido por fármacos; por tanto se debe realizar
un correcto diagnóstico diferencial.
Diferencias con el LES clásico:
♦ Mayor incidencia de rash cutáneo.
♦ Mayor aparición de patología renal.
♦ Mayor porcentaje de Ac anti-histonas en el LES clásico que en el
inducido por TNF- ά.
♦ La más importante: resolución de los síntomas tras retirada
de la medicación.
23. SITUACIONES ESPECIALES
Lupus en el embarazo
Lupus neonatal
-
Más brotes durante el embarazo. -
Pequeño porcentaje (5%).
-
Más abortos espontáneos,
prematuridad y muertes fetales.
-
Madres portadoras de anti-Ro o
anti-La.
-
Si preciso corticoides de vida
media prolongada.
-
-
Contraindicados y no
recomendados los
inmunosuprsores.
Lesiones cutáneas similares al
LECS, bloqueo AV, alteraciones
hematológicas.
-
Negativización Ac tras 6 meses
de vida y desaparición de las
lesiones (cexcepcional que
evolucionene a patología en
edad adulta).
-
Se aconseja embarazo cuando
al menos 6 meses de inactividad
de la enfermedad.
24. TRATAMIENTO
Manifestaciones leves: AINES, ANTIPALÚDICOS (hidroxicloroquina),
CORTICOIDES en dosis bajas.
Manifestaciones cutáneas: FOTOPROTECCIÓN, CORTICOIDES
TÓPICOS Y ANTIPALÚDICOS.
Manifestaciones graves: dosis altas de CORTICOIDES (1-2 mg/kg/día),
INMUNOSUPERSORES (ciclofosdamida, ciclosporina, azatioprina…)
Manifestaciones trombóticas: ANTICOAGULANTES o
ANTIAGREGANTE.
Patología renal avanzada: DIÁLISIS O TRASPLANTE.
Para las pacientes con enfermedad estable, se pueden utilizar
anticonceptivos orales ya que no incrementan el riesgo de erupciones
solares(4).
25. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
•
•
•
•
•
•
•
http://www.iqb.es/reumatologia/lupus/lupus01.htm
1: Reumatismo. 2009 Apr-Jun; 61(2):145-52
PRÁCTICA CLÍNICA: MONONUCLEOSIS INFECCIOSA, ¿UNA ENFERMEDAD BANAL?
Esther Martín Ruiz; Carolina Peláez Laguno; David González Gallardo; Claudia López
Marcos; Juan Carlos Moreno Fernández; Blanca Sanz Pozo. Revista FML nº 26(1).
Abstract Lupus 2009; 18(11):935-40. Drug-induced lupus: an update on its dermatologic
aspects(2).
Aguirre Zamorano MA,etal. Lupus inducido por fármacos. Med Clin (Barc).2009.
doi:10.1016/j.medcli.2009.04.035(3).
The new england journal: Volume 353:2550-2558 December 15, 2005 Number 24.(4)
Manual de Reumatología (Volumen 22) CTO Medicina y Cirugía, Séptima Edición.