Este documento presenta el protocolo de actuación para pacientes con ictus en un hospital universitario. Describe la escala NIHSS y Rankin utilizadas para evaluar a pacientes con ictus, así como los criterios y procedimientos para la activación del código ictus y la administración de tratamiento trombolítico. El objetivo es establecer pautas homogéneas para reducir la morbimortalidad y secuelas por ictus.

1. PROTOCOLO DE
ACTUACIÓN EN EL
PACIENTE CON
ICTUS.
(Versión- III, Enero -2014)
Hospital Clínico Universitario de Valencia
Departamento Clínico-Malvarrosa.

2. ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN.
2. OBJETIVOS.
3. A PROPÓSITO DE UN CASO....
4. ACTUACIÓN ANTE SOSPECHA DE ICTUS EN
NUESTRO DEPARTAMENTO.
5. ESCALA RANKIN.
6. ESCALA NIHSS.
7. ÓRDENES MÉDICAS.
8. NUESTRO PACIENTE...
9. POSTICTUS.
10. CONCLUSIONES.

3. 1. INTRODUCCIÓN
 Ictus 2n causa de mortalidad (1r en la mujer).
 Ictus 1r causa de incapacidad permanente.
 Ictus 2n causa de demencia.
 Gracias a la administración de tto en fase aguda
del Ictus (rt-PA).
 MORTALIDAD, º DISCAPACIDAD Y LA
ESTANCIA HOSPITALARIA.

4. ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN.
2. OBJETIVOS.
3. A PROPÓSITO DE UN CASO....
4. ACTUACIÓN ANTE SOSPECHA DE ICTUS EN
NUESTRO DEPARTAMENTO.
5. ESCALA RANKIN.
6. ESCALA NIHSS.
7. ÓRDENES MÉDICAS.
8. NUESTRO PACIENTE...
9. POSTICTUS.
10. CONCLUSIONES.

5. 2. OBJETIVOS
 La puesta en práctica de un protocolo de actuación
en la atención al ictus estableciendo en nuestro
centro pautas de actuación homogéneas y
contrastadas con las evidencias científicas
disponibles, para reducir la morbimortalidad y
secuelas por ictus.

6. ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN.
2. OBJETIVOS.
3. A PROPÓSITO DE UN CASO....
4. ACTUACIÓN ANTE SOSPECHA DE ICTUS EN
NUESTRO DEPARTAMENTO.
5. ESCALA RANKIN.
6. ESCALA NIHSS.
7. ÓRDENES MÉDICAS.
8. NUESTRO PACIENTE...
9. POSTICTUS.
10. CONCLUSIONES.

7. 3. A PROPÓSITO DE UN CASO....
 MC: Hombre de 60a que acude por presentar
desviación de comisura labial derecha y pérdida de
fuerza en hemicuerpo derecho desde las 15h (són
las 17:18h).
 AP:
- NAMC.
- Ex-fumador hace 1a.
- FA en Mayo 2016 no ACO por ser 1r episodio.
- Valvulopatía mitral no intervenida.
- Artritis reumatoide.

8.  TTO:
- AAS 100mg 1comp/24h.
- Bisoprolol 2’5mg 1comp/24h.
- Torasemida 2’5mg 1comp/24h.
- Prednisona 2’5mg 1comp/24h.
- Abartacept 1vial/semanal. Se ha retirado por una
infección cardíaca hace unas semanas.
o EF INICIAL:
- Lenguaje: parafasias y bloqueos. Mejor compresión
aunque perservera y presenta errores en órdenes
sucesivas.
- MSD claudica hasta finalmente tocar cama.
- Resto anodino.

9. ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN.
2. OBJETIVOS.
3. A PROPÓSITO DE UN CASO....
4. ACTUACIÓN ANTE SOSPECHA DE ICTUS EN
NUESTRO DEPARTAMENTO.
5. ESCALA RANKIN.
6. ESCALA NIHSS.
7. ÓRDENES MÉDICAS.
8. NUESTRO PACIENTE...
9. POSTICTUS.
10. CONCLUSIONES.

10. 4. ACTUACIÓN ANTE SOSPECHA DE
ICTUS EN NUESTRO DEPARTAMENTO.
 PRIORIDAD I: SE ACTIVA CÓDIGO ICTUS y SE
AVISA AL NEURÓLOGO DE GUARDIA.
- <6h.
- ≥ 18a ( por debajo si fuera necesario)
- Que conserven capacidad para caminar solos y seán
autónomos en las actividades de la vida diaria.
- Que sean subsidiarios de tratamiento trombolítico.
CÓDIGO ICTUS
441662/ 609790864

11. ACTIVACIÓN CÓDIGO ICTUS:
 Extrahospitalaria:
- CICU.
- Primaria (especificar centro).
 Intrahospitalaria:
- Puertas Urgencias.
- Otra sala.
CÓDIGO ICTUS
441662/ 609790864

12. CRITERIOS DE INCLUSIÓN CÓDIGO
ICTUS
1) ≥ 18a
2) Sospecha de ICTUS isquémico.
3) <6h (desde última vez que se vió al paciente
asintomático). Ojo los ICTUS al despertar....
4) Ictus de la circulación post hasta 12h.
5) Ictus fluctuante hasta 48h (siempre que no
estado de coma >6h).
6) IAVD: (rankin previo ≤2)
- ¿Caminaba solo/a?
- ¿Se vestía solo/a?
- ¿Se aseo personal lo realizaba sólo/a?

13. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN CÓDIGO
ICTUS
1) Coma prolongado >6h o con abolición persistente
de reflejos de tronco.
2) Crisis epiléptica al inicio de la cx no sintomática al
ictus agudo.
3) Cir > o traumatismo grave los 14d previos.
4) Hemorragia cerebral previa (si se puede si
resolución completa por tromboectomía
mecánica).
5) Infarto cerebral o TCE grave últimos 3 meses.
6) ICTUS previo en DM (relativo y solo >80a).
7) Hemorragia grave manifiesta o en los últimos
21d.
8) Glu <50,g/dl >400mg/dl.

14. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA
TROMBOLISIS IV.
1) No firmar el consentimiento informado.
2) Resolución o mejoría de los síntomas.
3) Déficit neurológico ligero (NIHSS ≤4) o extenso
(NIHSS >25).
4) TAS >185mmHg o TAD >110mmHg que no desciende
tras tratamiento hipotensor no agresivo (Labetalol y/o
Urapidilo).
5) ACO (INR >1’7 o nuevos ACO en las 12h previas).
6) Anticoagulados con heparina y tiempo de cefalina
elevados o HBPM a dosis anticoagulante en las 12h
previas.
7) Diátesis hemorrágica conocida.
8) Historia de hemorragia intracraneal previa.
9) Neoplasia del SNC, aneurisma o MAV.
10) Cirugia intracraneal o espinal reciente (3meses).

15. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA TROMBOLISIS
IV.
11) Punción arterial en lugar no compresible o procedimiento
invasivo recientes (7días).
12) Neoplasia con riesgo de hemorragia aumentado.
13) Retinopatía hemorrágica.
14) Masaje cardíaco externo traumático en los últimos10 días.
15) Infarto de miocradio en las últimas 4 semanas.
16) Endocarditis bacteriana. Pericarditis.
17) Pancreatitis aguda.
18) Insuficiencia hepática grave.
19) Embarazo o parto obstétrico en los últimos meses.
20) TC craneal con signos hemorrágicos o HSA a pesar de TC
normal.
21) Signos de infarto multilobar (>1/3 del hemisferio cerebral).
22) Plaquetas <100.000/mm3.

16.  PRIORIDAD II:
- 6-48h no subsidiarios de tratamiento trombolítico.
- Se tratan como Ictus agudo.
- Se ingresan en la Unidad de Ictus.
 PRIORIDAD III:
- >48h.
- Se tratan como Ictus agudo.
- Se ingresan en la sala de neurología.

17. ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN.
2. OBJETIVOS.
3. A PROPÓSITO DE UN CASO....
4. ACTUACIÓN ANTE SOSPECHA DE ICTUS EN
NUESTRO DEPARTAMENTO.
5. ESCALA RANKIN.
6. ESCALA NIHSS.
7. ÓRDENES MÉDICAS.
8. NUESTRO PACIENTE...
9. POSTICTUS.
10. CONCLUSIONES.

18. 5. ESCALA DE RANKIN

19. ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN.
2. OBJETIVOS.
3. A PROPÓSITO DE UN CASO....
4. ACTUACIÓN ANTE SOSPECHA DE ICTUS EN
NUESTRO DEPARTAMENTO.
5. ESCALA RANKIN.
6. ESCALA NIHSS.
7. ÓRDENES MÉDICAS.
8. NUESTRO PACIENTE...
9. POSTICTUS.
10. CONCLUSIONES.

20. 6. ESCALA NIHSS.
Fecha: Hora
Nivel consciencia (NC) 0 Alerta. Respuestas
normales.
1 No alerta pero
responde a mínimos
estímulos verbales
para obedecer o
resonder.
2 No alerta. Requiera
estímulos repetidos o
dolorosos para
moverse.
3 Respuesta refleja o
falta.
-1r.
- Pre rt-PA.
- 0-2h: cada 15mins.
- 2-8h: cada 30mins.
- 8-24h: cada 60mins.

21. ESCALA NIHSS.
Fecha: Hora
Preguntas orales (NC) 0 2 correctas
-Edad y mes.
- Si no puede emitir
sonidos y no afásico:
“1”.
- Si afasia o estupor:
“2”.
1 1 correcta
2 Ninguna correcta
-1r.
- Pre rt-PA.
- 0-2h: cada 15mins.
- 2-8h: cada 30mins.
- 8-24h: cada 60mins.

22. ESCALA NIHSS.
Fecha: Hora
Órdenes motoras (NC) 0 2 correctas
-Cerrar ojos. Abrir
ojos.
- Cerrar y abrir manos.
1 1 correcta
2 2 ninguna correcta
-1r.
- Pre rt-PA.
- 0-2h: cada 15mins.
- 2-8h: cada 30mins.
- 8-24h: cada 60mins.

23. ESCALA NIHSS.
Fecha: Hora
Mirada conjugada 0 Normal
- Si paresia periférica
nervio oculomotor: “1”
1 Paresia parcial
2 Paresia total o
desviación forzada.
-1r.
- Pre rt-PA.
- 0-2h: cada 15mins.
- 2-8h: cada 30mins.
- 8-24h: cada 60mins.

24. ESCALA NIHSS.
Fecha: Hora
Visual 0 Normal
-Si ceguera bilateral:
“3”
- Si extinción visual.:
“1”
1 Hemianopsia parcial
2 Hemianopsia
completa.
3 Ceguera total
-1r.
- Pre rt-PA.
- 0-2h: cada 15mins.
- 2-8h: cada 30mins.
- 8-24h: cada 60mins.

25. ESCALA NIHSS.
Fecha: Hora
Paresia facial 0 Normal.
1 Borramiento del surco
nosogeniano o mínima
asimetría al sonreír.
2 Parálisis total o casi
total de la zona inferior
de hemicara.
-1r.
- Pre rt-PA.
- 0-2h: cada 15mins.
- 2-8h: cada 30mins.
- 8-24h: cada 60mins.

26. ESCALA NIHSS.
Fecha: Hora
Brazo 0 Mantiene posición 10s.
- Separadamente, a 45º.
- No valorar mano.
- No puntuar sí
amputación proximal o
inmovilización.
1 Claudicación <10s pero
no contacta cama.
2 Levanta pero contacta
con cama en 10s
3 Existe movimeinto pero
no levanta contra
garvedad o cae
inmediatamente.
4 Ausencia total de mov.
-1r.
- Pre rt-PA.
- 0-2h: cada 15mins. 2-8h: cada
30mins. 8-24h: cada 60mins.

27. ESCALA NIHSS.
Fecha: Hora
Pierna 0 Mantiene 5 segundos.
- Separadamente, a 30º.
- No puntua si
amputacióm proximal o
inmovi.
1 Claudicación <5s pero
no contacta cama.
2 Levanta pero contacta
<5s.
3 No levanta contra
gravedad o cae inmediat.
4 No mov.
-1r.
- Pre rt-PA.
- 0-2h: cada 15mins.
- 2-8h: cada 30mins.
- 8-24h: cada 60mins.

28. ESCALA NIHSS.
Fecha: Hora
Dismetria 0 Ausente
- Si déficit motor
impide valoración: “0”
1 Presente en una
extremidad.
2 Presente en 2
extremidades.
-1r.
- Pre rt-PA.
- 0-2h: cada 15mins.
- 2-8h: cada 30mins.
- 8-24h: cada 60mins.

29. ESCALA NIHSS.
Fecha: Hora
Sensibilidad 0 Normal.
-Si bilateral o coma:
“2”
- No valorar manos-
pies.
1 Hipoestesia leve-
moderada: nota que
se le toca.
2 Anestesia severa-
total: no nota que se le
toca.
-1r.
- Pre rt-PA.
- 0-2h: cada 15mins.
- 2-8h: cada 30mins.
- 8-24h: cada 60mins.

30. ESCALA NIHSS.
Fecha: Hora
Lenguaje 0 Normal
- Palabras y dibujos.
- Si coma : “3”.
- Si mudo o intubación
hacer escribir.
1 Afasia leve o
moderada.
2 Afasia severa
(imposible ntenderse)
3 Mudo con compresión
nula
-1r.
- Pre rt-PA.
- 0-2h: cada 15mins.
- 2-8h: cada 30mins.
- 8-24h: cada 60mins.

31. ESCALA NIHSS.
Fecha: Hora
Disartria 0 Normal.
- Si afasia =3, disartria
“0”.
1 Leve o moderada
(puede ser entendido)
2 Severa, ininteligible o
mudo.
-1r.
- Pre rt-PA.
- 0-2h: cada 15mins.
- 2-8h: cada 30mins.
- 8-24h: cada 60mins.

32. ESCALA NIHSS.
Fecha: Hora
Inatención. Extinción.
Negligencia.
0 Sin alteraciones.
-Corporal y Espacial.
- Visual y Táctil.
- Si coma: “2”
1 Inatención o Extinción
en 1 modalidad.
2 Negligencia severa o
Extinción en más de
una modalidad. No
reconoce su propia
mano o sólo una pare
del espacio.
-1r.
- Pre rt-PA.
- 0-2h: cada 15mins.
- 2-8h: cada 30mins.
- 8-24h: cada 60mins.

33. ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN.
2. OBJETIVOS.
3. A PROPÓSITO DE UN CASO....
4. ACTUACIÓN ANTE SOSPECHA DE ICTUS EN
NUESTRO DEPARTAMENTO.
5. ESCALA RANKIN.
6. ESCALA NIHSS.
7. ÓRDENES MÉDICAS.
8. NUESTRO PACIENTE...
9. POSTICTUS.
10. CONCLUSIONES.

34. 7. ORDENES MÉDICAS
 TA, Glu, Sap O2, ECG y NIHSS.
 Hemograma/bioquímica/coagulación.
- Hacer solicitud como CODIGO ICTUS + llamar al lab.(
973897/436582).
- Llevar tubos en mano por Auxiliar.
 Acceso venoso con suero salino 42ml/min (No
glucosado).
 Evitar heparina, ACO, aspirina, sondajes y punción
arterial.
 TC craneal:
- TC en vacio.
- Si pensamos en tratamiento intraarterial solicitar TC
con protocolo perfusiçon + angio-TC.

35. ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN.
2. OBJETIVOS.
3. A PROPÓSITO DE UN CASO....
4. ACTUACIÓN ANTE SOSPECHA DE ICTUS EN
NUESTRO DEPARTAMENTO.
5. ESCALA RANKIN.
6. ESCALA NIHSS.
7. ÓRDENES MÉDICAS.
8. NUESTRO PACIENTE...
9. POSTICTUS.
10. CONCLUSIONES.

36. 8. NUESTRO PACIENTE....
 NIHSS: 9
Nc 0. Po 2. Om 1. Mirada 0. Visual 0. Facial 1. Brazo
3. Pierna 0. Dismetría 0. Sens 0. Lenguaje 1.
Disartria 1. Inateción 0.

37. NUESTRO PACIENTE....
 A/S: Bioquímica, Hemograma (plaquetas) y
Coagulación:
 Constantes y ECG:
 Imágenes:
- RX Tórax: Cardiomegalia. No masas ni derrame.
- TC: No infarto isquémico o hemorrágico, no desviación
línea media.
- ANGIO-TC: Oclusión completa de un tramo corto de la
ACM izquierda en su segmento M1 con
repermeabilización de la porción distal de dicho
segmentoy, por ende de las arterias silvianas y otras
ramas distales.

38. NUESTRO PACIENTE....
 Pretto Mejoró. NIHSS: 6.
Nc 0. Po 1. Om 1. Mirada 0. Visual 0. Facial 1. Brazo
1. Pierna 0. Dismetría 0. Sens 0. Lenguaje 1.
Disartria 1. Inateción 0.
 Exploración durante y postto ev: Empeoramiento
de nivel de consciencia, tendencia a desv mirada y
lenguaje. NIHSS: 11.
Nc 1. Po 2. Om 1. Mirada 1. Visual 1. Facial 1. Brazo
1. Pierna 0. Dismetría 0. Sens 0. Lenguaje 2.
Disartria 1. Inateción 0.

39. FIBRINOLLISIS DE RESCATE (HASTA 6H
INTRAARTERIAL).
 Exploración Postto de rescate: NIHSS 4.
Nc 0. Po 1. Om 0. Mirada 0. Visual 0. Facial 1. Brazo
0. Pierna 0. Dismetría 0. Sens 0. Lenguaje 1.
Disartria 1. Inateción 0.
- Persiste disfasia de predominio motor y mínima
paresia de brazo.

40. ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN.
2. OBJETIVOS.
3. A PROPÓSITO DE UN CASO....
4. ACTUACIÓN ANTE SOSPECHA DE ICTUS EN
NUESTRO DEPARTAMENTO.
5. ESCALA RANKIN.
6. ESCALA NIHSS.
7. ÓRDENES MÉDICAS.
8. NUESTRO PACIENTE...
9. POSTICTUS.
10. CONCLUSIONES.

41. 9. POSTICTUS.
 ¿Cúales son las consecuencias?
 ¿Qué se le va ha hacer durante su estancia en el
hospital?
 ¿Cómo se previenen nuevos ictus?
 Consejos para el domicilio:
- Modo de vida.
- ¿Quién va a cuidar del paciente?
- Alimentación e hidratación.
- Cuidado de piel y las mucosas.
- Dolor y rigidez articular.
- Problemas urinarios y sexuales.
- Secreciones respiratorias.
- Alteraciones psicológicas.

42. ¿CÚALES SON LAS CONSECUENCIAS?
1) Recuperación casi inmediata en minutos u horas.
2) Recuperación más lenta en meses.
3) Empeoramiento progresivo por el ICTUS o por
complicaciones frecuentes en estos enfermos
(neumonías, ITUs, arrítmias...).

43. 9. POSTICTUS.
 ¿Cúales son las consecuencias?
 ¿Qué se le va ha hacer durante su estancia en el
hospital?
 ¿Cómo se previenen nuevos ictus?
 Consejos para el domicilio:
- Modo de vida.
- ¿Quién va a cuidar del paciente?
- Alimentación e hidratación.
- Cuidado de piel y las mucosas.
- Dolor y rigidez articular.
- Problemas urinarios y sexuales.
- Secreciones respiratorias.
- Alteraciones psicológicas.

44. ¿QUÉ SE LE VA HA HACER DURANTE SU
ESTANCIA EN EL HOSPITAL?
 Estudios de las causas.
 Estabilizar el proceso cerebral y tratar las
complicaciones.
 Iniciaremos la rehabilitación.
 Reincorporación a la vida.

45. 9. POSTICTUS.
 ¿Cúales son las consecuencias?
 ¿Qué se le va ha hacer durante su estancia en el
hospital?
 ¿Cómo se previenen nuevos ictus?
 Consejos para el domicilio:
- Modo de vida.
- ¿Quién va a cuidar del paciente?
- Alimentación e hidratación.
- Cuidado de piel y las mucosas.
- Dolor y rigidez articular.
- Problemas urinarios y sexuales.
- Secreciones respiratorias.
- Alteraciones psicológicas.

46. ¿CÓMO SE PREVIENEN NUEVOS ICTUS?
 Abandonar el hábito de fumar y beber.
 Hacer ejercicio.
 Perder peso.
 Dieta sin grasas animales.
 Control de TA, Colesteral y Glucosa.
 Acuda a rehabilitación y continúe con ejercicios en
casa.
 Tratamiento médico: Antiagregación.

47. 9. POSTICTUS.
 ¿Cúales son las consecuencias?
 ¿Qué se le vaha ha cer durante su estancia en el
hospital?
 ¿Cómo se previenen nuevos ictus?
 Consejos para el domicilio:
- Modo de vida.
- ¿Quién va a cuidar del paciente?
- Alimentación e hidratación.
- Cuidado de piel y las mucosas.
- Dolor y rigidez articular.
- Problemas urinarios y sexuales.
- Secreciones respiratorias.
- Alteraciones psicológicas.

48. CONSEJOS PARA EL DOMICILIO:
1) MODO DE VIDA:
- Estimular al paciente a relizar tareas y actividades
físicas y mentales: caminar, hablar, leer,
manipular utensilios....
- Sólo estar en cama por la noche y para las sietas
(30mins). Resto sillón y paseos.
- Adaptar domicilio para evitar caídas.
- Silla de ruedas solo para recuperaciones muy
lentas o imposibles.

49. CONSEJOS PARA EL DOMICILIO:
2) ¿Quién va a cuidar del paciente?
- Familiar o profesional debe instruírse sobre
manejos de sondas, movilizaciones, cuidados de
la piel...durante la estancia hospitalaria.

50. CONSEJOS PARA EL DOMICILIO:
3) Alimentación e hidratación:
- Si traga correctamente administre una dieta
variada según indicaciones al alta.
- Si traga con dificultad habrá sido valorado por la
Unidad de Nutrición durante el ingreso. 1’5l agua
con espesantes al día. Cuando la deglución sea
más segura se pueden introducir alimentos
blandos sin triturar y líquidos sin espesantes.
- Si incapaz de tragar debe llevar una Sonda NG.
Si el estado se prevé definitivo se colocará una
PEG.

51. CONSEJOS PARA EL DOMICILIO:
4) Cuidados de la piel y mucosas.
- Vigilar zonas de apoyo ( el final de la espalda,
talones, rodillas y caderas).
- Cambios de postura cada 2h.
- Colocación de almohadas para evitar presión.
- Pañales solo nocturnos (irritan la piel).
- Lavado de ojos con suero fisiológico o
manzanilla.
- Lave boca y prótesis dental después de cada
comida.

52. CONSEJOS PARA EL DOMICILIO:
5) Dolor y rigidez articular.
- Se combate con movilizaciones pasivas de los
miembros débiles hacia todas las direcciones y
hasta el máximo posible evitando forzar la
articulación.

53. CONSEJOS PARA EL DOMICILIO:
6) Problemas urinarios y sexuales.
- Mantener la sonda limpia y por debajo de la
vegija.
- Viglar que el paciente orine en cantidad
periódicamente.
- Es normal que al principio no exista deseo
sexual, es una fase transitoria.
- Saber que ocasionalmente la localización
cerebral del ictus puede determinar conductas
sexuales inadecuadas.

54. CONSEJOS PARA EL DOMICILIO
7) Secreciones respiratorias:
- Mantener al paciente semiincorporado.
- Aportarle líquidos.
- Humificar el ambiente o aplicar aerosoles.
- Estmular a toser: sentarse, hacer que inspire
profudamente tres veces y después tosa.

55. CONSEJOS PARA EL DOMICILIO:
8) Alteraciones psicológicas:
- ICTUS =experiencia vital grave alteraciones
de carácter y ánimo. Influye negativamente
en la rhb y recueración del paciente.

56. ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN.
2. OBJETIVOS.
3. A PROPÓSITO DE UN CASO....
4. ACTUACIÓN ANTE SOSPECHA DE ICTUS EN
NUESTRO DEPARTAMENTO.
5. ESCALA RANKIN.
6. ESCALA NIHSS.
7. ÓRDENES MÉDICAS.
8. NUESTRO PACIENTE...
9. POSTICTUS.
10. CONCLUSIONES.

57. 10. CONCLUSIONES
 https://www.youtube.com/watch?v=Tb078TioCFc
¡¡GRACIAS POR VUESTRA
ATENCIÓN!!