Este documento resume las principales consideraciones para el tratamiento de úlceras crónicas. Enfatiza la importancia de un tratamiento basado en la evidencia que incluya una limpieza adecuada de la herida, el control de la inflamación y la infección, y la estimulación de los bordes epiteliales. También discute los diferentes tipos de apósitos disponibles y sus indicaciones, así como el uso apropiado de antibióticos tópicos y otras terapias para mejorar la cicatrización.

1. Elena Conde Montero
11 de febrero, 2013
ÚLCERAS CRONICAS.
TRATAMIENTO CONVENCIONAL
Dermatología Hospital Universitario Gregorio Marañón

2. Úlceras crónicas reto terapéutico en nuestra práctica clínica
Sufrimiento del paciente
Selección de tratamiento local y sistémico basada en la
experiencia
Elevado gasto sanitario
•Skorkowska-Telichowska et al. The local treatment and available dressings designed for chronic wounds. J Am Acad Dermatol.
In press
•F. E. Brolmann. Evidence-based decisions for local and systemic wound care. British Journal of Surgery 2012; 99: 1172–1183
Manejo multidisciplinar

3. ¿Medicina basada en la evidencia?
¿Claves del tratamiento?
¿Qué tipo de apósito escoger?
 ¿Antibioterapia tópica?
¿Coste de los apósitos?

5. Práctica basada en la evidencia?
• Apósitos con plata
• Pentoxifilina

6. ¿Medicina basada en la evidencia?
¿Claves del tratamiento?
¿Qué tipo de apósito escoger?
 ¿Antibioterapia tópica?
¿Coste de los apósitos?

7. Fases principales del tratamiento
1. Limpieza de la herida
2. Desbridamiento del tejido necrótico
3. Control de la infección
4. Epitelización y granulación
• Control del exudado
• Control del edema
• Control del dolor
• Protección de la piel perilesional

8. Pilares Fundamentales
•Cura en ambiente húmedo (CAH)
•Preparación del lecho de la herida (PLH)

9. Cura en ambiente húmedo (CAH)
• CAH  aislamiento de la temperatura ambiental
• Reducción de cambios de apósito evitar:
– Disminución temperatura
– Contaminación
Temperatura
Oxígeno Humedad

10. Cura en ambiente húmedo (CAH)
– Fase inflamatoria menos intensa y prolongada
– Aumento y precocidad de:
• Proliferación de queratinocitos
• Proliferación de fibroblastos
• Síntesis de colágeno
• Angiogénesis
• Fase de contracción
• Desbridamiento autolítico
– Mayor efectividad coste/beneficio frente a cura seca
Proceso de
cicatrización

11. TIME
• Esquema dinámico de 4 componentes clave:
Control de tejido no viableTissue/ tejido
Control de inflamación y/ó
infección
Infection/ infección
Control del exudadoMoisture/ humedad
Estimulación de los bordes
epitelialesEdge/ borde

12. Limpieza de la herida
• Con suero fisiológico
• Agua estéril y en heridas muy exudativas, suero hipertónico
• No deben emplearse de forma generalizada:
– Antisépticos locales citotóxicos.
– Jabones: secan y alteran el pH
• Sí deben emplearse antisépticos locales:
– Antes y después de un desbridamiento cortante.
– En heridas multirresistentes ( SAMR, Acinetobacter, Pseudomona...)
– En la piel perilesional, técnica invasiva
• Lázaro Ochaita P, Longo Imedio I. Tratamiento de las úlceras cutáneas crónicas. Piel 2001; 16: 213-219

13. Control del dolor
• Anestésico tópico mezcla de lidocaína 2,5% y prilocaína
2,5%
• Oclusión 30-60 minutos
• Evidencia de reducción del dolor antes de desbridamiento
Briggs M, Nelson EA. Agentes tópicos o apósitos para el dolor en las úlceras venosas de la pierna (Revisión Cochrane
traducida).En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-
software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)

14. Tipos de desbridamiento
Zacur H, Kirsner RS. Debridement: rationale and therapeutic options. Wounds. 2002; 14(7 Suppl E): 2E-7E.
Colagenasa (Iruxol mono)
Apósitos de CAH
Productos hiperosmolares:
•Gel salino al 20%
•Pasta de azúcar
•Polvo hidrocoloide
•Apósito alginato cálcico

15. Elección de método de desbridamiento

16. Control del exudado
• Para aumentar la humedad de la herida:
– Tipo de apósito  conservar o aportar humedad
– Presentación más fina  menos absorbente
– Disminuir frecuencia de cambio
Frecuencia cambio de apósito:
•Menor al inicio abundante
exudado y tejido necrótico
•5-7 días mayor granulación
Servicio Madrileño de Salud. Recomendaciones para el tratamiento local de las úlceras cutáneas
crónicas de la Comunidad de Madrid. Madrid: Comunidad de Madrid. Consejería de Sanidad; 2010.

17. ¿Medicina basada en la evidencia?
¿Claves del tratamiento?
¿Qué tipo de apósito escoger?
 ¿Antibioterapia tópica?
¿Coste de los apósitos?

18. Introducción
• Elección del apósito en función de:
– Características clínicas
– Conocimiento y experiencia del médico
– Preferencias del paciente
•
 Winter 1962: ambiente húmedo beneficioso
Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic
pig. Nature 1962;193:293-4
Apósitos
bioactivos
• Cura húmeda convencional:
– Gasas con suero salino, parafinadas

19. Características de los apósitos bioactivos
• Impermeables a líquidos
• Permeables a gases
• Favorecen desbridamiento autolítico
• Aislamiento térmico:
– Estimula actividad mitótica y epitelización
• Disminución del pH y de la presión de O2
– Proliferación de fibroblastos
– Angiogénesis
– Migración queratinocitos
• Disminución del dolor local
Lázaro Ochaita P, Longo Imedio I. Tratamiento de las úlceras cutáneas crónicas. Piel 2001; 16: 213-219

20. Clasificación de productos
• ABSORBENTES :
– Hidrocoloides
– Espumas
– Alginatos
• HIDRATANTES:
– Hidrogeles
• PROTECTORES:
– Siliconas
• ANTIMICROBIANOS:
– Plata
• DESODORIZANTES:
– Carbón
• CICATRIZANTES:
– Colágeno
Servicio Madrileño de Salud. Recomendaciones para el tratamiento local de las úlceras cutáneas
crónicas de la Comunidad de Madrid. Madrid: Comunidad de Madrid. Consejería de Sanidad; 2010.

22. Hidrocoloide
Carboximetilcelulosa, gelatina, pectina
Exudado escaso  En contacto con el exudado se gelifica
No usar si sobreinfección o necrosis
Color y olor exudado confusión con infección
•VARIHESIVE EXTRAFINO
•COMFEEL PLUS TRANSPARENTE
3-7 días

23. Espuma de poliuretano
Material plástico poroso
Fase de granulación
Exudado medio-intenso
Sin sobreinfección
No usar en úlceras secas exceso de granulación
•MEPILEX
•MEPILEX BORDER
•ASKINA
•PERMAFOAM
3-7 días

24. Alginatos
Algas marrones  sales de calcio y de sodio de ácido algínico
Intenso exudado
Úlceras profundas, sangrantes
Sobreinfección
Forma gel
Puede confundirse con material purulento
KALTOSTAT
•2-7 días
•Si infección
24 h

25. Hidrogel
Agua 70-90%
Polímeros de metacrilato, propilenglicol, pectina, glicerol
Heridas secas
Exudado medio
Tejido necrótico desbridamiento autolítico
Sobreinfección
Mal aspecto y hedor al exudado
VARIHESIVE HIDROGEL
3-4 días

26. Cicatrizantes y protectores
• Colágeno: CATRIX®
– Asociado a laminina y fibronectina.
– Doble acción hemostasia y migración celular
– Se reabsorbe
– Precisa apósito secundario
– Úlceras limpias no respondedoras No 1ª línea
• Silicona: MEPITEL®
– Hidrofóbica (evita adherencia y sequedad)
– Reduce maceración y ↓ dolor
– Reutilizable lavado con SF
4-7 días
48 horas

27. ¿Medicina basada en la evidencia?
¿Claves del tratamiento?
¿Qué tipo de apósito escoger?
 ¿Antibioterapia tópica?
¿Coste de los apósitos?

28. Apósitos con plata
• ACCIÓN:
– Humedad+ exudadoForma iónica
– Gram+ y Gram-, levaduras, hongos y virus.
– Unión proteínas de membrana coagulación proteínas
intracelulares muerte celular
– Bactericida in vitro
– Se deconoce dosis mínima eficaz en condiciones reales
– Evidencia insuficiente para su recomendación si infección
•AQUACEL AG
•ASKINA CALGITROL AG
Vermeulen H, van Hattem JM, Storm-Versloot MN, Ubbink DT. Plata tópica para el tratamiento de las heridas infectadas (Revisión
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4

29. Control del mal olor
• Proliferación de bacterias anaerobias
• Metronidazol gel
• Carbón.

30. Antibioterapia tópica
• Metronidazol anaerobios
• Mupirocina SAMR
• +Nistatina pacientes diabéticos
• Borato sódico
• Plata?
• Zinc? no se ha hallado beneficio
• Miel
Dermatologic Therapy, Vol. 25, 2012, 304–313
• Hipersensibilidad retardada
• Sobreinfecciones por gérmenes resistentes
• Toxicidad por absorción sistémica
• Elevado número de resistencias selectivas

31. Lee D S. Honey and wound healing. Am J Clin Dermatol 2011; 12 (3): 181-190

32. Servicio Madrileño de Salud. Recomendaciones para el tratamiento local de las úlceras cutáneas
crónicas de la Comunidad de Madrid. Madrid: Comunidad de Madrid. Consejería de Sanidad; 2010.

33. ¿Medicina basada en la evidencia?
¿Claves del tratamiento?
¿Qué tipo de apósito escoger?
 ¿Antibioterapia tópica?
¿Coste de los apósitos?