2. OBJETIVOS
Importancia del manejo de líquidos en la anestesia neuroquirúrgica.
Destaca que la fluidoterapia adecuada es crucial para prevenir el
daño cerebral, mantener la estabilidad hemodinámica y asegurar una
perfusión cerebral adecuada durante la neurocirugía.
Los cambios hemodinámicos y los desequilibrios electrolíticos son
comunes debido al uso de diuréticos y a la necesidad de administrar
líquidos para corregir la hipovolemia y la hemodinámica inestable.
Existe un debate en curso sobre la elección y la dosis óptima de
líquidos para obtener mejores resultados.
Proporcionar información sobre la fluidoterapia durante la
neurocirugía resumiendo temas recientes y la literatura en varios
campos quirúrgicos.
3. ELECCIÓN DEL LÍQUIDO EN
PACIENTES NEUROCIRÚRGICOS
Las soluciones coloides, que ayudan a mantener la presión oncótica coloidal,
medio para prevenir una reducción grave de la presión oncótica y el edema cerebral asociado en modelos de lesión cerebral.
Cristaloides: hipotónicos, isotónicos o hipertónicos según su osmolaridad.
L/R: hipotónica = edema cerebral solución salina normal (NS) la opción preferida.
El movimiento del agua a través de la BHE depende en gran medida de los gradientes osmóticos
la osmolaridad del líquido administrado es crucial para prevenir el edema cerebral.
El objetivo principal de la fluidoterapia en neurocirugía es:
mantener el volumen sanguíneo normal prevenir una disminución de la osmolaridad plasmática para evitar el edema cerebral.
4. SOLUCIONES CRISTALOIDES
•riesgo de Edema Cerebral
Soluciones hipotónicas versus
isotónicas:
•SSN- isotonica, AMHC LRA, aumento de mortalidad y estancias hospitalarias
Hipercloremia y Acidosis Metabólica:
•BSS previenen la AMHC
Cristaloides equilibrados:
•equilibrada pero hipotónica y LCT aumenta mortalidad
LR y soluciones hipotónicas:
•opción preferida para los pacientes neuroquirúrgicos
•reduce el riesgo de acidosis metabólica y lesión renal en comparación con el NS.
Solución isotónica equilibrada:
•BSS: aún no está claro debido a la disponibilidad limitada de datos de alta calidad
•BSS > SSN al menor riesgo de acidosis metabólica y lesión renal.
Necesidad de evaluación adicional:
5. SOLUCIONES COLOIDES
Las soluciones coloides contienen grandes moléculas insolubles que
aumentan la presión oncótica intravascular.
Los modelos animales de lesión cerebral han demostrado que reducir
la presión oncótica sin cambiar la osmolaridad puede aumentar el
edema cerebral
Se han utilizado comúnmente para disminuir el edema cerebral y
mejorar la hemodinámica durante la neurocirugía.
6. SOLUCIONES COLOIDES
HES
Funcion renal
Mayor mortalidad y IRA en pacientes críticos
en revisiones sistemáticas y metanálisis.
Evidencia limitada: efectos protectores sobre
la BHE
• podría usarse para mantener el estado del volumen en
pacientes con riesgo de vasoespasmo cerebral después de
una hemorragia subaracnoidea (HSA).
Albumina
Estudios con animales, mejorando el flujo sanguíneo cerebral y los
resultados neurológicos.
SAFE :
•no encontró diferencias significativas en los resultados entre la albúmina y SSN en
pacientes críticamente enfermos
SAFE-TBI:
•mayor mortalidad en el grupo de albúmina para pacientes con TCE grave, posiblemente
debido al aumento de la presión intracraneal y edema pulmonar
HSA
•sugieren posibles beneficios de la albúmina.
•ALISAH demostró mejores resultados neurológicos con dosis más altas de albúmina en
pacientes con HSA, pero se interrumpió debido a complicaciones.
ALIAS: ACV isuqemico
•efectos neuroprotectores de la albúmina, pero las preocupaciones sobre la seguridad
llevaron a suspensiones y recomendaciones contra las dosis altas de albúmina.
7. ADMINISTRACIÓN OPTIMA
DE FLUIDOS
El objetivo principal del manejo
perioperatorio de líquidos durante
la neurocirugía es mantener la
estabilidad hemodinámica y un
FSC adecuado.
Existe un creciente conjunto de
pruebas de que la fluidoterapia
intraoperatoria influye en los
resultados posoperatorios.
8. FLUIDOTERAPIA RESTRICTIVA VS.
LIBERAL EN CIRUGÍAS MAYORES
El debate en las cirugías mayores se centra en la fluidoterapia restrictiva versus liberal.
Los regímenes de líquidos tradicionales a menudo dan como resultado un equilibrio de líquidos positivo, relacionado con
complicaciones posoperatorias.
Estudios recientes compararon la fluidoterapia restrictiva y liberal en cirugías abdominales.
La terapia liberal provocó aumento de peso y más complicaciones.
Esto provocó un cambio hacia la restricción de líquidos para lograr un equilibrio de líquidos cero.
Sin embargo, surgieron preocupaciones acerca de que una restricción excesiva causara problemas como la lesión renal
aguda (IRA).
El ensayo RELIEF comparó la fluidoterapia restrictiva y liberal.
Los resultados mostraron mayores infecciones del sitio quirúrgico y riesgos de IRA en el grupo restrictivo.
Tanto la sobrehidratación como
la restricción excesiva pueden
conducir a peores resultados.
Lograr la optimización de los
líquidos es crucial en el manejo
de líquidos perioperatorio.
Los volúmenes administrados en
diferentes terapias varían, lo
que enfatiza la necesidad de un
enfoque equilibrado para
prevenir problemas como la IRA.
9. TERAPIA POR OBJETIVOS BASADO
EN PARÁMETROS DINÁMICOS
Para lograr el estado ideal del volumen
de líquidos y al mismo tiempo evitar
tanto la sobrehidratación como la
restricción excesiva, es fundamental
desarrollar regímenes de líquidos
optimizados individualmente utilizando
parámetros objetivos.
Estos parámetros deben determinarse
antes de la cirugía y medirse durante
todo el período perioperatorio.
Administración de líquidos en función
de parámetros hemodinámicos medidos
directamente, como el gasto cardíaco,
el volumen sistólico, la variación del
volumen sistólico, la variación de la
presión del pulso, la variación de la
presión sistólica, el índice de
variabilidad pletórica y otros factores.
10. TERAPIA POR OBJETIVOS EN
NEUROCX
En estudios retrospectivos de pacientes con hemorragia
subaracnoidea (HSA)
•un balance neto de líquidos positivo se asoció con malos resultados.
Mantener la euvolemia
•en la variación del volumen sistólico (SVV),
la variación de la presión del pulso (PPV) y
el índice de variabilidad plet (PVI).
SVV: predictor sensible de la capacidad de respuesta a los líquidos
en neurocx
•predice aumentos en el volumen sistólico (SV) debido a la infusión de líquido de
manera > PAM y FC
Umbral de SVV específico de 9.5% para optimizar el manejo de
líquidos durante la resección del tumor cerebral supratentorial
•lo que resultó en mejores resultados posoperatorios.
PPV y PVI también se han mostrado prometedores
Los pacientes con niveles más bajos de VPP
•mejoraron la estabilidad hemodinámica posoperatoria y redujeron los
requerimientos de líquidos.
La GDFT guiada por PPV durante la resección del tumor
produjo resultados favorables.
Restriccion: pacientes pediátricos
GDFT
•estrategia prometedora para optimizar el manejo de líquidos en neurocirugía,
•ofreciendo un estado de líquidos individualizado para abordar los cambios
hemodinámicos de manera efectiva.
Notas del editor
Soluciones hipotónicas versus isotónicas: las soluciones hipotónicas como el lactato de Ringer (LR) se evitan en pacientes neuroquirúrgicos porque pueden provocar una acumulación de líquido cerebral. Se prefieren las soluciones isotónicas como la solución salina normal (NS), ya que reducen el riesgo de edema cerebral.
Hipercloremia y Acidosis Metabólica: El SN, a pesar de ser isotónico, puede provocar acidosis metabólica hiperclorémica debido a su alta concentración de cloruro. En algunos estudios, esto se ha asociado con resultados adversos, incluida la lesión renal aguda (IRA), el aumento de la mortalidad y las estancias hospitalarias prolongadas.
Cristaloides equilibrados: las soluciones salinas equilibradas (BSS), que reemplazan los iones de cloruro con lactato, acetato y gluconato, previenen la acidosis metabólica hiperclorémica. Han demostrado beneficios en la reducción de la hipercloremia y la acidosis metabólica en pacientes posoperatorios y se han asociado con mejores resultados en comparación con el NS en casos de cirugía abdominal.
LR y soluciones hipotónicas: La LR, aunque equilibrada, es hipotónica y su uso en la reanimación prehospitalaria de pacientes con lesiones cerebrales traumáticas (TBI) se ha asociado con una mayor mortalidad. Por lo tanto, no se recomienda la LR para pacientes neuroquirúrgicos.
Solución isotónica equilibrada: el BSS isotónico se ha convertido en la opción preferida para los pacientes neuroquirúrgicos porque reduce el riesgo de acidosis metabólica y lesión renal en comparación con el NS.
Necesidad de evaluación adicional: si bien las soluciones equilibradas tienen ventajas para reducir la acidosis metabólica, su impacto sobre la morbilidad y la mortalidad en pacientes neuroquirúrgicos aún no está claro debido a la disponibilidad limitada de datos de alta calidad. Sin embargo, dada la evidencia disponible, se prefieren las soluciones isotónicas equilibradas a las NS en neurocirugía debido al menor riesgo de acidosis metabólica y lesión renal.
En resumen, el texto destaca la importancia de elegir soluciones isotónicas equilibradas en lugar de NS para minimizar el riesgo de acidosis metabólica y lesión renal en pacientes neuroquirúrgicos, a pesar de la necesidad de una evaluación adicional de su impacto en los resultados generales de los pacientes.
Soluciones coloides en neurocirugía:
Las soluciones coloides contienen grandes moléculas insolubles que aumentan la presión oncótica intravascular.
Los modelos animales de lesión cerebral han demostrado que reducir la presión oncótica sin cambiar la osmolaridad puede aumentar el edema cerebral, lo que hace que los coloides sean atractivos para el tratamiento del edema cerebral en neurocirugía.
Hidroxietilalmidón (HES):
Varios ensayos han demostrado efectos adversos del HES sobre la función renal, incluidas tasas más altas de insuficiencia renal aguda y la necesidad de terapia de reemplazo renal (TRR) en comparación con el lactato de Ringer (LR) en pacientes con sepsis grave.
El uso de HES se ha asociado con una mayor mortalidad y IRA en pacientes críticos en revisiones sistemáticas y metanálisis.
Alguna evidencia limitada sugiere que el HES podría tener efectos protectores sobre la barrera hematoencefálica (BHE) y podría usarse para mantener el estado del volumen en pacientes con riesgo de vasoespasmo cerebral después de una hemorragia subaracnoidea (HSA).
Albúmina:
La terapia con albúmina de alta concentración ha demostrado beneficios en estudios con animales, mejorando el flujo sanguíneo cerebral y los resultados neurológicos.
En un estudio retrospectivo de pacientes con HSA, la albúmina se asoció con mejores resultados.
El ensayo SAFE no encontró diferencias significativas en los resultados entre la albúmina y la solución salina normal (NS) en pacientes críticamente enfermos, pero los análisis de subgrupos plantearon preocupaciones sobre el uso de albúmina en pacientes con lesión cerebral traumática (TBI).
El estudio SAFE-TBI sugirió una mayor mortalidad en el grupo de albúmina para pacientes con TCE grave, posiblemente debido al aumento de la presión intracraneal.
Los modelos experimentales de HSA y cierta evidencia en pacientes con HSA sugieren posibles beneficios de la albúmina.
El ensayo ALISAH demostró mejores resultados neurológicos con dosis más altas de albúmina en pacientes con HSA, pero se interrumpió debido a complicaciones.
Los ensayos ALIAS para el accidente cerebrovascular isquémico mostraron posibles efectos neuroprotectores de la albúmina, pero las preocupaciones sobre la seguridad llevaron a suspensiones y recomendaciones contra las dosis altas de albúmina.
Conclusión:
El uso de soluciones coloides como HES y albúmina en neurocirugía sigue siendo controvertido.
El HES ha demostrado beneficios potenciales en situaciones específicas, pero se asocia con lesión renal y otros efectos adversos en pacientes críticamente enfermos.
La albúmina se ha mostrado prometedora en modelos animales y en algunas poblaciones de pacientes, pero conlleva riesgos de edema pulmonar y aumento de la presión intracraneal.
Las decisiones sobre el uso de coloides en neurocirugía deben tomarse caso por caso, sopesando los posibles beneficios frente a los riesgos.
En resumen, si bien existe cierta evidencia que respalda el uso de soluciones coloides en neurocirugía, se recomienda precaución debido a la posibilidad de efectos adversos y las decisiones deben considerar el contexto clínico específico.
Soluciones coloides en neurocirugía:
Las soluciones coloides contienen grandes moléculas insolubles que aumentan la presión oncótica intravascular.
Los modelos animales de lesión cerebral han demostrado que reducir la presión oncótica sin cambiar la osmolaridad puede aumentar el edema cerebral, lo que hace que los coloides sean atractivos para el tratamiento del edema cerebral en neurocirugía.
Hidroxietilalmidón (HES):
Varios ensayos han demostrado efectos adversos del HES sobre la función renal, incluidas tasas más altas de insuficiencia renal aguda y la necesidad de terapia de reemplazo renal (TRR) en comparación con el lactato de Ringer (LR) en pacientes con sepsis grave.
El uso de HES se ha asociado con una mayor mortalidad y IRA en pacientes críticos en revisiones sistemáticas y metanálisis.
Alguna evidencia limitada sugiere que el HES podría tener efectos protectores sobre la barrera hematoencefálica (BHE) y podría usarse para mantener el estado del volumen en pacientes con riesgo de vasoespasmo cerebral después de una hemorragia subaracnoidea (HSA).
Albúmina:
La terapia con albúmina de alta concentración ha demostrado beneficios en estudios con animales, mejorando el flujo sanguíneo cerebral y los resultados neurológicos.
En un estudio retrospectivo de pacientes con HSA, la albúmina se asoció con mejores resultados.
El ensayo SAFE no encontró diferencias significativas en los resultados entre la albúmina y la solución salina normal (NS) en pacientes críticamente enfermos, pero los análisis de subgrupos plantearon preocupaciones sobre el uso de albúmina en pacientes con lesión cerebral traumática (TBI).
El estudio SAFE-TBI sugirió una mayor mortalidad en el grupo de albúmina para pacientes con TCE grave, posiblemente debido al aumento de la presión intracraneal.
Los modelos experimentales de HSA y cierta evidencia en pacientes con HSA sugieren posibles beneficios de la albúmina.
El ensayo ALISAH demostró mejores resultados neurológicos con dosis más altas de albúmina en pacientes con HSA, pero se interrumpió debido a complicaciones.
Los ensayos ALIAS para el accidente cerebrovascular isquémico mostraron posibles efectos neuroprotectores de la albúmina, pero las preocupaciones sobre la seguridad llevaron a suspensiones y recomendaciones contra las dosis altas de albúmina.
Conclusión:
El uso de soluciones coloides como HES y albúmina en neurocirugía sigue siendo controvertido.
El HES ha demostrado beneficios potenciales en situaciones específicas, pero se asocia con lesión renal y otros efectos adversos en pacientes críticamente enfermos.
La albúmina se ha mostrado prometedora en modelos animales y en algunas poblaciones de pacientes, pero conlleva riesgos de edema pulmonar y aumento de la presión intracraneal.
Las decisiones sobre el uso de coloides en neurocirugía deben tomarse caso por caso, sopesando los posibles beneficios frente a los riesgos.
En resumen, si bien existe cierta evidencia que respalda el uso de soluciones coloides en neurocirugía, se recomienda precaución debido a la posibilidad de efectos adversos y las decisiones deben considerar el contexto clínico específico.
En resumen, tanto la sobrehidratación como la restricción excesiva pueden conducir a peores resultados. Lograr la optimización de los líquidos es crucial en el manejo de líquidos perioperatorio. Los volúmenes administrados en diferentes terapias varían, lo que enfatiza la necesidad de un enfoque equilibrado para prevenir problemas como la IRA.
