Reanimación del paciente quirurgico Dra. Roque-1.pptx

Hospital Occidental Dr. Fernando Vélez Paiz
Departamento de Cirugía
Tema: “Reanimación del paciente quirúrgico para
Cirugía”
ELABORADO POR: DR. CARLOS ANDRÉS ROQUE
RESIDENTE DE 3 AÑOS DE CIRUGÍA GENERAL
TUTORA: DRA. DAVIDNIA BÁEZ.
CIRUGÍA GENERAL Y LAPAROSCÓPICA

 Definir el estado de Shock y reanimación
 Conocer los parámetros y estrategias de reanimación
 Establecer parámetros hemodinámicos y de macroregulacíón.
 Conocer los parámetros metabólicos en la reanimación.
 Mencionar parámetros de perfusión regional de urgencia.
Objetivos

Introducción
 La evolución del conocimiento del estado de Choque y los
procesos patológicos que conducen a este tuvieron sus
mayores avances en el siglo XX.
 Claude Bernard 1854 sugirió que el organismo intenta
Mantener la constancia del ambiente interno contra las
fuerzas externas que alteran el medio interior.
Schwartz. Principios de Cirugía. 10ª edición

Introducción
 Walter B. Cannon 1926 complementó estas observaciones e introdujo el términno homeostasis.
 Alfred Blalock 1934 comprobó que el estado de Choque en Hemorragias se acompaña de un gasto
cardiaco reducido. Propuso cuatro categorías: Hipovolémico, cardiogeno, vasogeno y neurogeno.
 En 1960 la regla del 3 x 1.
 1994 Resucitación con control de Daño.
Schwartz. Principios de Cirugía. 10ª edición

Shock
 Shock es la insuficiencia cardiovascular que conlleva a un
desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno tisular.
 El choque es un estado de hipoperfusión de los órganos que produce
disfunción y muerte celular.
OMS
 Incapacidad para cubrir las necesidades metabólicas de la célula y las
consecuencias.
 Schwartz. Principios de Cirugía. 10ª edición

Causas de shock en el paciente quirúrgico
urgente:
 Hipovolémicas
 Cardiogénicas
 Distributivas
 obstructivas
Ceballos J, Pérez M. Cirigía de urgencia.

Mortalidad en el paciente en shock
(30%)
Según sus causas:
 shock séptico 30-60 %
 shock hemorrágico sin trauma 25-35 %
 shock hemorrágico con trauma 15-20 %
 shock cardiogénico 50-75 %. Ceballos J, Pérez M. Cirigía de urgencia.

Parámetros y estrategias de
reanimación
 Parámetros Hemodinámicos y de macro regulación
 Parámetros metabólicos
 Objetivos de la perfusión regional

Parámetros Hemodinámicos y de
macro regulación
 Presión Arterial Media: Es un reflejo de la presión circulatoria del
sistema arterial. Cuando es < de 60-65 mmHg, se pierde la
capacidad de autorregulación de los lechos vasculares y disminuye
el flujo sanguíneo capilar.
 Existen factores que condicionan el tono vascular de cada paciente
y modifican su capacidad de autorregulación, como HTA, y por ello,
aunque se recomienda mantener una PAM > 65 mmHg en los
pacientes en shock, esta cifra no excluye la presencia de
hipoperfusión.

Hipotensión Permisiva
Puede ser beneficiosa:
 Pacientes con shock hemorrágico debido a lesiones penetrantes en el
torso.
 Enfermos con lesiones cerradas de órganos sólidos en el abdomen.
Perjudicial:
 En pacientes con traumatismo craneoencefálico. En estos pacientes, la
hipotensión reduce la perfusión cerebral y aumenta la mortalidad.
Ceballos J, Pérez M. Cirigía del paciente politraumatizado

Hipotensión Permisiva
 Algunos estudios recomiendan PAM de 50 mmHg y Presión arterial
sistólica de 70 a 80 mmHg como permisibles.
 Las guías europeas recomiendan valores de presión sistólica 80-100
mmHg.
 Bajo volumen debe mantenerse hasta que se controle la hemorragia

Shock Séptico
 En el contexto del shock séptico, también se ha tratado de establecer
objetivos de PAM.
 La Surviving Sepsis Campaign de 2020 recomienda establecer una PAM >
65 mmHg durante las primeras 6 horas de reanimación.

Presión venosa central
 La presión venosa central (PVC) es un marcador de precarga y un
determinante del gasto cardiaco (GC).
 Las directrices de la Surviving Sepsis Campaign de 2020 recomiendan una
PVC entre 8-12 mmHg como “objetivo fisiológico” durante las primeras 6
horas de reanimación en el paciente en shock séptico.

Presión venosa central
 La PVC es un parámetro estático con pobre correlación con el
volumen intravascular y la capacidad de predicción de respuesta a
fluidos. Por tanto no debe ser un objetivo principal en la
reanimación del paciente quirúrgico urgente.
 La PVC se eleva en pacientes con aumento de la presión
intratorácica (neumotórax, hemotórax, ventilación mecánica),
incluso en presencia de hipovolemia severa, y disminuye con los
aumentos de la presión intraabdominal (síndrome compartimental
abdominal)

Saturación venosa central y saturación
venosa mixta
 El equilibrio entre el DO2 y el VO2 se refleja en el porcentaje
de oxígeno extraído de la hemoglobina por los tejidos,
definido como la saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2) o
la saturación venosa central de oxígeno (ScvO2), dependiendo
de donde se obtenga la muestra venosa.
 La SvO2 requiere la colocación de un catéter de arteria
pulmonar y representa la extracción total de oxígeno del
cuerpo.

Saturación venosa central y saturación
venosa mixta
 Los valores normales oscilan entre 65-75 %. Valores < 65 %
representan una disminución del DO2, habitualmente por
anemia o por GC bajo, < 50 % se asocia con oxigenación
tisular inadecuada.
 La ScvO2 es una medición de un catéter venoso central que
representa una saturación venosa regional y no global, con un
valor cercano al 70 %, es menos invasivo, 4-7 % valores
superiores que la SvO2.

Deficiencia Arteriovenosa de CO2
 refleja la capacidad del sistema cardiovascular para eliminar el CO2
producido en los tejidos y mantiene una correlación inversa con el índice
cardiaco.
 Se han llegado a correlacionar valores de Pvc-aCO2 por encima de 6
mmHg, con la persistencia de hipoperfusión periférica en pacientes
reanimados con SvcO2 > 70 %, y dichos valores marcan mal pronóstico.

Catéter en arteria pulmonar
 Los catéteres en arteria pulmonar proporcionan medidas dinámicas del
estado del volumen intravascular y medidas de función cardiaca,
aportando datos importante para diagnosticar el shock.
 Pese a ello, se asocian con complicaciones significativas y no existen
estudios que demuestren una mejora de la supervivencia con su
utilización. Por ello, su uso ha disminuido significativamente, y se considera
que no deben usarse de forma rutinaria.

Ecocardiografía
 Información sobre la anatomía y la función cardiaca de pacientes
hemodinámicamente anormales.
 Mediante la ecocardiografía transtorácica y transesofágica podemos
evaluar la función ventricular izquierda y derecha, la fracción de eyección,
el volumen ventricular y el GC
 Nos permite medir parámetros dinámicos como el volumen sistólico (VS)
del ventrículo izquierdo, la integral velocidad/tiempo o el diámetro de la
vena cava inferior

Parámetros metabólicos
 En el shock, la deuda de oxígeno tisular desencadena un metabolismo
anaeróbico en el que el piruvato se convierte en ácido láctico, llevando a
una acidosis metabólica con producción celular de ácido láctico.
 Lactato: la hiperlactacidemia puede deberse a disfunción hepática o renal
en ausencia de hipoperfusión.

Lactato
 En pacientes críticos con acidosis láctica, los niveles de lactato están
asociados con un aumento de la mortalidad por tanto este marcador ha
demostrado ser un predictor independiente de supervivencia.
 Algunas limitaciones, ya que puede estar elevado debido a causas distintas
a la hipoperfusión (convulsiones, fármacos, insuficiencia hepática o renal) y
su aclaramiento puede afectarse.

Regresan a normalidad (≤ 2 mmol / l) a las 24 horas  100 %
sobrevivieron
Normalización a las 48 horas  supervivencia : 77,8 %
Normalización mas de 48 horas  supervivencia 13,6 %

Exceso y déficit de bases
 El déficit de bases (DB) es la cantidad de base requerida para volver el pH
de 1 litro de sangre al valor normal (pH 7,4) a una temperatura de 37 oC y
una presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) de 40mmhg.
 Proporciona una medida complementaria de la hipoperfusión y de la
acidosis metabólica.
 El DB se define según la gravedad en: leve (2-5 mmol/l), moderado (6-14
mmol/l) o severo (> 15 mmol/l).

Exceso y déficit de bases
 El DB se afecta por la administración de bicarbonato sódico, hipotermia,
hipocapnia e hipercapnia, alcoholismo, insuficiencia renal y cetoacidosis
diabética.
 Debido a estas múltiples limitaciones, el DB no se recomienda como único
parámetro para guiar la reanimación.

Tonometría gástrica
 Realiza medición de los niveles de CO2 en la pared gástrica para evaluar la
perfusión en el estómago y el intestino.
 La principal limitación es que los valores de bicarbonato arterial pueden no
ser iguales a los de bicarbonato intramucoso. Esta limitación, unida a
factores de confusión como la alimentación enteral o el taponamiento del
ácido gástrico, hacen que esta técnica este en desuso.

FLUIDOTERAPIA Y HEMOTERAPIA:
El concepto de reanimación de control de daños de forma paralela a la cirugía
de control de daños en pacientes críticos, se centra en la reanimación
hemodinámica, minimizando el uso de cristaloides, y el uso precoz de
hemoderivados para prevenir la péntada letal:
 Hipotermia
 Coagulopatía
 Acidosis (y alteraciones hidroelectrolíticas como la hipocalcemia o la
hiperpotasemia)
 Hipoxia
 Hiperglucemia.

REANIMACIÓN DE CONTROL DE DAÑOS

Ceballos J, Pérez M. Cirigía del paciente politraum

Varios estudios sugieren que la administración precoz y con una proporción equilibrada de
1:1:1 de hemoderivados puede disminuir la mortalidad y debe ser considerada como
estrategia de reanimación.
Ceballos J, Pérez M. Cirigía del paciente politraumatizad

Terapia antifibrinolítica
 El estudio multicéntrico CRASH-2 demostró disminución de la mortalidad
en pacientes con traumatismo y sospecha de sangrado activo; que
recibieron una dosis de carga de 1 g durante 10 minutos y despues 1 g en
perfusión continua durante 8 horas.
 En cuanto al fibrinógeno, se recomienda mantener niveles > 1,5-2 g/l,
cifras menores se han asociado con hemorragia

Que tipo de Liquido se debe de usar?
 Lactato de Ringer o Hartmann es la mejor alternativa para la reanimación
inicial de pacientes con trauma.
 La Solución Salina al 0.9% es una opción aceptable siempre y cuando no
sean grandes volúmenes.
 Los componentes sanguíneos son el liquido mas optimo para la
reanimación del paciente.

 Este estudio sugiere que la resucitación temprana del shock hemorrágico con SSN o LR antes de la
llegada de los productos sanguíneos es segura en términos de impacto inmediato sobre la
oxigenación cuando el volumen de reanimación está limitado a menos de 250 ml / kg.
 La resucitación con LR tiene efectos más favorables sobre el pH, la coagulación y la hemodinámica,
pero no sobre la oxigenación. La SSN se asocio a acidosis hipercloremica y derrame pleural.

 El Ringer Lactato es el cristaloide de elección para iniciar la reanimacion.
 Se recomienda como primera opción en acidosis metabólica
hiperclorémica.
 No utilizarlo en caso de hiperkaliemia o insuficiencia renal grave.
 Se recomienda no emplear el Ringer Lactato en pacientes con edema
cerebral.

CONCLUSIONES
 Una adecuada reanimación del paciente quirúrgico urgente requiere un
diagnóstico precoz y comprensión de la fisiopatología del shock. Cuanto
antes iniciemos el tratamiento, mejor serán los resultados.

BIBLIOGRAFIA
 Ceballos J, Pérez M. Cirigía del paciente politraumatizado. Edición 2a 2017
pagina 70-81.
 Ceballos J, Pérez M. Cirigía de urgencia. Edición 1. 2019pagina 22:33.
 Cestero RF, Daniel LD. Endpoints of resuscitation. Surg Clin North Am.
2015;319-36.
 Connelly CR, Schreiber MA. Endpoints in resuscitation. Curr Opin Crit Care.
2015;21:512-9.
 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al.
Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe
sepsis and septic shock, 2012. Crit Care Med. 2013;41:580-637.
 Lamb CM, MacGoey P, Navarro AP, Brooks AJ. Damage control surgery in the
era of damage control resuscitation. Br J Anaesth. 2014;113(2):242-9.

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