Casi todos los estados de shock circulatorio requieren una reposición de grandes volúmenes de líquidos IV, al igual que en la depleción grave de volumen intravascular (p. ej., por diarrea o golpe de calor). La deficiencia de volumen intravascular se compensa en forma aguda por vasoconstricción, seguida luego de horas por una migración de líquidos desde el compartimiento extravascular al intravascular, lo que mantiene el volumen en la circulación a expensas del agua corporal total. Sin embargo, esta compensación se ve superada por las pérdidas mayores. La pérdida de hematíes disminuye la capacidad de transporte de oxígeno. Sin embargo, el cuerpo aumenta el gasto cardíaco para mentener el transporte de oxígeno (DO2) y aumenta la extracción de oxígeno. Estos factores brindan un margen de seguridad que equivale a 9 veces los requerimientos de oxígeno en reposo. Así, en caso de pérdida de sangre leve a moderada, pueden utilizarse los líquidos que no transportan oxígeno (p. ej., soluciones cristaloides o coloides) para restaurar el volumen intravascular. Sin embargo, en estado de shock hemorrágico grave, se requieren hemoderivados. La administración temprana de plasma y plaquetas probablemente ayude a minimizar la coagulopatía dilucional y por consumo que acompaña a hemorragias importantes. En la actualidad se recomienda una relación de 1 unidad de plasma por cada 1 unidad de glóbulos rojos y cada 1 unidad de plaquetas (1). Cuando el paciente está estable, si la hemoglobina disminuye a < 7 g/dL (70 g/L), en ausencia de enfermedad cardíaca o cerebrovascular, debe restaurarse la capacidad de transporte de oxígeno por infusión de sangre (o en el futuro, de sustitutos sanguíneos). Los pacientes con enfermedad coronaria o cerebrovascular activa o con hemorragia en curso requieren infusión de sangre en caso de hemoglobina < 10 g/dL (100 g/L). Las soluciones de cristaloides para reposición del volumen intravascular son isotónicas (p. ej., solución fisiológica al 0,9% o solución de Ringer lactato). El agua sale libremente de los vasos sanguíneos, y sólo queda un 10% del líquido isotónico en el espacio intravascular. Con la infusión de un líquido hipotónico (p. ej., solución fisiológica al 0,45%), queda menos aún en el espacio intravascular y, por lo tanto, este tipo de líquidos no se utiliza para reanimación. La solución fisiológica al 0,9% y la solución de Ringer lactato son igualmente eficaces; en el shock hemorrágico se prefiere la solución de Ringer lactato porque minimiza la acidosis y no produce hipocloremia. En pacientes con lesión cerebral aguda, se usa la solución fisiológica al 0,9%. La solución fisiológica hipertónica no se recomienda para la reanimación debido a que la evidencia sugiere que no hay diferencia en los resultados en comparación con líquidos isotónicos. Las soluciones de coloides (p. ej., hidroxietil almidón, albúmina, dextranos) también son efectivas para la reposición de volumen durante una hemorragia grave. Sin embargo, las solucio

1. REANIMACIÓN HÍDRICA

3. INTRODUCCIÓN
• La primera medida terapéutica en el shock séptico, es la expansión de
volumen
• Estas pautas se basan en ensayos controlados aleatorios, basándonos
no solo en las publicaciones existentes, sino también en los conceptos
fisiopatológicos
• Debemos individualizar cada paciente desde la selección del tipo de
fluido hasta la decisión de retirar el fluido administrado en exceso

4. ¿CÓMO PERSONALIZAR LA ELECCIÓN DEL TIPO DE
FLUIDO?
En shock séptico, los cristaloides están indicados en primera intención
. El uso de solución salina como principal fuente de fluidos puede inducir acidosis
hiperclorémica, lo que puede disminuir la perfusión cortical renal
En comparación con las soluciones ricas en cloruro, las soluciones equilibradas reducen la
incidencia de insuficiencia renal
La solución salina normal puede inducir hipercloremia, pero solo si se administran grandes
volúmenes
Los cristaloides balanceados deben reservarse para pacientes que requieren grandes
volúmenes de líquidos

6. ¡DEBEMOS PERSONALIZAR EL BALANCE DE LÍQUIDOS
DE LOS PACIENTES EN SHOCK
El balance hídrico acumulado influye de forma independiente en la
mortalidad de los pacientes de la UCI, la reducción en el balance de
líquidos disminuyó la duración de la ventilación mecánica y la
estancia en la UCI

8. ¿CÓMO PERSONALIZAR EL VOLUMEN DE LÍQUIDO INICIAL?
• Las últimas directrices de la SSC establecen que los pacientes
sépticos con hipotensión o un nivel elevado de lactato en sangre
deben recibir ≥ 30 ml/kg de cristaloides dentro de las 3 horas
posteriores a la presentación , objetivo compensar la hipovolemia
relativa y absoluta durante el shock séptico inicial
• En la fase muy inicial, dado que la hipovolemia es constante, la
expansión de volumen debe individualizarse de acuerdo con el
grado de respuesta a la precarga

9. Los bolos de líquidos tienen como objetivo aumentar
la presión sistémica media, la precarga cardíaca y,
en consecuencia, el volumen sistólico y el GC y, en
última instancia, mejorar la oxigenación tisular.

10. PRUEBA O ÍNDICE DE CAPACIDAD DE RESPUESTA DE
PRECARGA
La prueba de elevación pasiva de piernas
(PLR)
Prueba de minifluidos
Variación de la presión de pulso
(PPV) Variación del volumen
sistólico (SVV)

13. ¿CÓMO PERSONALIZAR LA DECISIÓN DE AÑADIR
UN VASOPRESOR AL LÍQUIDO?
• La norepinefrina generalmente se inicia una vez que los bolos de líquido ya no
ejercen ningún beneficio, para aumentar la presión arterial
• Los estudios observacionales en pacientes sépticos sugirieron que un inicio
temprano de la norepinefrina podría reducir el balance hídrico durante el shock
séptico
• La norepinefrina induce la vasoconstricción que aumenta la parte del volumen
sanguíneo estresado
• Aumenta la presión sistémica media, ayudando a la expansión de volumen
ejercerciendo mayor efecto sobre la precarga cardíaca.

14. CRITERIOS PARA DETENER LA INFUSIÓN DE LÍQUIDOS
Estos criterios son especialmente importantes en
la fase de estabilización, después de haber
corregido la hipovolemia inicial

15. En pacientes con SDRA,
debemos tener presente la
monitorización hemodinámica
para estimar el riesgo pulmonar,
El valor máximo de agua
pulmonar influye en el pronóstico
de los pacientes con SDRA
En pacientes con hipertensión
intraabdominal, pacientes con
problemas abdominales, se
debe considerar la presión
intraabdominal (PIA) para
estimar el riesgo de
acumulación de líquido a
través de edema visceral y
parietal, aumenta la PIA

16. OBJETIVO DE LA FLUIDOTERAPIA
• Signos clínicos de mejoría en la perfusión tisular: desaparición del
moteado cutáneo, acortamiento del tiempo de llenado capilar
• La función orgánica mejorada, especialmente el aumento de la diuresis
• El efecto principal de un bolo de líquido es aumentar el gasto cardiaco y la
presión arterial aumenta solo de manera incidental.

17. CÓMO ELIMINAR EL LÍQUIDO
• Los diuréticos se usan primero, en caso de oliguria o anuria, la
ultrafiltración durante la terapia de reemplazo renal es la solución
alternativa.
• En caso de albúmina baja, la albúmina hiperoncótica al 20 % tiene
un efecto sinérgico en la eliminación de líquidos.

19. CONCLUSIÓNES
• Como cualquier medicamento, la fluidoterapia deben administrarse
en la dosis adecuada y solo a los pacientes que lo necesiten.
• Es posible personalizar las decisiones.
• Es importante características del paciente la gravedad de la
vasodilatación, la importancia de la acumulación de líquidos,
profundidad de la hipovolemia inicial, sus condiciones fisiológicas.

20. • Bibliografia
• Xavier Monnet*, Christopher Lai y Jean-Louis Teboul ,
¿Cómo personalizo la fluidoterapia en shock séptico?, Monnetet
al. Cuidado crítico (2023) 27:12