fluidoterapia

1. Fluidoterapia en
shock
Universidad Cooperativa de Colombia
Programa de enfermería – Sede Villavicencio
Carolina Jimenez Castellanos
Mg Cuidado al paciente Critico – Universidad javeriana.

2.  ¿Qué tipos de paciente critico necesitarán reanimación hídrica y
con vasoactivos especial?
 ¿Cómo hacer la reanimación hídrica en el paciente con shock?
 ¿Todos los líquidos son iguales?
 Conclusiones

3. Objetivos de la reanimación
hídrica en paciente critico.
 El objetivo fundamental de la optimización
hemodinámica es ofrecer a la oxigenación
tisular el adecuado aporte de sustratos con
entrega adecuada de oxígeno en la micro y
la macrocirculación a través del incremento
de gasto cardiaco y sus determinantes. La
estrategia más utilizada para lograr este
incremento ha sido el aumento del
volumen intravascular con el aporte de
fluidos.

4. Antecedentes.

5. AGUA: Distribucion
INTRACELULAR
EXTRACELULAR
0
20
40
60
80
100
120
INTRAVASCULAR
INTERSTICIAL

6.  La volemia representa la masa
sanguínea total del organismo, es
uno de los determinantes mayores
del retorno venoso y, por tanto, del
equilibrio hemodinámico total.
 Representa alrededor de 7% del
peso corporal, el valor normal es de
65 a 75 mL/kg.
Volemia

7. Se encuentra
repartida en
diferentes
compartimentos
• 65 a 70% está contenido en el
reservorio venoso sistémico, es un
elemento central de regulación del
sistema cardiovascular
• El 15% se encuentra a nivel de las
arterias sistémicas
• 10% en la circulación pulmonar y
5% a nivel de los ventrículos.

8.  El volumen sanguíneo central se define como el volumen sanguíneo
intratorácico, siendo alrededor de 20% de la volemia, repartido
aproximadamente en 50% en las cavidades cardiacas y 50% en la
circulación pulmonar.

9. equilibrio
gasto
cardiaco
volemia
Resistencias
vasculares
sistémicas.
Estabilidad
hemodinámica

10.  La manipulación del retorno venoso
a través de la administración de
fluidos es el tratamiento prescrito
con más frecuencia en el paciente
críticamente enfermo con
inestabilidad hemodinámica.

11.  La reposición con fluidos, así como los vasopresores, aumentan la
presión arterial media (PAM) determinando aumento del retorno venoso.

12. ¿Qué tipos de paciente critico
necesitarán reanimación hídrica y
con vasoactivos especial?

13. BALANCE DE LIQUIDOS: Grados de deshidratación
1% 10%

14. La importancia de los tipos de shock
 Hay cuatro tipos de shock principales:

15.  SS corresponde a una distribución anormal de los tejidos con la
subsecuente caída de la PAM y la disminución del retorno venoso.
Disminución del
volumen en VD
Disminución en
VI
Disminución de
la PRECARGA
Gasto Cardiaco

19. Shock Administrar
fluidos
Aumento de
volumen
intravascular.

20. Reanimación hídrica
 Tipo de LEV
 Volumen y tiempo de administración
 Monitorización hemodinámica

21. FASE 1:
Reanimación
FASE 2:
Optimización
FASE 3:
Estabilización
FASE 4:
Evacuación

22. Modificación de las guías de la campaña
«Sobrevivir a la sepsis » 2016
 En 2012 los puntos finales de reanimación guiados por metas a las primeras
seis horas establecían alcanzar un aporte hídrico inicial de 30 mL/kg y
mantener la velocidad de infusión para lograr dichas metas de acuerdo con el
protocolo propuesto por Rivers en 2001.
 Un año después de publicado ese estudio, Marik postuló en un editorial de la
misma revista que dichos hallazgos debieron haber sido interpretados con
precaución, pues la PVC es un indicador deficiente de volumen intravascular
que al transfundir concentrados eritrocitarios para alcanzar SvO2 y/o
SvmO2 producirá más daño e incrementará la mortalidad.
https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2448-89092018000200007

23. Individualizar:
 “administrar cristaloides a 30 ml/kg de peso ideal vía endovenosa
en las primeras 3 h de la resucitación inicial con fluidos”

26. La cantidad de fluidos en sepsis sigue siendo un tema controversial y sin
estudios concluyentes: Las recomendaciones datan de usar 30 cc de
cristaloides por kilo de peso iv en las primeras 3 horas de resucitación.

29. ¿Cómo hacer la reanimación
hídrica en el paciente con
shock?

30. BALANCE DE LIQUIDOS: Cristaloides

31. Solución salina (NaCl) 0.9%
 Mencionada por primera en la
década de 1890, no se sabe
cómo llegó a ser conocida
como solución fisiológica; sin
embargo, el uso del término
«fisiológica» pudo haber
contribuido a la aceptación
generalizada en la práctica
clínica.

32.  No es fisiológicamente normal, tiene una concentración de cloruro (Cl)
más alta que el plasma, es isotónica sin embargo tiene efecto relativamente
hipertónico ya que la suma de sus componentes es de 308 mosm/kg.
Acidosis
metabólica
hiperclorémica
Lesión renal
aguda

33. Solución Ringer lactato (RL)
 Un estudio retrospectivo concluyó que
RL se asocia a menor mortalidad y
lesión renal aguda. El efecto protector
del RL fue más pronunciado a medida
que el volumen total de fluidos
infundidos aumentó.
 Efecto iatrogénico importante:
sobrecarga hídrica por efecto isotónico

34. Coloides
 Los coloides son suspensiones de
partículas sólidas muy finas, de 10−9 a
10−5 m, que no se difunden con su
disolvente cuando este tiene que
atravesar una membrana porosa. Las
macromoléculas pueden estar
elaboradas a partir de proteínas o
carbohidratos, por lo que todos los
coloides en el mercado son sintéticos
(dextranos, hidroxi-etil-almidón [HEA] y
gelatinas) con excepción de la
albúmina. El HEA y las gelatinas tienen
similar capacidad de expansión
plasmática.

35. Contraindicación:

36. Albúmina
 Representa aproximadamente 80% de la presión oncótica, es el principal
antioxidante extracelular en el plasma y la proteína principal de transporte, 60% de
su concentración se mantiene intravascular dos horas después de haberse
administrado, la albúmina al 20-25% expandirá el volumen de plasma en
aproximadamente 4-5 veces el volumen infundido.

37.  Se documentó que la
albúmina al 25% redujo la
mortalidad de pacientes con
shock séptico
(estadísticamente no
significativa), una vez que se
logró la estabilidad
hemodinámica se infundió
300 mL de albúmina al 25%
(60g) durante tres horas una
vez al día además de
cristaloides.

39. BALANCE DE LIQUIDOS: Monitorización de la
fluidoterapia
SIGNOS CLINICOS LABORATORIO CLINICO MONITORIZACION
INVASIVA

40. • Pre carga del VD a través de la PVC
• Pre Carga del VI a través de la PAOP
• Volumen sistólico (VS)
• Gasto Cardiaco
• Lactato Sérico
• Normalización llenado capilar

41. BALANCE DE LIQUIDOS: Complicaciones de la
fluidoterapia
DERIVADAS DE LA
TECNICA
DERIVADAS DEL
VOLUMEN

42. Recomendaciones finales para la elección de líquidos
 Las soluciones isotónicas o balanceadas deben usarse para la resucitación de primera línea.
 Considerar solución salina isotónica en caso de hipovolemia o en pacientes con alcalosis.
 Usar hemo componentes en pacientes con hemorragia activa.
 Considerar coloides en pacientes con hipovolemia grave como segunda línea.
 Usar cristaloides en la estabilización prehospitalaria.
 Usar hemocomponentes en pacientes con hemorragia en el perioperatorio y en pacientes con
traumatismos.
 Todas las soluciones pueden causar edema intersticial.
 La albúmina ha mostrado beneficio en el manejo de pacientes con sepsis y choque séptico.
 La albúmina está contraindicada en pacientes con traumatismo craneoencefálico.
 La soluciones tampón se recomienda en pacientes de cirugía mayor y en pacientes quemados.
 La solución salina es la solución de elección en pacientes con traumatismo craneoencefálico.
 Los almidones están contraindicados en pacientes con riesgo de insuficiencia renal aguda.
 No se debe usar solución salina en pacientes con acidosis metabólica (riesgo de acidosis
hiperclorémica).

44.  CASO 1: Paciente masculino de 76 años de edad con deterioro del
estado de conciencia, ingresa a servicio de urgencias acompañado
por el familiar que refiere dicha condición desde el día anterior y
que el paciente no orina desde el día previo.
 Antecedentes: paciente hipertenso desde hace 11 años, con IAM
sin elevación del ST hace 5 años, revascularizado, diagnosticado
con ICC NYHA I y con toma de ecocardiograma reciente: FEVI 50%,
sin zonas recientes de hipoquinesia y demás valores normales.
A la toma de uroanálisis y urocultivo se evidencia presencia de
bacilos gram (-)

45. FC: 116 ´
FR: 30 X´
TA: 90/56 mm/Hg

46.  CASO 2: Paciente femenino de 52 años de edad con dolor abdominal
difuso se encuentra en el servicio de observación urgencias tres días
antes sin mejoría clínica. Se observa: dificultad para respirar, pálido,
diaforético, con llenado capilar de 4 seg. Ingresa a servicio de UCI
para monitorización y estabilización.
 Antecedentes: diverticulitis hace 4 años, ningún otro de importancia.

47. FC: 155 ´
FR: 28 X´
TA: 100/56 mm/Hg
GC: 2,5 L/min
SatV02: 45 %
FEVI: 65 %
Llenado capilar: 3 seg
HB: 7 g/dl

48.  CASO 3: Paciente femenino de 72 años de edad hospitalizado hace
3 días en unidad de cuidado intensivo por TCE, se evidencia
deterioro de PAM a las 4 de la tarde, temperatura de 39° C y orina
colurica en bolsa de drenaje con contenido de 200 cc en las ultimas 8
horas, paciente que se encuentra en estado de ventilación mecánica
con sedación fentanyl y midazolam (Glasgow 8/15)
 Antecedentes: TCE Grave con lesión axonal difusa, HTA hace 14
años, ICC NYHA III y Stevenson B .

49. FC: 62 ´
FR: 22 X´
TA: 85/46 mm/Hg
GC: 2,5 L/min
SatV02: 55 %
FEVI: 35 %
Llenado capilar: 4 seg

50. Bibliografía:
 Nieto-Pérez OR, Sánchez-Díaz JS, Solórzano-Guerra A, Márquez-Rosales E
y col. Fluidoterapia intravenosa guiada por metas. Med Int Méx. 2019 marzo-
abril;35(2):235-250. https://doi.org/10.24245/mim. v35i2.2337

51. Gracia
s

52. Evaluación de la respuesta a aumento de volumen.