Conocer las normas para el manejo de nuestra información en una historia clínica es importante tanto para médicos como a pacientes.

1. Marco Legal vigente del manejo
de la información de los
pacientes y las TI
Mendoza González Erika Anaí

2. Es toda información concerniente o relativa a una
persona física identificada o identificable.

3. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente
clínico.
El objetivo de esta Norma Oficial
Mexicana es establece los criterios
científicos, tecnológicos y
administrativos obligatorios en la
elaboración, integración, uso y archivo
del expediente clínico.

4. Historia Clínica
Conjunto de información ordenada y detallada que recopila
cronológicamente todos los aspectos relativos a la salud de un
paciente y a la de su familia en un periodo determinado de su
vida.
Obligatoria
Irremplazable
Privada
Objetiva y veraz

5. Deberá elaborarla el
médico y constará de:
Interrogatorio
Exploración física
Diagnósticos
Tratamientos

6. Deberán contener como mínimo:
Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento.
Nombre, razón o denominación social del establecimiento.
Título del documento.
Lugar y fecha en que se emite.
Acto autorizado.
Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado.
Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias.

7. Las leyes de protección de datos personales tienen
el objetivo de:
Defienden la dignidad del ser humano.
Reconocen a la persona como titular de los derechos.
Derecho a la Salud.
Derecho a la protección de datos personales.

8. Es fundamental es el
reconocimiento de la titularidad
del paciente sobre los datos que
proporciona al personal del área
de la salud.

9. Todos como pacientes
tenemos convenios y leyes
que respaldan nuestros
derechos.

10. Toda persona tendrá el derecho a que se respete su vida privada cuando
se trate de informaciones relativas a la salud.
Toda persona tendrá derecho a conocer toda información obtenida
respecto a su salud- No obstante, deberá respetarse la voluntad de
una persona a no ser informada.
De modo excepcional, la ley podrá establecer restricciones, en interés del
paciente.

11. Médico-legal:
1. Se trata de un documento público/semipúblico: acceso limitado.
2. Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica
profesional.
3. Testimonio documental de veracidad de declaraciones sobre actos
clínicos y conducta profesional.
4. Instrumento de dictamen pericial.

12. Repercusiones en el incumplimiento o la no
realización de la historia clínica
 Mal praxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la
normativa legal.
 Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al
paciente, a la institución, a la administración.
 Riesgo médico legal objetivo, por carencia del elemento
en reclamaciones por mal praxis médica.