1. ENFERMERÍA BASADA EN LA
EVIDENCIA: PROTOCOLOS
CLÍNICOS Y BÚSQUEDAS
Procrastination
BIBLIOGRÁFICAS
Enrique Gavilán
Médico de Familia. Técnico Docente
Unidad Docente Gerencia Área Plasencia
3 Diciembre 2009

2. Contenidos
¿Qué son, para qué sirven y cómo
elaborar protocolos?
¿Qué es la “evidencia”?
¿Cómo buscar e interpretar
evidencias? (estrategias)

3. ¿Qué es, para qué
sirve y cómo elaborar
un protocolo de
cuidados?

4. ¿Qué es un protocolo?
• Secuencia ordenada de actuaciones sobre
los procedimientos diagnósticos y/o
terapéuticos más adecuados a utilizar ante
todo enfermo con un determinado cuadro
clínico o problema de salud
• Procedimiento estandarizado
• Carácter normativo
• Tienen en cuenta los recursos del centro
en que se van a aplicar

5. Tipos de protocolos
Basadas en la Opinión de expertos
Sin metodología estructurada, pueden existir
sesgos en el muestreo de los resultados
Basadas en el Consenso
Con metodología estructurada, pero pueden
existir sesgos en la selección de estudios
Basadas en la Evidencia
Estandariza la búsqueda y evaluación crítica
de la bibliografía y establece
recomendaciones basadas en un nivel de
evidencia determinado

6. ¿Porqué protocolizar?
Permite...
...asimilar de un modo crítico la información
...reducir la incertidumbre, litigación y riesgos
...reducir la variabilidad clínica injustificada
...reducir prácticas innecesarias
...tener criterios de actuación y estándares de
calidad comunes y basadas en la evidencia
...planificar los cuidados a dispensar
...incrementar la eficiencia de los recursos

7. Reducir prácticas
innecesarias
Son innecesarios y prescindibles sin
riesgo para la población:
• 10-35% de los ingresos hospitalarios
• 25% de los procedimientos hospitalarios
• 15-40% de los fármacos
Phelps. N Engl J Med 1993;329:1241
Siu. N Engl J Med 1986;315:1259-1266

8. Variabilidad práctica clínica
Ferrús. Enferm Clin 2001; 11(6): 239-46

9. ¿Cómo mantener la permeabilidad
de las vías periféricas?
• Modo continuo o intermitente
• Con solución salina o solución salina con
heparina
• Muestra de 205 hospitales públicos SNS
Cabrero et al. Gac Sanit 2005;19(4):287-93

10. ¿Cómo mantener la permeabilidad
de las vías periféricas?
• Metanálisis y revisiones sistemáticas concluyen
que el beneficio de la salina Vs heparina diluida es
similar, con mayores efectos adversos para el
mezclado con heparina (hemorragia, trombopenia)
Randolph et al. BMJ 1998;316:969-75

11. Fases elaboración
protocolos (1)
• Identificar y concretar el
problema
Priorizar en función de
Frecuencia elevada
Variabilidad conocida
Impacto importante en resultados
Impacto importante en costes
Posibilidades de mejora

12. Fases elaboración
protocolos (2)
1. Crear grupo de trabajo
2. Búsqueda de las evidencias
3. Interpretación de las
evidencias
4. Versión preliminar
5. Revisión de la primera versión

13. Fases elaboración
protocolos (3)
1. Pilotaje de la versión
2. Difusión
3. Implementación
4. Evaluación
5. Actualizaciones

14. Partes de un protocolo (1)
1. Título y Autores
2. Revisores externos
3. Declaración de conflicto de
intereses de los Autores / Revisores
4. Justificación
5. Profesionales a quienes va dirigido
6. Población diana al que va dirigido y
excepciones

15. Partes de un protocolo (2)
• Situación clínica a la que da respuesta
• Objetivos/resultados a conseguir
• Metodología de elaboración protocolo
• Actividades o Procedimientos: qué, cómo,
cuándo, quién
Cada recomendación ligada a un grado de evidencia (A, B, C)
• Algoritmo de actuación

16. Símbolos de un diagrama de
flujo

17. Partes de un protocolo (3)
1. Indicadores de Evaluación
Proceso/Estructura/Resultado
• Glosario / Definiciones
• Bibliografía
• Listado de Anexos
• Anexos

18. Criterios calidad protocolos
Cumplir todas las características de la definición de
protocolo
Que exista un mecanismo de registro de datos
Que exista un mecanismo de evaluación de la calidad
de los protocolos, al menos desde el punto de vista
de la estructura
Que cada protocolo contenga al menos un algoritmo
Que sean breves (no más de 20 hojas)
Que tengan índice paginado
Que sean legibles
Que incluyan bibliografía
Gascón Cánovas. Aten Primaria 1999;23:204-10

19. Criterios calidad protocolos
Multidisciplinarios
Válidos
Reproducibles
Claros
Flexibles
Aplicables
Actualizados

20. Limitaciones y peligros
de los Protocolos
• Recomendaciones erróneas
• Evidencia científica no existe, equivocada o
malinterpretada
• Sesgo de los autores
• Lo bueno para un paciente, peligroso para otro
• Puede confundir a profesionales
• Simplista, algorítmica: hiere profesionalismo
• Prueba en litigios
• Lleva a la sobreutilización de intervenciones:
afecta eficiencia, desperdicio de recursos
• Variabilidad: incremento
Woolf. BMJ 1999;318:527-530

21. ¿Qué es evidencia?

22. Concepto de enfermería
basada en la evidencia
Evidence = pruebas
uso consciente, explícito y juicioso de las
mejores pruebas procedentes de la
investigación
para la toma de decisiones sobre los
cuidados
contribuyendo a su vez a reducir los
efectos adversos de las intervenciones
y teniendo en cuenta las preferencias y
necesidades de los pacientes

23. ¿Qué es lectura crítica?
implica lectura minuciosa
análisis sistemático y exhaustivo
de:
• validez interna del estudio
• magnitud resultados
• aplicabilidad

24. Fases lectura crítica

25. Algunas preguntas lectura
crítica ECA
¿Se aleatorizó a los pacientes?
¿Se ocultó la secuencia de aleatorización?
¿En qué medida fue cegado el estudio?
¿Fue completo el seguimiento?
¿Se hizo análisis por intención de tratar?
¿Fueron similares los dos grupos?
¿Qué resultados se obtuvieron (magnitud e
intervalo confianza)?
¿Son aplicables a mi medio?
¿Existen alternativas mejores?

26. Instituto Joanna Briggs

27. Jerarquía: no todos valen igual...
Scottish Intercollegiate Guidelines Network Grading Review Group. BMJ
2001;323:334-6

28. Grados de recomendación
U.S. Preventive Services Task Force. Am J Prev Med 2001;20(3S):21-35

29. ¿Cómo se hace una
búsqueda?

30. Ejemplo
Quiero encontrar información sobre
“manejo de heridas”
Utilizo dos buscadores: uno genérico
(Google) y otro científico (PubMed)
Resultados?

31. Resultados búsquedas en Google

32. Resultados búsquedas en PubMed

33. Estrategias y método
• Expresar lo que se quiere buscar y
cómo se quiere hacer
• Parte SIEMPRE de una pregunta
• Sistemático
• Es imposible conseguir el 100% de
precisión y de exhaustividad
• A veces hay que hacer estrategias
paralelas

34. Fases estrategia
búsquedas de
evidencias
Paso 1: Plantear la pregunta que queremos
responder
Paso 2: Elegir la base de datos adecuada
Paso 3: Establecer los términos de
búsqueda
Paso 4: Combinarlos
Paso 5: Usar filtros y establecer límites
de la búsqueda

35. Fases estrategia
búsquedas de evidencias
Paso 1: Plantear la pregunta que queremos
responder
Paso 2: Elegir la base de datos adecuada
Paso 3: Establecer los términos de
búsqueda
Paso 4: Combinarlos
Paso 5: Usar filtros y establecer límites
de la búsqueda

36. Pregunta de estudio /
pregunta clínica
Cuanto más clara y concisa,
mejores resultados
Esquema “PICO”:
• Pacientes
• Intervención a estudio
• Comparación
• Resultados esperables

37. Evidence matters

38. Ejemplo
• Pacientes: Diabetes Mellitus tipo 2
• Intervención: Consejo clínico
• Comparación (no siempre): Nada
• Resultado: Control metabólico
(reducción HbA1c)

39. Fases estrategia
búsquedas de evidencias
Paso 1: Plantear la pregunta que queremos
responder
Paso 2: Elegir la base de datos adecuada
Paso 3: Establecer los términos de
búsqueda
Paso 4: Combinarlos
Paso 5: Usar filtros y establecer límites
de la búsqueda

40. Sistemas computarizados de apoyo a la toma de
decisión
Libros de texto o monografías basadas en la
evidencia
Descripciones breves de un estudio
individual o de una revisión sistemática
Revisiones sistemáticas, guías de
práctica clínica y metanálisis
Artículos originales de revistas
Pirámide de las 5s

41. Cuanto más abajo, Por todo ello,
menor relevancia comenzar a buscar
y validez, mayor en el nivel más alto
dificultad para de la pirámide
encontrar, pero
mayor número de
recursos
Cuanto más arriba,
mayor nivel de
evidencia
Las de arriba
están
filtradas

42. Jara, en el futuro...
Recursos
UpToDate, Clinical evidence
ACP Journal Club, Evidence-Based
Medicine, Bandolier
Revisiones Cochrane, PubMed
Clinical Queries, JBI CONnECT
PubMed, Embase, LILACS,
Cuiden
Varios sitios de la pirámide:
Ovid, Sumsearch, TRIP database, Excelencia Clínica

43. Jara, en el futuro...
Ejemplos
UpToDate, Clinical evidence
ACP Journal Club, Evidence-Based
Medicine, Bandolier
Revisiones Cochrane, PubMed
Clinical Queries, JBI CONnECT
PubMed, Embase, LILACS,
Cuiden
Varios sitios de la pirámide:
Ovid, Sumsearch, TRIP database Excelencia Clínica
database,

44. UpToDate
Grupo de expertos responden a preguntas
clínicas basándose en la evidencia
Actualización permanente cada 4 meses
Incluye base datos interacciones
medicamentosas
Idioma: Inglés
Orientado a profesionales y pacientes
Acceso vía Intranet gratuita trabajadores
SES

45. UpToDate
Acceso:
Portal SES > Bibliotecas > Bibliotecas Virtuales, Área de
Salud de Plasencia > UpToDate
Saludteca.es > Área de Salud de Plasencia > UpToDate

46. Pirámide
de las 5s Jara, en el futuro...
Up to date, Clinical evidence
ACP Journal Club, Evidence-Based
Medicine, Bandolier
Revisiones Cochrane, PubMed
Clinical Queries, JBI CONnECT
PubMed, Embase, LILACS,
Cuiden
Varios sitios de la pirámide:
Ovid, Sumsearch, TRIP database Excelencia Clínica
database,

47. Bandolier / Bandolera
Revista de resúmenes estructurados
prefiltrados (analizados desde la óptica de
la lectura crítica)
Idioma: Inglés / Español
Acceso libre en Internet

48. Bandolier / Bandolera

49. Pirámide
de las 5s Jara, en el futuro...
Up to date, Clinical evidence
ACP Journal Club, Evidence-Based
Medicine, Bandolier
Revisiones Cochrane, PubMed
Clinical Queries, JBI CONnECT
PubMed, Embase, LILACS,
Cuiden
Varios sitios de la pirámide:
Ovid, Sumsearch, TRIP database Excelencia Clínica
database,

50. Biblioteca Cochrane plus
Base de Datos Colaboración Cochrane
(internacional)
Idioma: Castellano (traducción)
Busca sólo revisiones sistemáticas y
metanálisis, así como resúmenes de
la evidencia (revista Bandolera) y
registro de ensayos clínicos
Acceso libre, gratuito y universal
(convenio MSC)

51. www.bibliotecacochrane.net

52. JBI COnNECT
Base de Datos Instituto Joanna
Briggs
Idioma: Castellano e inglés
Incluye compendios de cuidados de
enfermería basados en la evidencia,
resúmenes de evidencia, revisiones
sistemáticas y Best Practice
Acceso libre, gratuito y universal

53. http://es.jbiconnect.org/connect/ebhc
/search/search-form.php

54. Pirámide
de las 5s Jara, en el futuro...
Up to date, Clinical evidence
ACP Journal Club, Evidence-Based
Medicine, Bandolier
Revisiones Cochrane, PubMed
Clinical Queries, JBI CONnECT
PubMed, Embase, LILACS,
Cuiden
Varios sitios de la pirámide:
Ovid, Sumsearch, TRIP database, Excelencia Clínica

55. PubMed (Medline)
Base de Datos National Library of
Medicine (EEUU)
Idioma: Inglés
Abarca medicina, enfermería,
veterinaria, salud pública y odontología
Contiene más de 15 millones de
referencias
Indexa más de 4800 revistas
Acceso sólo a resúmenes de artículos
Acceso libre, gratuito y universal

56. www.pubmed.com/.org/.gov

57. LILACS
Base de Datos Biblioteca Virtual en
Salud (OMS)
Idioma: Castellano, portugués, inglés
Ámbito latinoamericano
Acceso sólo a referencias bibliográficas
y resumen
Contenidos: ciencias de la salud (todas
las especialidades y disciplinas)
Acceso libre, gratuito y universal

58. LILACS

59. Cuiden
Base de Datos Fundación Index
Referencias bibliográficas, acceso al
resumen, texto completo y conocer el
impacto científico revistas incluidas
Producción científica de la enfermería
española e iberoamericana
Idioma: Castellano
Contenidos: clínico-asistencial, enfoques
metodológicos, históricos, sociales o
culturales
Contiene artículos de revistas científicas,
libros, monografías y materiales no
publicados

60. Cuiden
Incluye varias bases de datos:
Cuiden abierto: Contenido esencial. No los
dos últimos años. Acceso libre
Cuiden Plus: Versión avanzada. Información
actualizada. Bases de datos especializadas
(Investigación Cualitativa, Práctica Basada
en la Evidencia, e Historia y Pensamiento
Enfermero). Acceso restringido
Cuiden Evidencia: Producción científica
enfermera española generada basada en la
evidencia y artículos de investigación
especialmente relevantes publicados a nivel
internacional. Restringido

61. http://www.doc6.es/index/

62. Cuiden plus
Acceso previa contraseña: ses/ses

63. Evidentia

64. Pirámide
de las 5s Jara, en el futuro...
Up to date, Clinical evidence
ACP Journal Club, Evidence-Based
Medicine, Bandolier
Revisiones Cochrane, PubMed
Clinical Queries, JBI CONnECT
PubMed, Embase, LILACS,
Cuiden
Varios sitios de la pirámide:
Ovid, Sumsearch, TRIP database, Excelencia Clínica

65. Ovid
Sistema integrado de bases de datos y
textos completos
Incluye las bases de datos Medline,
Cochrane Database y Database of
Abstracts of Reviews of
Effectiveness (DARE), 200 títulos de
revistas a texto completo de
diferentes especialidades, y 20 libros
electrónicos
Idioma: Inglés
Acceso restringido (vía red EECS)

66. Ovid
Acceso:
www.saludteca.es > Área de Salud de Plasencia > Revistas

68. Ovid
Acceso:
www.saludteca.es > Área de Salud de Plasencia > Plataformas

69. Excelencia Clínica
Metabuscador versión española TRIP
Permite acceder a lo mismo que el Trip
Novedad: GUIASALUD, preguntas
clínicas (PREEVID), SCIELO, artículos
de Medline en español, …
Idioma: Inglés y Castellano (los traduce
automáticamente)
Acceso gratuito

70. Excelencia Clínica
www.excelenciaclinica.net

71. Otros
Exclusivamente GPC españolas

72. Fases estrategia
búsquedas de evidencias
Paso 1: Plantear la pregunta que queremos
responder
Paso 2: Elegir la base de datos adecuada
Paso 3: Establecer los términos de
búsqueda
Paso 4: Combinarlos
Paso 5: Usar filtros y establecer límites
de la búsqueda

73. Lenguaje natural Vs
lenguaje controlado
Lenguaje Natural Lenguaje Controlado
Palabras Clave o
Términos libres
Descriptores
TESAURO
Exhaustividad Precisión

74. Fases estrategia
búsquedas de evidencias
Paso 1: Plantear la pregunta que queremos
responder
Paso 2: Elegir la base de datos adecuada
Paso 3: Establecer los términos de
búsqueda
Paso 4: Combinarlos
Paso 5: Usar filtros y establecer límites
de la búsqueda

75. Combinar palabras
Operadores lógicos o booleanos:
• AND (intersección): Obtiene aquellas referencias
que contengan todos los términos o palabras
clave. Reduce nº de referencias
• OR (unión): Recupera referencias que contengan
al menos uno de ellos. Aumenta nº de referencias
• NOT (exclusión): Excluye las referencias que
contengan el término. Reduce nº de referencias

76. Ejemplo combinación palabras
Cáncer AND Pulmón
Cáncer OR Pulmón
Cáncer NOT Pulmón

77. Fases estrategia
búsquedas de evidencias
Paso 1: Plantear la pregunta que queremos
responder
Paso 2: Elegir la base de datos adecuada
Paso 3: Establecer los términos de
búsqueda
Paso 4: Combinarlos
Paso 5: Usar filtros y establecer límites
de la búsqueda

78. Usar filtros
(PubMed Clinical Queries)
Por categoría de estudio (Ejemplo: “therapy”)
Búsquedas más sensibles (amplitud) o
especificidad (precisas)
Revisiones sistemáticas, metanálisis,
revisiones de ensayos clínicos, MBE,
consensos, conferencias y GPC

79. Usar filtros
(PubMed Clinical Queries)

80. Poner límites a la
búsqueda (PubMed)
Por año (Ejemplo: “2000-2008”)
Por tipo de estudio (Ejemplo: “Ensayos
clínicos”)
Por edades (Ejemplo: “Todo Adultos”, >18
años)
Por idioma (Ejemplo: “Sólo Español”)
Por sexo (masculino / femenino)
Por grupo de revistas (Ejemplo: “Revistas
de Enfermería”)

81. Poner límites (PubMed):
advanced search

82. ¿y si no encuentro lo que ando buscando?
Rediseñar estrategia
Excesos Defecto
de registros de registros
LIMITAR EXPANDIR
Aumentar años
Reducir años
Menos términos
Más términos
Términos genéricos
Términos específicos
Más sinónimos
Usar lenguaje controlado
Usar lenguaje libre
Restringir por campos
No restringir por campos

83. Nuestro ejemplo
• Paso 1: Pregunta clínica
“Diabetes mellitus tipo 2”, “Consejo”, “Control
metabólico”
• Paso 2: Base de datos
PubMed
• Paso 3: “Palabras clave”
“Type 2 Diabetes mellitus”, “Counselling”, “Metabolic
control”
• Paso 4: Combinarlos
AND
• Paso 5: Límites de la búsqueda
Ensayos clínicos y revistas de enfermería

84. Resultado

85. Resultado

86. Respuesta a la pregunta
clínica
La intervención realizada
(consejo clínico) fue efectiva
en la mejoría del control
metabólico de los pacientes
con diabetes tipo 2

87. Gracias por vuestra
atención!