Este documento trata sobre la gestión de riesgos y seguridad del paciente en la atención médica. Discuta paradigmas en la asistencia sanitaria, eventos adversos, errores médicos, y la importancia de una cultura de seguridad clínica. También analiza estudios sobre la prevalencia de eventos adversos en hospitales de Latinoamérica y Perú, así como estrategias para identificar riesgos y mejorar la seguridad del paciente.

1. GERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
Gestión de Riesgos
Y
Seguridad del Paciente
Dr. Luis Humberto Legua García
luislegua@yahoo.com

2. Paradigmas en la Asistencia Sanitaria
HACER
HACER CORRECTAMENTE
HACER LAS HACER LAS
HACER MEJOR CORRECTAMENTE LAS COSAS
COSAS A COSAS
LAS COSAS LAS COSAS CORRECTAS EN
MENOR COSTO CORRECTAMENTE
CORRECTAS UN ENTORNO
SEGURO
MEJORA MEJORA
EFICIENCIA EFECTIVIDAD
CALIDAD CONTINUA
SEGURIDAD
CLINICA
DECADA 70 DECADA 80 DECADA 90 2000 +

5. Mapa de la Adversidad Médica
(Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984)
Hospitalizaciones
EVENTOS
ADVERSOS
El 58% de los eventos
adversos son evitables,
producidos por error.
El 2,6% del total de eventos
adversos resultan en muerte
58% por
error
27,6% por
negligencia

6. Modelo de Reason: Queso Suizo
Fallas activas
Cometidas por las personas que están
en contacto directo con paciente o
sistema
Fallas latentes
Son las graves fallas en el diseño y
organización que estaban presentes
mucho antes de que se produzca el
accidente.

8. Errar, es parte de la condición
humana:
No podemos cambiar la condición
humana, pero sí podemos cambiar las
condiciones en las que el humano
trabaja.
James Reason BMJ Volume 320 18 March 2000

9. Casi errores
Efectos adversos
Evitables Inevitables Incidentes
Negligencias
Riesgos
Litigios y demandas
Asistenciales
J. Aranaz y C. Aibar. MSC. España

10. Evento Adverso en Salud
NEUMONIA EN UN PACIENTE
TRAS CIRUGIA
Causa: cirugía compleja y mal Causa: falta de asepsia en
estado del paciente lavado de manos o instrumental
Evento adverso Evento adverso
No prevenible Prevenible

11. Qué es una Cultura de la Seguridad
• Conciencia de que las cosas pueden ir mal.
• CAPAZ de reconocer errores – Aprender de ellos – Actuar para
mejorar las cosas.
• ABIERTA e IMPARCIAL (justa) para COMPARTIR información
abiertamente y para tratar al profesional en eventos adversos.

12. Qué es una Cultura de la Seguridad
• Basada en un enfoque al SISTEMA: las cosas no están sólo
ligadas al individuo, sino también al sistema en el que trabaja.
• Abordar que fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER
lecciones y prevenir su RECURRENCIA.
• Está PRESENTE cuando: atiende a paciente + fija objetivos +
desempeña procedimientos/procesos + compra de productos
+ rediseña

13. Gestión de riesgo
 Conjunto de acciones que,
aunque no garanticen la ausencia
de “siniestros”, tratan de agotar
sus posibilidades de ocurrencia,
dentro de costos sostenibles.

14. Gestión del Riesgo
IDENTIFICACION DEL ESTIMACION DEL
PELIGRO RIESGO

15. Análisis
de situación
y contexto
Implementación,
Identificación
Seguimiento
de riesgos
y revisión
Comunicación
Análisis y
Despliegue evaluación
de riesgos
Planificar
respuestas

16. ESTUDIO IBEAS
PREVALENCIA DE E.A EN HOSPITALES DE LATINOAMÉRICA
MAS SALUD PARA MAS PERUANOS
PERÚ: 5 Hospitales: Dos de Mayo, Cayetano Heredia, Santa Rosa, Grau y Rebagliati Martíns

17. ESTUDIO IBEAS PERU: DISTRIBUCIÓN DE LOS EA

18. ESTUDIO IBEAS PERU : EVITABILIDAD DE LOS EA
EVITABILIDAD DE EA EVITABILIDAD DE LOS EA
IBEAS PERU IBEAS PERU
31.9
Inevitable (31,9%)
68.1
Evitable (68,1%)
TOTAL 100% Inevitable Evitable

19. Análisis
de situación
y contexto
Implementación,
Identificación
Seguimiento
de riesgos
y revisión
Comunicación
Análisis y
Despliegue evaluación
de riesgos
Planificar
respuestas

21. Análisis
de situación
y contexto
Implementación,
Identificación
Seguimiento
de riesgos
y revisión
Comunicación
Análisis y
Despliegue evaluación
de riesgos
Planificar
respuestas

22. Tipos de Barreras. Análisis
Físicas Código de barras
Naturales Diagnostico de muerte cerebral por
dos evaluadores espaciados 6h
Acción humana Comprobar la temperatura del agua
antes de sumergir a un paciente
Administrativas Implementar una política de
administración de opiáceos

23. Formato de Herramienta
Centro quirúrgico: Identificación del paciente
¿Grado de
¿Qué ¿Grado de Barrera Impacto en SP
con la Impacto ¿Quien?
Riesgos barreras Impacto en adicional
modificación? Costes Resp.
hay? SP? mejora
Nombre Involucrar al
Operar Jefe de
en la paciente en
a otro Alto Bajo 50 soles centro
historia su
paciente quirúrgico
clínica identificación

24. Análisis
de situación
y contexto
Implementación,
Identificación
Seguimiento
de riesgos
y revisión
Comunicación
Análisis y
Despliegue evaluación
de riesgos
Planificar
respuestas

25. Lista de Verificación de Seguridad de la
Cirugía
RM N° 308-2010/MINSA

26. Análisis
de situación
y contexto
Implementación,
Identificación
Seguimiento
de riesgos
y revisión
Comunicación
Análisis y
Despliegue evaluación
de riesgos
Planificar
respuestas

27. Calidad y Seguridad del Paciente:
WWW.minsa.gob.pe

28. Análisis
de situación
y contexto
Implementación,
Identificación
Seguimiento
de riesgos
y revisión
Comunicación
Análisis y
Despliegue evaluación
de riesgos
Planificar
respuestas

29. Indicadores de seguridad del paciente (AHRQ)
1. Reacciones y complicaciones 11. Fallo respiratorio postoperatorio
anestésicas
12. Tromboembolismo postoperatorio
2. Mortalidad en GRDs de baja
mortalidad 13. Sepsis postoperatoria
3. Ulceras de decúbito 14. Dehiscencia de sutura en cirugía
abdominopélvica
4. Fallos de atención urgente
15. Cortes y pinchazos accidentales
5. Olvidos de cuerpo extraño
16. Transfusión errónea
6. Neumotórax iatrógeno
17. Trauma obstétrico neonatal
7. Infección asociada a cuidados
médicos 18. Trauma obstétrico en partos
vaginales con instrumentación
8. Fracturas postoperatorias de cadera
19. Trauma obstétrico en partos
9. Hemorragia y hematomas vaginales sin instrumentación
postoperatorios
20. Trauma obstétrico en cesáreas
10. Fracaso renal postoperatorio
University of California at San Francisco-Stanford University Evidence-Based Practice Center. Evidence report
for measures of patient safety based on hospital administrative data—the patient safety indicators. Rockville,
MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2002.

30. POLITICA NACIONAL DE CALIDAD
EN SALUD
R. M. 727-2009/ MINSA 29 de octubre del 2009.
12 Políticas Nacionales de Calidad de Atención en Salud

31. POLITICA NACIONAL DE CALIDAD
CUMPLE NORMAS Y ESTANDARES
1 GARANTIZA EL DERECHO A LA 7 DE CALIDAD
CALIDAD DE ATENCION
2 8 GESTIONA RIESGOS DE LA ATENCIÓN
INFORMA Y RINDE DE CUENTAS
9 PROTEGEN DERECHOS DE LOS
3 FOMENTA Y DIFUNDE BUENAS PRACTICAS USUARIOS Y TRATO DIGNO
10 GARANTIZA COMPETENCIAS Y PROTEGE AL
4 PROMUEVE PRODUCCIÓN DEL TRABAJADOR DE LOS RIESGOS LABORALES
CONOCIMIENTO CIENTIFICO EN CALIDAD
11 ASIGNA RECURSOS PARA LA
5 ASIGNA RECURSOS PARA SEGUIMIENTO Y GESTION DE LA CALIDAD
EVALUACION DE APLICACIÓN DE LA POLITICA
12 EJERCE Y VIGILA
6 IMPLEMENTA POLITICAS DE CALIDAD ATENCIÓN CON CALIDAD
Autoridad Organizaciones
sanitaria Proveedora de Atención La ciudadanía

32. POLITICA NACIONAL DE CALIDAD
8 GESTION DE RIESGOS
IMPLEMENTAR PLANES DE SEGURIDAD
PARA REDUCIR RIESGOS
REPORTE INCIDENTES Y
EVENTOS ADVERSOS
12 LA CIUDADANIA EJERCE Y VIGILA
ATENCIÓN CON CALIDAD

33. “ Lo peor no es cometer un error, sino
tratar de justificarlo en vez de
aprovecharlo como aviso providencial de
nuestra ligereza o ignorancia”
Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)
Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906
Muchas Gracias !!!