El documento presenta información sobre la seguridad del paciente y la prevención de eventos adversos. Se discuten estrategias como el análisis modal de fallos y efectos para evaluar riesgos de forma prospectiva y el análisis de causas raíz para investigar eventos de forma retrospectiva. El objetivo es identificar posibles fallas antes de que ocurran y determinar las causas subyacentes de los eventos para evitar que se repitan.

1. No debería ocurrir y ¿por qué ocurrió?: estudio
prospectivo del riesgo asistencial y valoración
retrospectiva de los Eventos Adversos

2. Cuestiones para el debate
• ¿Existe la perfección?
• ¿Están adaptados los dispositivos médicos y las tecnologías
a los usuarios de las mismas?
• Cómo reaccionamos cuando estamos cansados o con
sueño?
• ¿Qué puede hacerse para evitar que ocurran sucesos
adversos?
• ¿Qué debe analizarse cuando se ha producido un suceso
adverso?
• ¿Debemos ser proactivos o reactivos?

3. Paciente Personal
asistencial
Entorno
• Instalaciones
• Tecnología
•….
Interacciones asistenciales

4. La seguridad del paciente: Fábulas y
estrategias
• Fábulas:
– El cuento del castigo
– El mito de la perfección
• Estrategias:
– Ingeniería de los factores humanos
– Atención orientada al paciente
– Estudio prospectivo de los riesgos
– Análisis retrospectivo de los sucesos adversos
– Cultura de la calidad

5. La Ingeniería de los Factores
Humanos

6. Ingeniería de los Factores Humanos
• Rama del conocimiento especializada en
el diseño eficiente y pensado en las
personas de instalaciones, tecnologías y
dispositivos con el fin de mejorar la
seguridad y la fiabilidad de los procesos.

7. Diseño: pensando en las personas
• Dispositivos de manejo sencillo, cómodo y fácil de aprender.
• Estandarización en el diseño de equipos y dispositivos.
• Limitación de los dispositivos y equipos utilizados.
• Reducir la dependencia de la memoria: check-lists, recordatorios, protocolos y sistemas
de ayuda a la decisión,...
• Automatización en alarmas, monitorización de pacientes,…
• Mejorar la visibilidad y la forma de dar la información.
• Estandarización en indicación de fechas, dosis,…
• Diseño adaptado a los pacientes.
• Programas de mantenimiento y renovación de instalaciones, equipos y tecnología.
• Vigilancia de incidentes y efectos adversos relacionados con la seguridad de tecnologías
médicas.
• Condiciones ambientales: silencio, iluminación, mobiliario, ergonomía,...
• Salud física y psíquica de los profesionales: fatiga, estrés,…

8. Errores y formato de la información
• “El paciente fue intervenido el 8/12/2006 ”
– ¿Fue el 12 de agosto de 2006?
– ¿Fue el 8 de diciembre de 2006?
• “Administrar a las 6 horas”
– ¿Es a las 6.00 AM?
– ¿Es a las 6.00 PM?
– ¿Es cada seis horas?

9. Guardias nocturnas: guía de supervivencia
• Prepárese para la noche:
– Construya una rutina de sueño normal exitosa.
– Procure dormir más, antes de la guardia.
– Intente dormir una siesta antes de la noche.
• Sobreviva durante la noche:
– Duerma periodos de 20-45 minutos para neutralizar la fatiga.
– Su nivel de alerta mejorará en un ambiente bien iluminado.
– No haga grandes comidas cuando tenga que trabajar por la noche.
– Use las bebidas con cafeína con cautela.
• Trate de recuperarse:
– Si vive lejos, considere los riesgos de conducir cansado.
– Cuando llegue a casa intente dormir.
– Acostúmbrese a dormir durante el día.
– Reduzca la deuda de sueño al mínimo.

10. Ventajas potenciales de los sistemas informatizados
de prescripción
• Integrar las prescripciones con el resto de información del paciente, pruebas
complementarias,…
• Evitar los problemas relacionados con la ilegibilidad de las prescripciones.
• Uso de prompts y alertas sobre alergias e interacciones medicamentosas.
• Identificar mediante código al médico prescriptor.
• Evitar errores asociados al uso de medicamentos de nombre similar.
• Reducir errores causados por dosificación improcedente.
• Disminuir errores relacionados con el arrastre de las cifras decimales.
• Proporcionar información precisa sobre consumo, efectos adversos, costes…
• Reducir la posibilidad de elegir fármacos incorrectos.

11. Enfoques del Riesgo Asistencial
• Visión prospectiva:
– Antes de que se produzcan
– Análisis “a priori”
– Objetivo: El suceso adverso nunca debería ocurrir
• Visión retrospectiva:
– Una vez se han producido
– Análisis “a posteriori”
– Objetivo: El suceso adverso no debería volver a
ocurrir

12. Estudio prospectivo de los riesgos:
Análisis modal de fallos y efectos (AMFE)

13. Análisis modal de fallos y efectos
(AMFE)
• Estudio sistemático y proactivo de los procesos:
– ¿Qué puede fallar? (failure modes)
– ¿Por qué puede ocurrir? (failure causes)
– ¿Qué consecuencias tiene el fallo? (failure effects)
• Puede utilizarse ANTES de utilizar nuevos servicios, procesos o productos a
fin de identificar posibles fallos en su empleo
• Su finalidad es establecer los sistemas para evitar que ocurran errores.

14. Fases del FMEA
1. Identificación de la cuestión
2. Selección del equipo de trabajo
3. Identificación detallada de las fases del proceso
• Representar gráficamente
4. Análisis de fallos, posibles causas y efectos
• Para cada fallo identificar posibles efectos
– Probabilidad de que ocurra
– Probabilidad de que se detecte
– trascendencia
• Cuantificar la importancia de los efectos (RPR y/o matriz de riesgos)
5. Selección de acciones y evaluación de resultados

15. Plantilla de trabajo del FMEA
Etapas Modos
de
fallo
Causas
del
fallo
Efectos
del
fallo
A
Probabilidad
del suceso
(1-5)
B
Probabilidad
de
detección
(1-5)
C
Gravedad
(1-5)
RPN Acciones de
reducción
1
2
3
......
RPN: Risk Profile Number = A x B x C (Utilizable para priorizar acciones de reducción)

16. Matriz de Evaluación del Riesgo
TRASCENDENCIA DE LAS CONSECUENCIAS
MAGNITUD
RIESGO

17. Estudio retrospectivo de los riesgos:
Análisis de causas-raíz (ACR)

18. Análisis de las causas raíz
RCA-Root cause analysis
• Proceso sistemático de investigación retrospectiva de efectos
adversos o incidentes (sucesos centinelas) a fin de determinar
los factores subyacentes que han contribuido a su aparición.
• Se centra en el análisis de las condiciones latentes (sistemas y
procesos, más que conductas individuales).
• La finalidad es identificar y desarrollar mejoras potenciales para
disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro.

19. Objetivos del análisis de causas raíz
• ¿Qué ocurrió?
• ¿Por qué pasó?
• ¿Puede evitarse que ocurra otra vez?

20. Análisis sistemático de incidentes clínicos
Decisiones
de gestión
y
organización
Adecuación de
instalaciones
y dispositivos
Cohesión y
comunicación
del quipo
de trabajo
Factores de los
individuos
(Formación)
Definición
de tareas
Factores del
paciente
Despistes
Lapsus
Errores
Incumplimiento
de normas
Incidente
Condiciones y fallos latentes Errores
Barreras y
defensas

21. Fases del análisis de causas raíz
1. Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos
adversos deben analizarse?
2. Grupo de trabajo: equipo y consultores
3. Recogida de información
4. Descripción del efecto y sus causas: mapa de
los hechos.
5. Análisis de causas y factores contribuyentes
6. Desarrollo de soluciones y plan de acción

22. Suceso Centinela
• Hechos inesperados que producen o
pueden producir muerte o lesión grave
física o psíquica.
– Gravedad real o potencial (pueden producir)
– Evitabilidad (condiciones latentes)
– Análisis inmediato (causas raíz)
– Cambios urgentes obligados

23. Ejemplos de sucesos centinela
• Fallecimiento inesperado
• Suicidio de un paciente
• Fallecimiento de un recién nacido a término
• Muerte materna
• Muerte de un paciente en sala de espera de
Urgencias
• Pérdida de función permanente no
relacionada con la evolución de un paciente
• Intervención quirúrgica en un paciente o en
una localización equivocada
• Reacción hemolítica post-transfusional
• Olvido de material tras una intervención
• Estudio radiológico a una paciente
embarazada
• Dosis excesiva de radioterapia.
• Retraso en un tratamiento vital
• Caída de paciente con lesión
• Error grave de medicación
• EA relacionado con la anestesia
• Shock anafiláctico en un paciente
ingresado
• Violación o maltrato sexual
• Confusión de la documentación de un
paciente en quirófano o en pruebas
diagnósticas de riesgo.
• Errores graves en documentación clínica.
• Informe anatomopatológico equivocado.

24. Incidentes y sucesos centinela.2
• Hiperbilirrubinemia neonatal severa
• Muerte de un paciente en la sala de espera de Urgencias.
• Retraso en un tratamiento
• Caída de paciente con lesión
• Error grave de medicación
• EA relacionado con la anestesia
• Shock anafiláctico en un paciente ingresado
• Violación o maltrato sexual
• Confusión de la documentación de un paciente en quirófano o en pruebas
diagnósticas de riesgo.
• Errores graves en documentación clínica.
• Informe anatomopatológico equivocado.

25. ACR: Equipo de Trabajo
• Personas adecuadas:
– Líder/responsables
– Individuos implicados y
familiarizados con el proceso
– Asignación de tareas
– Interdisciplinariedad
– Capacitadas para el trabajo en
equipo
– Ilusión y visión de mejora
– Cronograma
– En ocasiones: consultores
• Profundidad y rigor:
– Método
– Claridad y precisión
– Por qué de cada nivel de causa-
efecto
– Consistencia
– Revisión de la evidencia
disponible
– Tiempo
– Imparcialidad
– No culpabilización de personas:
cultura de mejora y seguridad

26. ACR: Fuentes para el análisis del Suceso
Adverso
• Entrevistas
– Hechos
– Causas
• Datos
– Documentación clínica
– Protocolos, normas, reglamentos
– Documentación de mantenimiento
• Inspección in situ
– Revisión de instalaciones, recursos, aparatos…

27. ACR: Información a recoger del suceso
adverso.1
• Fecha, hora, día de la semana y lugar donde ocurrió el suceso
• Características del paciente:
– Gravedad, comorbilidad, personalidad
– Autonomía (comunicación, movilidad,…)
– Factores educativos y sociales
• Factores relacionados con el equipo de trabajo y sus actividades:
– Departamentos y servicios involucrados
– Grado de competencia y calificación del personal
– Comunicación verbal y escrita interprofesional
– Asignación precisa de tareas.
– Existencia, conocimiento, accesibilidad y calidad de normativas y protocolos de
actuación.

28. ACR: Información a recoger del suceso adverso. 2
• Factores relativos al entorno de trabajo:
– Equipamiento y mantenimiento (frecuencia de uso, envejecimiento,
programa de revisiones,..
– Dispositivos médico-quirúrgicos (facilidad de manejo, entrenamiento,…
– Instalaciones
– Condiciones ambientales: comodidad, ergonomía, ruido
• Contexto institucional:
– Capacidad organizativa
– Restricciones económicas
– Satisfacción del personal, clima laboral, motivación, cultura de la
seguridad,..

29. ACR: Tabla de narración cronológica de los hechos
Fecha
hora
Fecha
hora
Fecha
Hora
¿Qué ocurrió?
¿Qué se hizo bien y
funcionó
adecuadamente?
¿Qué no se hizo bien
o falló?
Información
complementaria

30. ACR: Tabla Persona-Tiempo
Involucrados
Fecha
hora
Fecha
hora
Fecha
Hora
Facultativo 1
Enfermera 1
Auxiliar
Administrativo
….

31. ACR: Causas Profundas e Inmediatas
Sharp end
Blunt end
Gestión
Organización
Regulación
Paciente
Equipo
Entorno
Causas
inmediatas
Causas
raíz
Factores
contribuyentes
Ej.
Errores prescripción
Infección nosocomial
…
Ej.
Comunicación
Cultura
Barreras
Normativas
….
Hoffman C, Beard P, White J. Canadian Patient Safety Institute Canadian Root Cause Analysis Framework
A tool for identifying and addressing the root causes of critical incidents in healthcare. ISMP, 2005

32. ACR: procedimientos de ayuda para la
generación de ideas
• Técnica del grupo nominal
• Lluvia de ideas
• Diagrama de Ishikawa
• Tablas de análisis
• Diagrama de los ¿Por qué?
• …

33. Diagrama de Ishikawa (fishbone analysis)
PROBLEMA
(efecto)
FACTORES CONDICIONANTES
(Causas)
Tareas
Factores
individuales
Factores
ambientales
Recursos
Comunicación Formación y
capacidad
Forma de
trabajo en
equipo
Factores del
paciente
Organización

34. ACR: La cascada de los ¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?

35. ACR: Por dónde “escarbar”
• Comunicación:
– Relaciones personales y profesionales
– Flujos de información
– Disponibilidad de la información
– Política y cultura informativa
– Compartir información
– Barreras
• Formación y capacidad
– Falta de supervisión
– Falta de experiencia
– Falta de formación reglada
• Fatiga, turnicidad y estrés
– Distracciones y despistes
– Errores
• Equipo y recursos
– Diseño a prueba de errores
– Especificaciones e
instrucciones
– Controles de seguridad
• Normas y procedimientos
– Disponibilidad
– Actualización
– Conocimiento
– Evaluación
• Etc…

36. ACR: Causas raíz más frecuentes
• Fallos en la comunicación efectiva
• Fallos en la organización
• Insuficiente información disponible
• Problemas de la continuidad asistencial
• Escasa estandarización de procedimientos
• Falta de entrenamiento o habilidades en determinados
procedimientos
• Instalaciones y recursos obsoletos
• Insuficiente automatización de procesos de control de pacientes
• Fallos en la evaluación del paciente

37. ACR: Tabla de seguimiento de acciones de mejora
Hechos Causas
Raíz
Posibles
soluciones
Tiempo Responsable Indicadores
de evaluación
Ruiz P. Metodología para la gestión de riesgos en unidades y áreas clínicas.

38. Conclusiones
• Los errores son frecuentes, muchas veces inevitables y con graves consecuencias:
 Aplique la epidemiología para conocerlos
• El reproche y la culpabilización conduce a que se oculten:
 Piense médicamente: etiología – patogenia – clinica – diagnóstico -tratamiento
• Los errores tienen antecedentes:
 Analice las causas latentes
• Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse:
 Use un efoque sistémico que considere todos los factores contribuyentes
• Son problemas crónicos que requieren tratamientos prolongados:
 Persevere