Glomerulopatias por parte de la Universidad de Guayaquil

1. NEFROTAPIA SECUNDARIAS

2. NEFROPATIA DIABETICA
Dr. Alex Figueroa Gómez
Nefrólogo.
Catedra de nefrología
Universidad de Guayaquil

3. DEFINICIÓN
Complicación microvascular de la diabetes mellitus (1 y 2);
Albuminuria persistente (>300mg/24h) en paciente diabético en
ausencia de datos clínicos y de laboratorio de enfermedad renal o
tracto urinario que evoluciona a enfermedad renal progresiva.
Habitualmente se acompaña de hipertensión arterial y lesiones de
retinopatía diabética proliferativa.

4. EPIDEMIOLOGIA
La causa aislada mas frecuente de insuficiencia renal
crónica EU.
La enfermedad renal es la primera causa de muerte en
la diabetes mellitus.
IMSS ND esta dentro de las 5 primeras causas de
atención medica en hospitales generales de zona y de
especialidad.

5. EPIDEMIOLOGIA
Se ha comprobado una relación estricta entre la
duración de la diabetes y la presencia de nefropatía.
La nefropatía diabética es la 1ra causa de insuficiencia
renal en etapa terminal, tanto en México como en
Estados Unidos.

6. EPIDEMIOLOGIA
El 40% de los pacientes con DMI o 2 terminan por
manifestar nefropatía.
Pero ante mayor prevalencia de DM2 (90%) la mayoría de
los individuos con nefropatía diabética tienen DM2.
Factores de riesgo:
 Hiperglucemia
 Hipertensión
 Dislipidemia
 Tabaquismo
 Antecedente familiar nefropatía diabética

7. FISIOPATOLOGÍA
El mecanismo preciso que induce lesión
glomerular no es conocido pero se han
propuesto diversas teorías:
• Teoría metabólica
• Teoría genética
• Teoría hemodinámica

8. FISIOPATOLOGÍA
La glomeruloesclerosis se debe a un defecto metabólico,
deficiencia de insulina, hiperglicemia resultante; alteraciones
bioquímicas en la MBG:
1. Aumento de colágeno IV, fibronectina y descenso de
proteoglicano heparan sulfato, aumento de radicales libres.
2.Glucosilacion NO enzimática de las proteínas, proceso
desconocido en diabéticos que da lugar a productos de
glucosilacion avanzada: GEA
Vía del polio: acumulo de sorbitol
- Engrosamiento de la membrana basal
- Control de la glucemia disminuye complicaciones.
TEORIA
METABÓLICA

9. FISIOPATOLOGÍA
• Mayor incidencia familiar
• Polimorfismo gen ECA
• Presencia alelo GB3825T
• Incremento del cotransporte Na-H
• Mutaciones del colágeno IV
-Engrosamiento de la membrana basal HLA DR4,B8 y
B15.
-DMI con antecedentes de HTA tienen mayor
disposición a desarrollar ND.
TEORIA
GENÉTICA

10. FISIOPATOLOGÍA
Hiperfiltración glomerular: hipertrofia glomerular:
favorece la expansión mesangial por cumulo de
proteínas circulantes plasmáticas, engrosamiento
de la MBG y esclerosis glomerular.
Hipertensión glomerular: Interviene el aumento de
la PA como la hipertensión intraglomerular
resultante de la vasodilatación de la arteriola
aferente glomerular.
TEORIA HEMODINÁMICA

11. PATOGÉNESIS
-Alteraciones funcionales:
1) Hiperfiltración glomerular
2) Microalbuminuria
3) Proteinuria
ALTERACIONES RENALES

12. PATOGÉNESIS
-Alteraciones funcionales:
Hiperfiltración glomerular
• 600mL/min se filtra 80 a 120/min; indice FG
• HFG ↑150ml/min.
• Nefromegalia.
ALTERACIONES RENALES

13. PATOGÉNESIS
-Alteraciones funcionales:
Microalbuminuria
• EUA entre 10 a 200mg/min, 30-300ɰg/24h, en
ausencia de proteinuria detectable por los métodos
habituales (tiras reactivas) o cociente alb/creat.
• Alteración en la síntesis del mesangio y membrana
basal.
• Debido a disminución de síntesis de proteoglicanos.
• Pérdida de carga negativa de la membrana; escape de
albumina
• Acompañado de retinopatía.
ALTERACIONES RENALES

14. PATOGÉNESIS
-Alteraciones funcionales:
Proteinuria
• EUA mayor a 200mg/min, 0.5g / día.
• Caída del FG
• Se correlaciona con la progresión del deterioro del
filtrado glomerular.
ALTERACIONES RENALES

15. PATOGÉNESIS
-Alteraciones
estructurales:
• Engrosamiento de la
membrana basal
• Formación de matriz
mesangial
• La membrana se hace
mas permeable a
proteínas y otras
macromoléculas.
ALTERACIONES RENALES

16. PATOGÉNESIS
-Alteraciones estructurales
Patrones histológicos:
Glomeruloesclerosis difusa
Glomeruloesclerosis nodular
ALTERACIONES RENALES

17. PATOGÉNESIS
-Alteraciones estructurales
Patrones histológicos:
Glomeruloesclerosis difusa
Engrosamiento difuso de la pared capilar y mesangio.
Todo el glomérulo y después todo el riñón.
ALTERACIONES RENALES

18. PATOGÉNESIS
-Alteraciones
estructurales
Patrones histológicos:
Glomeruloesclerosis
nodular
Lesión típica de la
nefropatía diabética.
Glomérulo normal o ↑.
ALTERACIONES RENALES

19. CLASIFICACIÓN DE LA ND
Clasificación de Mongenssen → DMI
Lesión Clínicamente
Etapa I Hipertrofia e Hiperfiltración
glomerular
NEFROMEGALIA
Etapa II Lesiones estructurales con EUA
normal (Silenciosa)
NORMOALBUMINURIA
Etapa III Nefropatía diabética incipiente MICROALBUMINURIA
PERSISTENTE
Etapa IV Nefropatía diabética manifiesta PROTEINURIA
PERSISTENTE
Etapa V Insuficiencia renal terminal

20. ETAPA I
Hipertrofia e Hiperfiltración glomerular
Nefromegalia
• No se aprecian cambios estructurales.
• Coexisten con el inicio de la diabetes.
• Reversible
Presente al tiempo del diagnostico de DM

21. ETAPA II
Lesiones estructurales con EUA normal
Normoalbuminuria
• Etapa silenciosa
• Engrosamiento de la membrana basal
• Expansión mesangial
• Primeros 5 años

22. ETAPA III
Nefropatía diabética incipiente
Microalbuminuria persistente
(De 5 a 10 anos después de inicio DM)
• Filtrado glomerular conservado con
tendencia a declinar
• Relación EUA-TA
- De 6 a 15 años

23. ETAPA IV
Nefropatía diabética manifiesta
Proteinuria persistente
Mas de 10 anos de evolución, retinopatía.
Caída del FG→
-Grado de oclusión glomerular
-Engrosamiento de la membrana basal
Síndrome nefrótico 3g/ día, hipoalbuminemia, edema,
hiperlipidemia.
Se asocia: a retinopatía severa neuropatía, vasculopatía.
-de 15 a 25 años

24. ETAPA V
Insuficiencia renal terminal
Caída del filtrado glomerular
• Hipertensión arterial
• ↓renina baja
• ↓ proteinuria
• -Glomeruloesclerosis nodular
• Deterioro progresivo a IR
• De 25 a 30 años

26. PATOLOGÍA
1 o 2 anos de haber
iniciado, la diabetes
clinica provoca
cambios
morfologicos en los
rinones.
El engrosamiento de
la MBG es un
indicador sensible
de la presencia de
diabetes.
Desaparicion de las
fracciones de sulfato
de heparano que
forman la barrera de
filtracion con carga
negativa.
Este cambio hace
que aumente la
filtracion de
proteinas seircas y
pasen a la orina
predominantemente
albumina.

27. PATOLOGIA
La acumulación de la matriz extracelular puede
causar esclerosis mesangial.
Algunos pacientes presentan nódulos eosinófilos
PAS+ ¨glomeruloesclerosis nodular o nódulos de
Kimmestiel-Wilson¨
En la microscopia con inmunofluorescencia:
deposito inespecifico de IgG.
Cambios vasculares: arterioesclerosis hialina e
hipertensiva.
Efectos de la hiperglucemia en el citoesqueleto de
actina de las células del músculo liso en el mesangio
y los vasos renales.
INCREMENTO EN LA PRESION CAPILAR GLOMERULAR

28. Microscopia óptica: glomeruloesclerosis de
Kimmestiel-Wilson.
1. Tricrómico de Masson: Glomérulo de
tamaño voluminoso con expansión
mesangial, nódulos hialinos y homogéneos.
2.Plata metenamina: dilatación
aneurismática de capilares.
3. Inmunofluorescencia directa con suero
antialbúmina: depósitos lineales en
membranas basales capilares y tubulares.

29. DIAGNÓSTICO
-La nefropatía diabética se diagnostica usualmente sin
necesidad de biopsia renal.
Clínicamente:
- Micro o macroalbúmina 2 o 3 veces durante el transcurso de 3
a 6 meses.
- Persistencia de albuminuria >20-200microgramos/min
-Muestras de la 1ra orina de la mañana de 12 horas nocturnas o
diurnas.

31. DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
La enfermedad glomerular que con mayor frecuencia se
asocia a nefropatía diabética es la nefropatía membranosa.
• Proteinuria clara en diabéticos tipo 1 de menos de 10 anos
de duración (solo en 4% la proteinuria aparece antes de
10anos).
• La ausencia de retinopatía diabética proliferativa;
retinopatía esta presente en 85-95% DMI y 60-85% DM2.
• Sedimento urinario activo con hematuria macroscópica
y/o cilindros hemáticos.
• Evidencia clínica o bioquímica de una enfermedad
sistémica.

32. TRATAMIENTO
Evitar o retardar la progresión del daño de estadios tardíos.
Control de la hiperglucemia
70-110mg/dl y niveles de HbA1c menor a 7
Restriccion proteica
0.6 a 0.8g/kg/peso al día.

33. TRATAMIENTO
Control de la presión arterial PA:
menor a 130d y 85mmHg s.
IECA: reducen Microalbuminuria, retrasan la
progresión de afección renal.
Disminuyen los incrementos de la presión glomerular.
Mejoran la resistencia a la insulina
* Fármacos iniciales de preferencia para el tratamiento
de la hipertensión en diabéticos
En pacientes normotensos disminuyen la progresión
de nefropatía.

34. TRATAMIENTO
Control de la dislipidemia
Fibratos que no se acumulen o estatinas (dislipidemia
que no responde a dieta).
LDL <100mg/dl si riesgo CV: <70mg/dl
Disminuye riesgo CV
Tabaquismo
Cese, retrasa progresión.
Restricción sodio
Menos de 70mEq/dia
Evita disminucion del efecto de IECAS y ARAS.

35. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA
RENAL ESTABLECIDA Y EN ETAPA
TERMINAL
Control metabólico, proteico y antihipertensivo.
Cuidar uso de insulina
Restricción rigurosa de Na, K, P y líquidos.
Tratamiento con diálisis FG:↓10ml/min
IR terminal:
Trasplante renal, renal y páncreas.
Trasplante de islotes.

37. PRONÓSTICO
La derivación del paciente diabético al nefrólogo
en el momento del desarrollo de la nefropatía
clínica o al menos cuando creatinina sérica
superior a 1.5-2.0mg/dl.
Ya que el control de la glucosa es importante para
reducir las complicaciones micro y macro
vasculares.
El tratamiento renal sustitutivo (diálisis) puede ser
importante en la reduccion de la morbilidad y
mortalidad cardiovascular.