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NEFROPATIA
DIABETICA
Dr. Jorge Luis Mejìa Velàzquez
Unidad de diálisis peritoneal
Centro Medico Nacional La Raza.
UMAE

La diabetes mellitus es una enfermedad
que actualmente afecta a 140 millones de
personas en todo el mundo, aunque sólo
60 millones están diagnosticadas

Nefropatía diabetica
 Los cálculos de las
autoridades sanitarias
prevén que esa cifra puede
llegar a 280 millones en el
año 2005.
 Los datos del US Renal Data
System Report, de 1994 en
Estados Unidos, señalaban
que el 35,3% de todos los
nuevos pacientes incluidos
en tratamiento renal
sustitutivo en ese año eran
diabéticos.

Nefropatia diabética
 En el inicio de la diabetes no
existen alteraciones
morfológicas renales
significativas, excepto
aumento de tamaño renal y
glomerular
 Uno o dos años más tarde
comienzan a ser patentes
los cambios relativos al
engrosamiento de la
membrana basal

 En los pacientes que
desarrollan una nefropatía
avanzada se describen
clásicamente cuatro tipos de
lesiones glomerulares
1. Glomerulo esclerosis nodular
(Kimelstiel/Wilson)
2. Glomeruloesclerosis difusa.
3. Gota capsular
4. Depositos extracapilares de
fibrina.

 La incidencia máxima
de nefropatía se
observa a partir de los
10 a 14 años del
diagnóstico de la
diabetes.

Historia natural de la Nefropatia
diabetica

Patogenesis de la ND
 En la patogénesis de la nefropatía diabética son
importantes los factores genéticos, hemodinámicos y
metabólicos
 El efecto de esta alta concentración de glucosa en
las células renales puede manifestarse a través de
un incremento de su metabolismo hacia la vía del
poliol.
 incremento de la síntesis de novo de diacilglicerol
con activación de la proteín kinasa C, activación de
la vía de la hexosamina o aumento de la glicación no
enzimática de proteínas

 La expansión del mesangio
glomerular y la fibrosis
intersticial caracterizan
patológicamente a la
nefropatía diabética
 Casi todos los pacientes
desarrollarán engrosamiento
de las membranas basales
glomerular y tubular a los 2 ó
3 años del diagnóstico de la
diabetes

 El primer signo clínico fiable de una
nefropatía incipiente es la aparición de
microalbuminuria
 Existe una buena correlación entre la
expansión de la región del mesangio, la
severidad de la fibrosis intersticial y la
arteriosclerosis, con el descenso de la tasa
de filtración glomerular

 Debido a la importancia
de la expansión del
mesangio y la fibrosis
tubulointersticial, la
investigación se ha
centrado en los
mecanismos que
conducen a la
acumulación de matriz,
tanto al aumento en la
síntesis como la
disminución en su
degradación

Patogenesis de la ND (TGF- b)
 En la última década se ha
propuesto al factor de crecimiento
transformante beta (TGF-b) como
el principal agente etiológico de la
 Finalmente, la inhibición de la
actividad del TGF-beta previene en
gran medida los efectos dañinos de
la alta glucosa en células
mesangiales en cultivo, reduciendo
la hipertrofia y previniendo la
acumulación de matriz

 Consecuencias de
la hipertension
glomerular:
1. Expansión de la matriz
mesangial
2. Pérdida de área de
filtración
3. Descenso progresivo en la
TFG

 En la diabetes, la arteriola
aferente se relaja,
permitiendo un mayor flujo
sanguíneo al glomérulo,
mientras que la arteriola
eferente permanece
relativamente comprimida e
incrementa la presión
hidrostática en el glomérulo.

 La elevada presión
puede dañar las
células endoteliales,
epiteliales y
mesangiales; así
pues juega un papel
significativo en la
iniciación y
progresión del
proceso de
esclerosis.

¿Qué relevancia tiene la glucosa?
 Sorprendentemente la conexión no fue fácil de mostrar, pero
dos estudios clínicos han probado definitivamente que la alta
concentración de glucosa es fundamental para el desarrollo de
la nefropatía
 El Diabetes Control and Complications Trial
 El United Kingdom Prospective Diabetes Study

Efectos de la glucosa elevada sobre
células renales

Metabolismo de la glucosa
PKC: Protein kinasa C
AGEs: Productos de glicosilacion avanzada

 Los radicales libres de oxígeno se producen de manera
excesiva en diversos estados patológicos y concretamente
pueden contribuir a la patogénesis de diferentes enfermedades
renales agudas o crónicas
 Glomerulo esclerosis
 Fibrosis tubulointersticial.

Papel del TGF-beta y de la hiperglicemia, en la

Posibles efectos tóxicos de los productos de
glucosilación avanzada (GEA)
 Estimulan la producción de IGF-1, IGF-2,
TGF-β-PDGF, favoreciendo el
incremento en las proteínas de la matriz
extracelular y el colágeno tipo IV, lo que
contribuye a la expansión mesangial y a
la hipertrofia glomerular
 Disminuyen la unión del dominio no
colágeno NC1 al colágeno tipo IV,
interfiriendo con la integridad del
colágeno y sus relaciones con el tejido
vascular
 Disminuyen la adhesión celular y la
replicación de las células endoteliales
 Favorecen la vasoconstricción y el
crecimiento de las células mesangiales

Posibles efectos tóxicos de los productos
de glucosilación avanzada (GEA)
 Favorecen el atrapamiento de
proteínas y lípidos con la
consiguiente expansión mesangial
 Incrementan la permeabilidad
vascular y son factores
quimiotácticos, lo que favorece la
infiltración de células
mononucleares
 Estimulan la proliferación celular
 Glucosila proteínas, lo que favorece
el engrosamiento de la membrana
basal, y la proteinuria por aumento
de la permeabilidad vascular

Fases evolutivas de la nefropatía
diabética
 Estadio 1: Hipertrofia renal, hiperfiltración glomerular
Aumento del tamaño renal y del filtrado glomerular
Aumento del volumen y de la superficie de filtración
glomerular

diabética
 Estadio 2: Lesión estructural renal sin
alteraciones funcionales
Aumento del tamaño renal y del filtrado glomerular
Incremento en el espesor de la membrana basal glomerular
Expansión mesangial por el depósito de proteínas
No se detecta microalbuminuria

diabética
 Estadio 3: Microalbuminuria
Albúmina entre 0,03 y 0,3 g/día o 20-200 µg/min
Alteración en la carga de la pared capilar glomerular
Esclerosis glomerular
Reversible con el control glucémico y de la presión
arterial

diabética
 Estadio 4: Nefropatía establecida
Proteinuria (> 300 mg/24 h; > 200 µg/min.)
Deterioro progresivo del filtrado glomerular: insuficiencia renal
progresiva

diabética
 Estadio 5: Insuficiencia renal terminal
Proteinuria en aumento, llegando al rango nefrótico,
con o sin síndrome nefrótico acompañante
Insuficiencia renal terminal que requiere tratamiento
sustitutivo

Historia de la insuficiencia renal cronica

Diagnóstico del estadio de nefropatía diabética según la
tasa de eliminación urinaria de albúmina (EUA)
Orina 24 horas Índice
albúmina/creatinina en orina minutada
Normoalbuminuria < 30 mg /24 h < 30 mg/g creatinina*
< 20 µg/min
Microalbuminuria 30-300“ 30-300“
20-200“
Proteinuria > 300“ > 300“
> 200"

Anatomía patológica
 Los cambios estructurales de la nefropatía diabética
son idénticos en diabéticos de tipo 1 y de tipo 2.
 La hipertrofia glomerular es la primera alteración que
puede observarse y se correlaciona con la fase ya
descrita de hiperfiltración glomerular
 La expansión mesangial y el engrosamiento de la
membrana glomerular, pueden aparecer de forma
muy precoz, dos-tres años después del inicio de la
diabetes.

Anatomía patológica
 La nefropatía difusa consiste en el engrosamiento
uniforme de las membranas basales glomerulares,
hialinosis, proliferación mesangial y esclerosis
mesangial difusa
 En un porcentaje variable de pacientes con
nefropatía diabética (12-46% según las series)
aparece sobreimpuesta a la lesión difusa
anteriormente descrita otra lesión nodular conocida
como glomeruloesclerosis nodular de Kimmelstiel-
Wilson , caracterizada por nódulos irregulares en
tamaño y distribución, bien delimitados,

Diagnóstico diferencial
 15% de
diabéticos tipo 1
y hasta un 45%
de diabéticos tipo
2 con proteinuria
tenían otra
enfermedad
renal
sobreañadida a
la diabetes

 Se han establecido una serie de consideraciones en
las que puede ser necesaria una biopsia renal para
establecer el diagnóstico diferencial entre nefropatía
diabética y otras lesiones glomerulares:
 Proteinuria clara en diabéticos tipo 1 de menos de 10
años de duración. Sólo en un 4% de las nefropatías
diabéticas, la proteinuria aparece antes de los 10
años de evolución de la diabetes. En la DM tipo 2 es
mucho más difícil poder precisar con claridad el inicio
de la diabetes, como ya ha sido comentado.
 Sedimento urinario activo con hematuria
macroscópica y/o cilindros hemáticos

 Ausencia de retinopatía diabética proliferativa, ya que la
retinopatía está presente en el 85-99% de los diabéticos tipo 1 y
en el 60-85% de los diabéticos tipo 2.
 Evidencia clínica o bioquímica de una enfermedad sistémica.

Factores que incrementan el riesgo de
progresion

Tratamiento
 El objetivo del tratamiento de la nefropatía diabética
sería inicialmente evitar la progresión de
normoalbuminuria a microalbuminuria (prevención
primaria)
 Así como evitar la progresión de microalbuminuria a
nefropatía diabética establecida (prevención
secundaria)

Control de la presión arterial
 El tratamiento antihipertensivo disminuye la velocidad de
progresión de la nefropatía diabética
 La utilización de fármacos que disminuyen la presión
intraglomerular, como los inhibidores de la enzima conversora
de angiotensina (IECA)
 El adecuado control de la presión arterial tiene más efecto que
el adecuado control glucémico en la progresión de la
enfermedad renal y en los episodios cardiovasculares.
La utilización de antagonistas dihidropiridínicos en los diabéticos
hipertensos es materia de debate

Control glucémico
 Se ha descrito la regresión de la hipertrofia
glomerular y la hiperfiltración con el adecuado control
glucémico en diabéticos tipo 1.
 En el estudio UKPDS, que incluía a 3.867 pacientes
con DM tipo 2 seguidos durante 15 años, mejorar el
control glucémico disminuyó la progresión a
microalbuminuria (27% frente a 39% en el grupo
control) y la aparición de proteinuria clara (7% frente
a 13%).

Dieta hipoproteica
 En diabéticos tipo 1,
aquellos con menor ingesta
proteica tienen una menor
prevalencia de
microalbuminuria
 En un metaanálisis de
estudios sobre diabéticos
tipo 1, la dieta hipoproteica
disminuyó el riesgo relativo
de progresión a la
insuficiencia renal en un
44%

Recomendaciones del documento de consenso sobre nefropatía diabética
de las sociedades americanas de diabetes, endocrinología, medicina
familiar y comunitaria y nefrología
1. DETECCIÓN PRECOZ DE LA NEFROPATÍA
DIABÉTICA
 DM tipo 1 y 2. Cuantificación de la microalbuminuria, con cualquiera
de estos métodos:
 Tira reactiva semicuantitativa
 Cociente albúmina/creatinina de la primera orina de la mañana
 Periodicidad: una vez al año desde los 12 años hasta los 70
 Si alguna determinación es positiva, la periodicidad será de tres
veces al año

Recomendaciones del documento de consenso sobre nefropatía
diabética de las sociedades americanas de diabetes,
endocrinología, medicina familiar y comunitaria y nefrología
2. FASE DE MICROALBUMINURIA
 DM tipo 1
 Control glucémico para HbA1c < 8%
 Dieta con 0,8 g proteínas/kg/día
 Abandono del tabaco. Ejercicio moderado
 Control de presión arterial. Objetivo: PA < 130/85
mm Hg
 IECA, tanto en hipertensos como en normotensos.
Objetivo: Control PA y albuminuria < 50% a los
valores pretratamiento
 Cuantificar la albuminuria cuatro veces al año

2. FASE DE MICROALBUMINURIA
 DM tipo 2
 Medidas higiénico-dietéticas idénticas a DM tipo 1
 Control glucémico para HbA1c < 8%. En edad avanzada, se
buscará el mejor control metabólico posible, poniendo
especial énfasis en evitar hipoglucemias
 Control de presión arterial. Objetivo PA < 130/85. Si hay HTA
sistólica aislada, el objetivo será reducir la PA sistólica a
menos de 160 mm Hg en los que presenten > 180 mm Hg y
disminuir la PA sistólica en 20 mm Hg cuando la cifra de PA
sistólica esté entre 160-179 mm Hg
 El fármaco a utilizar para el control de la PA será cualquiera,
si bien los IECA siguen siendo los de primera elección
 Determinación de albuminuria dos veces al año

3. FASE DE PROTEINURIA SIN
INSUFICIENCIA RENAL (fase irreversible)
 DM tipo 1
 Revisión con periodicidad mínima de tres veces al
año
 Restricción proteica a 0,8 g/kg/día
 Remisión al nefrólogo
 Resto de medidas igual que en la fase de
microalbuminuria

3. FASE DE PROTEINURIA SIN INSUFICIENCIA
RENAL (FASE IRREVERSIBLE)
 DM tipo 2
 Medidas iguales a la fase de microalbuminuria
 Control lipídico adecuado: LDL < 130, HDL > 35
(varones) > 45 (mujeres), triglicéridos < 200 mg/dl
 Remisión al nefrólogo

4. FASE DE INSUFICIENCIA RENAL (Cr >
1,4 mg/dl en varones, >1,3 mg/dl en
mujeres)
 DM tipo 1 y 2
 Las mismas recomendaciones que en la fase de
proteinuria
 Atención especial a la hiperpotasemia grave
 Atención a la posibilidad de nefropatía isquémica
 Precaución con los nefrotóxicos (AINE, contrastes
yodados, aminoglucósidos)
 En DM tipo 2 evitar la utilización de sulfonilureas y
biguanidas

Ventajas e inconvenientes de las distintas técnicas de
diálisis en el paciente diabético
Hemodiálisis
 Ventajas
 Muy eficiente
 No se pierden proteínas en el
dializado
 Vigilancia médica frecuente
 Inconvenientes
 Dificultad en crear y mantener la
permeabilidad de los accesos
vasculares
 Peor tolerancia hemodinámica.
Riesgo de hipotensión intradiálisis
 Mala adaptación en pacientes con
enfermedad cardiovascular
avanzada
 Mayor riesgo de hipoglucemias
 Tendencia a hipercalemia prediálisis

Ventajas e inconvenientes de las distintas
técnicas de diálisis en el paciente diabético
Diálisis peritoneal
 Ventajas
 Buena tolerancia
cardiovascular
 No hay necesidad de
accesos vasculares
 Buen control del potasio
sérico
 Riesgo bajo de
hipoglucemias
 Preservación de la función
renal residual durante más
tiempo que en hemodiálisis
 Inconvenientes
 Riesgo de infecciones
relacionadas con la técnica
(incidencia similar a la de
pacientes no diabéticos)
 Pérdida de proteínas por el
dializado, lo que contribuye a la
malnutrición
 Hiperlipidemia
 Difícil de realizar por pacientes
ciegos (excepto la diálisis
peritoneal automática)

Diálisis peritoneal ambulatoria

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