Este documento proporciona información sobre la nefropatía diabética y la retinopatía diabética. Explica la epidemiología, historia natural, fisiopatología, patología, factores de riesgo y métodos de diagnóstico de ambas complicaciones. Se divide la nefropatía diabética en 5 etapas y la retinopatía diabética en 5 etapas también. Discute los mecanismos relacionados con la hiperglucemia como la glucosilación de proteínas y el estrés oxidativo

1. DIABETIC NEPHROPATHY
AND RETINOPATHY
Ali Jawa, MD, Juanita Kcomt, MD, Vivian A. Fonseca, MD*
Section of Endocrinology, Department of Medicine, Tulane University Health Sciences Center, SL-53,
1430 Tulane Avenue, New Orleans, LA 70112–2699, USA
Med Clin N Am 88 (2004) 1001–1036
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA CALIFORNIA
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD
MEDICINA
EPIDEMIOLOGÍA
MC. OC. NAHÍM P. GUTIÉRREZ

2. INTRODUCCIÓN
• Etapa terminal de enfermedad renal (ESRD)
• 20-40% DM1 y 40% DM2
• Primer lugar en U.S.A
• 28,000 nuevos casos al año
• Síndrome caracterizado por:
• Albuminuria
• HAS
• Disminución del Rango de Filtración Glomerular (FGR)
• Alto riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovacular
Nefropatía Diabética DN
• Ceguera (Complicación microvascular)
• Causa #1 de ceguera en <65 años
• 5.5 millones de casos
• 50,000 casos al año
Retinopatía Diabética RN

3. PERSPECTIVA HISTORICA
1936
Kimmelstied & Wilson
Descripción de la histología renal de una autopsia
8 pacientes (7 DM)
Hipertensión, Albuminuria, Edema, Falla Renal y
características nodulares de la DM
GLOMERULOESCLEROSIS DIFUSA
Los primeros cambios presentes en el riñón de la DM
consistieron en la acumulación de material similar a una
membrana basal en el mesangio junto con un
engrosamiento de la membrana basal

4. EPIDEMIOLOGÍA
NEFROPATÍA RETINOPATÍA
Mejor estudiada en DM1 (25-45% de
estos pacientes la desarrollan)
DM1 > DM2 prevalencia
En 10 (58%) y 15 años (80%)
El desarrollo de DN en DM1 es entre
10 y 15 años
>15-20 años de la enfermedad más del
90% de los pacientes tienen algún
grado de DR 60% de los pacientes
tienen retinopatía proliferativa
Sí no desarrollan proteinuría entre los
20 y 25 años después de inicio de la
Enfermedad tienen bajo riesgo de
desarrollar DN
> 20 años 99% retinopatía y 63%
retinopatía proliferativa
Tiene menor prevalencia en DM2
(50%)
>25% de los pacientes tiene DR a los
2 años del Dx, 60% algo de DR y 5%
tienen DR con 20 años de desarrollo
El desarrollo de DN en DM2 es
alrededor de 20 años (15% progresa a
ESRD)

5. HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD Y FISIOPATOLOGÍA
NEFROPATÍA DIABÉTICA RETINOPATÍA DIABÉTICA
Compleja, ligada directamente con la
fisiopatología
No está claramente definida, pero la
condición puede ser clasificada
fácilmente clínicamente
Diversos cambios en el riñón que no
son distinguibles en la práctica clínica
5 fases de la enfermedad
Curso lento y modificable por
intervenciones clínicas
Mongensen et al. Clasificaron 5
etapas del desarrollo de la DN

6. ETAPA 1: Hiperfiltración Glomerular
y Nefromegalía
Insuficiencia
Renal
Excreción
normal de
albumina
<20ug/min
Pacientes con
alta tasa de
FG pueden
desarrollar
DN
Niveles de
FG por
encima de los
normales
Y
estrechamient
o del riñón

7. ETAPA 2: LESIONES GLOMERULARES
PRIMARÍAS
Engrosamiento leve de la membrana basal glomerular después
de 18-24 meses después de DM1 y puede ser pronunciada en
los siguientes 3.5-5años
Microalbuminuria inducida por ejercicio (20-200ug/min) única
afección renal y puede extenderse a partir de los 5-15 años
Alteración en la estructura molecular (Glicosilación) de los
componentes del glomérulo y su membrana basal
Glicosilación aumenta la filtración glomerular
Reducción de la carga negativa de la membrana basal a
consecuencia de proteoglicanos sulfatados de ac. Saálico
como base de la proteinuria
Microalbuminuria
como predictor de la
DR

8. ETAPA 3: NEFROPATÍA DIABÉTICA
INCIPIENTE ; ETAPA DE
MICROALBUMINURIA
MICROALBUMINURIA
PERSISTENTE EN AL
MENOS 2 DE 3
COLECCIONES EN LOS
ÚLTIMOS 6 MESES
HIPERFILTRACIÓN HAS
MICROALBUMINURIA
20-200ug/min día
DAÑO VASCULAR
PREDICE EL DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL

9. ETAPA 4: NEFROPATÍA CLÍNICA;
MACROALBUMINURIA, FALLA DE LA TASA
DE FG
Hipertensión
Desciende FG
<1ml/min/mes
Incidencia de
macroalbuminuria
>200ug/min en 2
tomas en los
últimos 6 meses
Síndrome Nefrótico Común
DISMINUCIÓN DE LA CREATININA
AUMENTO DE NITROGENOA UREMICO EN SANGRE

10. ETAPA TERMINAL DE LA ENFERMEDAD
RENAL (ESRD)
ESRD ENFERMEDAD RENAL EN ETAPA TERMINAL
UREMIA
TERAPIA DE REEMPLAZO
TRASPLANTE
DIALISIS

12. RETINOPATÍA DIABÉTICA
5
etapas
Pérdida de los pericitos alrededor de los capilares de la
retina
Desarrollo de debilidad en la pared capilar que conduce
a la formación de capilares
Microaneurismas y fugas de líquido de los capilares
porque sus paredes se hacen más permeables
Deterioro de la función vascular que se desarrolla
gradualmente dando lugar a zonas de isquemia e infarto.
Factores de crecimiento locales son secretados y
contribuyen a la nueva proliferación de vasos

14. PATOLOGÍA
Cambios Histológicos en los
Glomérulos
Expansión mesangial (inducida
directamente por la hiperglucemia)
Engrosamiento de la membrana basal
glomerular
Esclerosis Glomerular (Lesión
Kimmelstiel-Wilson) Asociada con
depósitos hialinos (frbrina, Ig, y
complemento de la pared vascular)

15. • Nefropatía diabética
con expansión
mesangial nodular y
difusa y depósitos
hialinos de las
arteriolas
• Hiperglucemia
estimula la formación
de la matriz
mesangial celular

16. PATOLOGÍA RETINIANA
RD no Proliferativa
• Se caracteriza por anomalías estructurales
de los vasos de la retina (capilares
principalmente, aunque vénulas y
arteriolas también pueden estar
involucrados)
• Diversos grados de falta de perfusión
retiniana
• Edema de la retina
• Exudados lípidos
• Hemorragias internas
RD proliferativa
• Puede incluir cualquier cambio
de la RD no proliferativa
• Neovascularización de la retina
y el iris
• Hemorragías vitreas
• Aumento de la VEGF permite
fugas microvascularese inicia la
angiogénesis tumoral

18. PATOGÉNESIS
Hipertensión
Mal Control
Glucémico
Susceptibilidad
Genética
Aumento de la FG
Aumento de la
actividad de la
prorrenina
Aumento de los
Cotransportadores
Na-Li, Na-H

19. ANOMALÍAS RELACIONADAS CON LA
HIPEGLUCEMIA
Control glucémico Vs Complicaciones microvasculares

20. PRODUCTOS FINALES DE LA GLUCOSILACIÓN, ESTRÉS
OXIDATIVO, Y LA PROTEINA QUINASA C
• Paciente Diabético  Aumento de la transduction DAG –PKC
• Aumento de la [glucosa] y aumento de la fluctuación
• Asociado a una peroxidación
• Aumento de anomalías vasculares asociadas con la activación de PKC que
conduce a un aumento del DAG
• Alteración de flujo vascular arterial
• La deposición de la matriz extracelular
• Engrosamiento de la membrana basal
• Aumento de la permeabilidad
• Neovascularización
• Muerte de pericitos capilares de la retina y celulas endoteliales de la retina (agotamiento
de glutatión)
• Apoptosis de los pericitos en el fondo y con ello DR proliferativa

21. PRODUCTOS FINALES DE LA GLUCOSILACIÓN,
ESTRÉS OXIDATIVO, Y LA PROTEINA QUINASA C
• En la hiperglucemia crónica, parte del exceso de glucosa se combina
con los aminoácidos libres en circulante o proteínas del tejido.
• Productos de la glusosilación reversibles, normalmente secretados en
la orina
• En la hiperglucemia crónica se forman productos irreversibles
(Transposición de Amadori) lo que produce reticulación del
glucogeno
• Complicaciones vasculares y renales
• la hiperglucemia aumenta la expresión de TGF-b
• Aumento de la [PKC] en retina, glomérulos, aorta causado por el
aumento de DGA

22. Producción de
Colageno IV en
células endoteliales
de los glomerulos
PKC (isoforma
Betha activado) en
células epiteliales
de glomérulos
PKC en glomérulos
Tratamientos con d-a-tocopherol el cual inhibe la activación de PKC
Evita la hiperfiltración glomerular y reduce al mínimo el desarrollo de proteinuria
LY333531, un inhibidor específico de PKC isoforma Betha
Capaz de producir mejoras significativas en DR, DN, neuropatía y disfunción cardíaca
El antioxidante vitamina E se ha identificado como un inhibidor de la vía DAG-PKC

23. ALDOSA REDUCTASA
• Enzima reductasa que convierte a los azúcares en sus respectivos alcoholes
• Galactitol
• Sorbitol
• Ya que no se pueden difundir fuera de sus células causan un aumento en la
concentración intracelular
• Proceso osmótico atrae agua
• Desequilibrio electrolítico
• Agotamiento de mioinositol causa daño en órganos diana
• Cataratas = Concentración alta de aldosa reductasa en las células epiteliales del
critalino
• La aldosa reductasa también se encuentra en pericitos y Células de Shwann
• Inhibidores de la Aldosa reductasa reducen la formación de cataratas y pérdida de
pericitos

24. ANOMALÍAS INDEPENDIENTES DE LA
HIPERGLUCEMIA
• Factores de crecimiento
• Implicados en la hipertrofia e hiperfiltración
• Hormona del crecimiento inducida por Angiotensina II
• TGFb implicado formación de matriz extracelular en el
mesangio del riñón
• Sistema R-A en el aumento de la presión arterial eferente lo
que contribuye a un presión intraglomerular y daño renal
• Inhibición de la hormona de crecimiento protección contra
la retinopatía
• Factores de crecimiento vasculares, neovascularización

25. FACTORES DE RIESGO Y PREDICTORES
CLÍNICOS DE LA DR Y DN
• CONTROL GLUCÉMICO
• The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
• DM1 con hemoglobin A1c <8.1 menos riesgo
• DM2 con Tx intensivo vs Tx convencional microalbuminuria y proteinuria
• DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD
• PRESIÓN SANGUÍNEA
• GENÉTICA
• Aumento en la síntesis de angiotensina II
• Polimorfismo del gen ACE (ACE/ID)
• 95% de los genes DD progresaron a Nefropatía diabética terminal en menos de 10 años
• ETNIA
• Raza negra 6>1 blanco, mexicanos, Indios Pima
• Asociado al mal control de la glucemia, dieta, socioeconómico, HAS y obesidad

26. • FILTRACIÓN GLOMERULAR
• DM1 menores de 5 años FG elevada en 25-50%
• >125ml/min riesgo de microalbuminuria en 8años
• Aumento del tamaño renal
• DM2 117-133ml/min
• DM2 probabilidad de tener la enfermedad vascular aterosclerótica, lo que limita aumentos
tanto en la filtración glomerular y tamaño glomerular
• RELACIÓN ENTRE DR Y NR
• DM1 DR/DN/neuropatía
• Retinopatía avanzada,
• DN con proteinuria, elevado nitrógeno ureico en sangre y creatinina en sangre
• Microalbuminuria
• DM2 menos relacionadas DR/DN
• Proteinuria pero no retinopatía
• Retinopatía pero enfermedad glomerular no diabética
• EMBARAZO
• Sólo el 10% de desarrollar retinopatía no proliferativa sino se encuentra antes del embarazo
• DR proliferativa antes del embarazo desarrollan
• hemorragias, manchas algodonosas y edema macula
FACTORES DE RIESGO Y PREDICTORES
CLÍNICOS DE LA DR Y DN

27. DIAGNÓSTICO DN
• La Asociación Americana de Diabetes recomienda:
• El cribado anual para las personas con diabetes tipo 2
• El cribado anual para las personas con diabetes tipo 1 después de 5 años de duración de
la enfermedad (pero no antes de la pubertad)
• Técnicas
• Albúmina:
• creatinina de una recolección de orina al azar
• una colección de 24 horas de orina para la albuminuria y creatinina (que permiten el
cálculo del aclaramiento de creatinina)
• Cronometrada (durante la noche o de 3 a 4 -Hora)
• La microalbuminuria se considera presente si la excreción de albúmina urinaria es
de 30 a 300 mg por 24 horas (equivalente a 20-200 ug/min en una muestra de
tiempo o 30-300 mg / g de creatinina en una muestra aleatoria)

28. DIAGNÓSTICO DE DN

29. DIAGNÓSTICO DE DR
• Por lo general pacientes asintomáticos
• Tx Fotocoagulación
• Examen de los ojos dilatados
• DM2 poco tiempo después de su Dx
• DM2 5 años después de su Dx pero no antes de los 10 años de edad
• Embarazadas antes de la planificación del embarazo, en el primer
trimestre y progresivamente durante el embarazo
• Detectar la retinopatía es por fotografía del fondo a través de una
pupila dilatada, con la participación de siete campos estándar
estereoscópicas a 30 grados.
• Dispersión dinámica de la luz
• La espectroscopia Raman
• Las imágenes autofluorescencia
• Doppler flujometría

30. PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD
• Progresión de microalbuminuria a nefropatía diabética
• DM1 10 o 15 años después del Diagnóstico comienza la afección
renal (pacientes sin proteinuria, 1% anual)
• Pacientes con hemoglobina glusocilada arelvada (>8.1) y presión
arterial elevada (>123/75mmHg)
• 20% a 40% de los pacientes blancos con microalbuminuria
• Hiperglucemia, tabaquismo y HAS
• Pérdida de FG en 0.93ml/min/mes

31. PREVENCIÓN
Control
glucémico
Control de
TA
Tratamiento
intensivo
IECA
Ramipril
Vitamina E

32. TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA
IECA/ Bloqueadores de los receptores de Angiotensina
• Captopril (menor tasa de aumento de la concentración de creatinina y
menor probabilidad de progresar a enfermedad renal terminal o muerte)
• reducción del 50% en el riesgo de los puntos finales combinados de
muerte, la diálisis y el trasplante que era independiente de la presión
arterial
• Losartan disminución de la depuración de creatinina, nivel de proteinuria
disminuyó
• Candesartal/lisinopril en combinación
• fosinopril (20 mg / día) o amlodipino (10 mg / d)
• La metformina está contraindicada y tiazolidinedionas se vuelven
difíciles de usar debido a la retención de líquidos
Cada 10 mm Hg reducción en la presión sistólica se asoció con una
reducción del riesgo del 12% en las complicaciones diabéticas
Dialisis

33. TRATAMIENTO DE LA
RETINOPATÍA
Terapía Médica Cirugía
Fotocoagulación
Retinal
Fotocoagulación
para el edema
macular
Cirugía Vítrea

34. TRATAMIENTO PARA LA
RETINOPATÍA
• TERAPÍA MÉDICA
• La aspirina inhibe la secreción y agregación de plaquetas, que no
influye en la progresión de la retinopatía, afecta a la agudeza
visual, o influye en la incidencia de hemorragias vítreas
• Ticlopidina, un inhibidor de la agregación plaquetaria inducida
por ADP, mostrando que se asoció con una disminución de siete
veces en el recuento de micro aneurisma
• CIRUGÍA
• Fotocoagulación laser
• Cirugía vítrea

35. FOTOCOAGULACIÓN LASER
• Tratamiento de los ojos con criterios de alto riesgo con
retinopatía proliferativa
• Reduce hasta un 50% de la pérdida visual grave en ojos
con neovasculación y hemorragia vítrea
• Mecanismos de Acción aun desconocidos
• Los pacientes que tienen edema macular tener el mejor
pronóstico para la mejora de la visión