2. Introducción
• La morbilidad de la diabetes es una consecuencia
tanto de la enfermedad macrovascular
(aterosclerosis) y la enfermedad microvascular
(retinopatía, nefropatía y neuropatía).
• Importante asociación entre pobre control
glicémico y complicaciones microvasculares.
• Hiperglicemia es FR tanto en DM1 como DM2.
15. Retinopatía
• Causa más común de ceguera en personas de
mediana edad.
• La pérdida visual puede ser secundaria:
– Edema macular.
– Hemorragia de vasos de neoformación.
– Desprendimiento de retina.
– Glaucoma neovascular.
16. Patogénesis
• Hiperglicemia crónica:
– Tres de los mecanismos principales son:
• Alteración de la autorregulación del flujo sanguíneo
retiniano.
• Acumulación de sorbitol.
• Acumulación de productos finales de glicosilación
avanzada en el fluido extracelular.
17. Patogénesis
• Autorregulación flujo retina:
– Flujo sanguíneo de la retina es constante hasta que la
PAM se eleva aproximadamente 40%.
– Autorregulación se altera en presencia de hiperglucemia.
• Aumento la tensión de cizallamiento en vasos de la retina.
• Estímulo para la producción de sustancias vasoactivas, pérdida
vascular y aumento de líquido en las capas externas de la retina.
• Resultado: edema macular.
Role of blood flow and impaired autoregulation in the pathogenesis of diabetic retinopathy, Kohner EM, PatelV, Rassam SM, Diabetes.
1995;44(6):603.
18. Patogénesis
• Acumulación sorbitol:
– Papel de producción y acumulación de sorbitol en patogénesis de la RD es incierto.
– Glucosa célula; se metaboliza en parte a sorbitol por enzima aldosa reductasa.
– Polimorfismo cerca del sitio de la transcripción del gen de la aldosa reductasa:
• Aparición precoz de RD en pacientes DM2.
– El consumo de NADPH durante la producción de sorbitol puede conducir:
• Estrés oxidativo.
• Aumento de la producción de prostaglandinas
• Alteraciones en la actividad de la proteína quinasa C.
An (A-C)n dinucleotide repeat polymorphic marker at the 5' end of the aldose reductase gene is associated with early-onset diabetic
retinopathy in NIDDM patients., Ko BC, Lam KS,Wat NM, Chung SS, Diabetes. 1995;44(7):727.
19. Patogénesis
• Productos de glicosilación:
– Exceso de glucosa se combina con los aminoácidos libres o proteínas de suero
o de tejido.
– Forma inicialmente productos de glicosilación temprana y luego productos
finales de glicosilación avanzada (PGA)
– Concentraciones de PGA en suero son elevados en pacientes diabéticos.
– Acumulación de tejido de PGA, que puede reticular con el colágeno, iniciando
de este modo las complicaciones microvasculares.
– Interacción entre PGA y su receptor produce Roxinflamación vascular.
22. Clasificación RDNP
• Sólo microaneurismasMínima
• Microaneurismas, hemorragias
retinales, exudados duros.Leve
• RNDP leve más exudados algodonosos,
hemorragias, IRMA mínimo y/o rosario
venoso en 1 cuadrante.
Moderada
• Hemorragias retinales/microaneurismas
en 4 cuadrantes.
• Rosarios venosos en 2 o más
cuadrantes.
• IRMA severo en al menos 1 cuadrante.
Grave
• 2 o 3 de las características de la
RDNP grave.Muy grave
23. Clasificación RDP
• Neovascularización retiniana
y/o papilar menor a 1/3 del
área papilar.
Moderada
• Neovascularización papilar
mayor a 1/3 del área papilar.
• Hemorragia pre retinal o
vítrea.
De alto
riesgo
• Hemorragia vítrea extensa y
densa.
• Desprendimiento de retina.
• Proliferación fibrovascular.
Avanzada
24.
25. Seguimiento
• DM 1: 5 años post diagnóstico.
• DM 2: Al diagnóstico de DM.
• Mujeres con RD antes de embarazarse:
– Primer examen antes de embarazo o 1° trimestre.
– Seguimiento según hallazgos.
28. Nefropatía
• Los cambios estructurales predominantes incluyen:
– Expansión mesangial.
– Engrosamiento de la membrana basal glomerular.
– Esclerosis glomerular.
• Las principales manifestaciones clínicas son:
– Albuminuria.
– Hematuria, con menos frecuencia.
– Enfermedad renal crónica progresiva.
29. Factores de riesgo
• Genética.
• Edad.
• Presión arterial.
• Tasa de filtración glomerular .
• Control de la glicemia .
• Raza.
• Obesidad.
• Tabaco.
• Anticonceptivos orales
30. Estadios
• Hiperfiltración en etapas precoces.
• Microalbuminuria:
– Excreción de albúmina urinaria entre 30 y 300 mg / día o entre 30 y
300 mg / g de creatinina en una muestra de orina al azar).
• Macroalbuminuria :
– Excreción urinaria de albúmina por encima de 300 mg / día o
superiores a 300 mg / g de creatinina en una muestra de orina al azar).
• Macroalbuminuria en ausencia de una terapia eficaz, lleva
progresivamente a deterioro FG hasta ERCT.
31. Patogénesis
• Hiperfiltración glomerular:
– Papel de hipertensión glomerular e hiperfiltración.
– Beneficios del bloqueo del sistema RAA.
• Hiperglicemia y productos finales de glicación avanzada:
– Hiperglicemia puede inducir expansión mesangial y lesiones.
– Hiperglicemia estimula producción de matriz mesangial y apoptosis celular mesangial.
– Glicación de proteínas también puede contribuir al desarrollo nefropatía.
• Prorrenina:
– Factor de riesgo para el desarrollo de nefropatía diabética.
• Citocinas
– Activación de citoquinas, elementos profibróticos, la inflamación, y factores de crecimiento)
pueden estar involucrados en la acumulación de la matriz en la nefropatía diabética.
33. 599 pacientes DM2, obesos, HTA, con proteinuria, todos con losartan.
Grupo Aliskiren vs placebo
34.
35.
36.
37. Polineuropatía
• ManifestacionesClínicas:
– Polineuropatía sensitiva simétrica.
– Inicialmente de extremidades inferiores distales.
– 10 a 18% tienen evidencia de daño en nervios al momento de diagnóstico
DM.
– Con la progresión de la enfermedad, la pérdida sensorial asciende y, al llegar a
aproximadamente mitad de la pantorrilla, aparece en las manos.
• Axones más largos se afectan primero.
– Compromiso motor se produce sólo más tarde y en casos más severos.
38. Clínica
• Pérdida de la sensibilidad vibratoria y propiocepción alterada refleja una pérdida
de gran fibra.
• Deterioro de percepción de dolor, tacto y la temperatura es 2ª a la pérdida de
fibras pequeñas.
• Disminución o ausencia de reflejos del tobillo ocurren temprano en la
enfermedad, mientras que la pérdida más generalizada de los reflejos y debilidad
motora son hallazgos tardíos.
• Pacientes con prediabetes pueden presentar dolor en los pies.
• Los pacientes con polineuropatía diabética franca también pueden presentar
dolor, parestesias o disestesias de sus pies.
44. Agent
type
Reason for recommendation Agent names*
First tier ≥2 RCTs in DPN
Duloxetine, oxycodone CR, pregabalin,
TCAs
Second
tier
1 RCT in DPN; ≥1 in other
painful neuropathies
Carbamazepine, gabapentin,
lamotrigine, tramadol, venlafaxine ER
Topical Mechanism of action Capsaicin, lidocaine
Other
≥1 RCTs in other painful
neuropathies or other evidence
Bupropion, citalopram, methadone,
paroxetine, phenytoin, topiramate
*Listed alphabetically;
CR=controlled release; DPN=diabetic peripheral neuropathy; DPNP=diabetic
peripheral neuropathic pain;
ER=extended release; RCT=randomized controlled trial;TCAs=tricyclic
antidepressants.
45. Conclusiones
• DM produce microangiopatía con frecuencia, en directa
relación con cuantía y duración hiperglicemia.
• Ante la ausencia de terapias que reviertan el daño, es
importante implementar medidas de pesquisa precoz y
prevención.
• El control de la glicemia, PA y otros factores de riesgo CV
permiten disminuir la progresión del daño y disminuir la
morbimortalidad.