El documento define el síndrome nefrótico y describe su fisiopatología. La proteinuria se debe al aumento de permeabilidad de la membrana basal glomerular al paso de macromoléculas. Esto causa hipoalbuminemia, edema, dislipemia y retención de sodio. La nefropatía de cambios mínimos es la causa más común en niños y adultos jóvenes, manifestándose clínicamente como síndrome nefrótico.

1. SÍNDROME NEFRÓTICO
DEFINICIÓN:
Es la expresión clínica de una proteinuria mayor o igual a 3,5 g/1,73m 2/24hs,
condicionando edema, hipoalbuminemia, dislipemia y lipiduria.
FISIOPATOLOGÍA:
A). Proteinuria: es por aumento de permeabilidad de la membrana basal
glomerular al paso de macromoléculas.
Los factores que determinan el paso de moléculas por la barrera de
filtración son:
1. Tamaño de los poros.
2. Carga eléctrica molecular.
3. Deformabilidad de las moléculas.
4. Configuración molecular.
5. Hemodinamia glomerular.
1. Tamaño de los poros: la barrera de filtración (constituida por la
pared del capilar glomerular), tiene 3 componentes: la células
endoteliales, la membrana basal glomerular y los procesos podocíticos
de las células epiteliales, los cuales determinan el tamaño de los poros
y son barrera para moléculas de peso molecular mayor a 150.000 (Ig M,
glob. α2, fibrinógeno y Lipoproteína de alta densidad)
2. Carga eléctrica molecular: la albúmina posee carga eléctrica
negativa que en contacto con los polianiniones (sialoproteínas y
heparansulfatoproteoglicanos) de la barrera de filtración se repiten,
impidiendo que la albumina atraviese la barrera de filtración,
quedando retenida en el espacio intravascular.
Esta barrera electrostática es barrera para moléculas de peso molecular
entre 70.000 y 150.000.

2. BARRERA DE FILTRACIÓN
Procesos podocíticos de
Células endoteliales con
las células epiteliales
citoplasma fenestrado
(entre las cuales hay
poros)
Membrana Basal Glomerular
Lamina rara Lamina rara Lamina Densa
Interna Externa
Constituyen una malla de fibras colágenas
TAMAÑO DE LOS POROS
Barrera para moléculas de PM mayor de
150.000 (Ig M, glob. α2, fibrinógeno y
Lipoproteína de alta densidad)

3. BARRERA DE FILTRACIÓN
Células endoteliales con
Procesos podocíticos de
citoplasma fenestrado
las células epiteliales
Contienen Sialoproteínas y
Contienen sialoproteinas
heparansulfatoproteoglicanos
Membrana Basal Glomerular
Lamina rara Lamina rara Lamina Densa
Interna Externa
Contienen heparan sulfato proteoglicanos
BARRERA ELECTROSTATICA
Barrera para moléculas de PM entre 70.000 y
150.000.

4. La proteinuria normal en el adulto oscila entre 100 y 150 mg en orina
de 24hs, habiendo un modesto aumento en mujeres embarazadas. La
proteinuria normal en niños y adolescentes es, aproximadamente,
menor a 250 mg día.
El 40 – 50% de las proteínas perdidas en orina son albúmina. El resto son
proteínas tubulares, del tracto urinario, Ig G, Ig A y cadenas livianas.
Las proteínas tubulares son llamadas proteínas de Tarm Horsfall y se
excretan 40mg día en orina. Son sintetizadas en las células del asa
gruesa ascendente de Henle.
La escasa cantidad de proteínas que atraviesan la barrera referida es
reabsorbida por células del tubo contorneado proximal mediante la
formación de vacuolas que atraviesan la célula del extremo apical al
basal, no habiendo evidencia que estas vacuolas se vacíen en el espacio
peritubular.
Las enzimas celulares producen el catabolismo a aminoácidos de las
proteínas absorbidas.
La proteinuria del Sme. Nefrótico oscila entre entre 3.5 y 16 g/dia en el
adulto y 50 – 500 mg/kg/dia en el niño, produciendo un aumento en la
densidad urinaria mayor a 1035 y, en la anamnesis el paciente refiere
orinas espumosas.
Son causas de proteinurias falsamente positivas, la densidad urinaria
mayor a 1026, el ph muy alcalino, post ejercicio o aumento de la
temperatura corporal.
CLASIFICACIÓN
Según el peso molecular de las proteínas.
PROTEINURIA
SELECTIVA NO SELECTIVA
Proteínas de bajo peso PM Proteínas de alto peso
hasta 88.000 daltons, que es molecular, como las
el PM de la trasnferrina lipoproteínas

5. • Proteinuria funcional: generalmente no supera los 500 mg en
orina de 24hs. Se presenta en el transcurso de procesos febriles,
durante el ejercicio interno y la lordosis mantenida.
• Proteinuria glomerular y nefropatía insterticial:
Proteinuria glomerular: Perturbación del mecanismo responsable del
mantenimiento de la permeoselectividad glomerular para proteínas
filtradas.
Proteinuria insterticial: Proteínas filtradas que no se reabsorben en
tubo contorneado proximal. Ej: pielonefritis y nefropatías por
analgésicos.
Son, generalmente proteinurias con albuminas y globulinas.
• Proteinuria tubular:
Secreción de proteínas por células tubulares o pérdidas de proteínas
tubulares por daño de las células tubulares. Presente en la Insuficiencia
Renal Crónica, depleción crónica de potasio y tubulopatía hereditaria.
Generalmente presenta las beta 2 macroglobulinas.
• Proteinuria de sobreproducción:
Excreción aumentada de cadenas livianas, pesadas, y fragmentos de
inmunoglobulinas.
Presentes en mieloma múltiple, gammapatía monoclonal, enfermedad
de cadena pesadas.
• Proteinuria del tracto urinario:
Secretadas por vejiga, uretra y glándulas accesorias o extravasados a
orina, como resultado, de injuria tisular o inflamación.
B). Hipoalbuminemia: el nivel de albuminemia depende de la síntesis
hepática de excreción urinaria. Si la segunda supera la primera, cabría
esperar hipoalbuminemia. Sin embargo, la síntesis hepática de albúmina
excede las pérdidas urinarias de la mayoría de los nefróticos
hipoalbuminémicos.

6. Proteinograma por electroforesis (PxE)
Valores normales del PxE:
 Albumina: 3,5 a 5 gr/dl 60%
 Globulinas: 1,5 – 3 gr/dl 40%
o Alfa1: 0,3 gr/dl 4%
o Alfa2: 0,6 gr/dl 8%
o Beta1 : 0,9gr/dl 12%
o Gamma: 1,2 gr/dl 16%
6,5 -7,5 gr/dl 100%
• Edema, Hipoalbuminemia y Retención de Sodio.
La hipoalbuminemia implica una disminución en la presión oncótica de las
proteínas plasmáticas, lo cual lleva a que agua y solutos pasen al insterticio.
Esto condiciona hipovolemia con disminución en la excreción de sodio y agua.
La hipoalbuminemia no siempre produce edema y retensión de sodio.
La actividad plasmática de angiotensina y aldosterona, que son indicadores
funcionales de volumen no siempre se halla aumentada.
Por lo tanto, se ha sugerido que la retención de sodio es un fenómeno
primario, es decir, consecuencia de factores intrarenales y sistémicos.

7. C). Alteración del metabolismo lipídico:
• Hipoalbuminemia: condiciona una caída de la presión oncótica de
las proteínas del plasma, lo cual lleva a un aumento de la lipogenesis
sobre todo de colesterol.
• Pérdidas de sustancia liporeguladora por orina.
Pérdida de LCAT por orina.
Perdida de HDL por orina (ligermante mas grande que la albumina) y de
APO A1, que es el mayor componente de la HDL.

8. ↓ de la act. de la
↑HDL nativa LPL→ ↓ de la
remoción de VLDL.
↑ID
↓de LCAT L
↑VLDL
↑HDL ↑Síntesis de
3 apo B
↑LDL
HIGADO
↓HDL 2
↓ la actividad de la LPL →
↓ del clearance de Qm → ↑
↑ de los Qm séricos.
Qm
Qm= quilomicrones
LPL= lipoproteínlipasa

9. D).Lipiduria
Lipiduria usualmente está presente en el Síndrome Nefrótico. La filtración de
lipoproteínas es mínima en sujetos normales pero está francamente
aumentada cuando aumenta la permeabilidad glomerular a macromoléculas.
Así, la lipiduria es prácticamente patognomónica de enfermedad glomerular .
En el examen de orina pueden hallarse cilindros grasos y cuerpos ovales
grasos.
E). Trastornos de la coagulación
Como consecuencia de las alteraciones de la concentración de casi todas las
proteínas involucradas en este proceso, se produce un estado de
hipercoagulabilidad y trombosis.
o Aumentan los Factores V, VIII y fibrinógeno.
o Disminución de la antitrombina III.
o Trombocitosis.
o Aumento de la agregación plaquetaria.
o Aumenta la actividad de Factor IX procoagulante.
F). Alteraciones inmunológicas.
Supresión de la respuesta inmune humoral, con baja concentración de Ig G
sérica por 3 causas:
o Perdida de Ig G en orina.
o Aumento del catabolismo de Ig G.
o Disminución en la síntesis.
Supresión de la respuesta inmune celular:
o Disminución del número total de linfocitos T circulantes.
o Alteración en las subpoblaciones de células T.
o Disminución de la respuesta blastogénica de los linfocitos.
o Contribuirían a este mecanismo la disminución de la transferrina y el
zinc y el aumento de la síntesis de prostaciclina y la hiperlipidemia.
G). Metabolismo de Calcio y Vitamina D.
Pérdida urinaria de vitamina D unida a proteína transportadora condiciona una
disminución en la concentración sérica de 1-25 dihidrocolecalciferol, con
hipoclacemia consecuente,

10. H). Mecanismos de progresión a Glomeruloesclrosis focal y segmentaria.
1. Hipertensión glomerular
2. Estado de hipercoagulabilidad
1) Hipertensión glomerular:
a. El aumento de tensión en la pared glomerular produce daño
endotelial secundario.
b. El auemento de presión y flujo glomerular produce aumento del
tránsito en macromoléculas flogógenas y su atropamiento en el
mesangio, con inguria y proliferación de células mesangiales,
alterada la biosíntesis de la matriz mesangial y aumento en la
liberación de radicales libres en las células mesangiales.
Dosis bajas de enalapril disminuyen la presión intraglomerular y
evitan la progresión a glomeruloesclerosis
2) Estado de hipercoagulabilidad
Favorece los depósitos de fibrina en el glomerulo con la
consecuente progresión de glomeruloesclerosis focal y segmentaria.

12. NEFROPATÍA DE CAMBIOS MÍNIMOS
(Nefrosis lipoidea pura o Enfermedad 0)
La entidad que más frecuentemente se expresa a través del síndrome
nefrótico es la Enfermedad a Cambios Mínimos (ECM).
La ECM produce el 80% de los síndromes nefróticos de niños y el 25% de los
síndromes nefróticos de adultos. El resto se asocia, mayormente, a diabetes
mellitus, LES y amiloidosis.
Epidemiología
La frecuencia máxima es a los 3 años de edad y es tres veces más frecuentes
en niños que en niñas, sin predominio de sexo si se presenta en el adulto.
Esta enfermedad puede presentarse con antecedente de infección de la via
respiratoria superior, reacción alérgica a fármacos, picadura de insecto o sin
causa precipitante aparente.
En adultos se asocia a neoplasia maligna sobre todo linfoma de Hodgkin.
Cuadro Clínco
La presión arterial suele ser normal, aunque el 21% de los niños presentan
hipertensión arterial sistólica y 14% hipertensión arterial diastólica.
En adultos es más frecuente hallar síndrome nefrótico con hipertensión
arterial.
Los niños que presentan recaídas múltiples y requieren corticoides presentan
retarde del crecimiento.
Podemos hallar edema facial pálido y frio, con inversión de la coloración
habitual del lecho subungueal.
La presencia de ascitis y derrame pleural pueden condicionar la aparición de
insuficiencia respiratoria. El paciente puede llegar a la anasarca.
También puede presentar cefalea, irritablidad, síntomas generales como
manelestar, fatigabilidad, transtornos del carácter y depresión.
Se pueden hallar complicaciones tales como celulitis, peritonitis y neumonía.
Laboratorio
Tipicamente la proteinuria de la ECM es selectiva.
El sedimento urinario presenta cuerpos grasos ovales y vacuolas grasas
degenerativas en el citoplasma de células epiteliales y renales descamadas.
El 33% de las ECM tienen hematuria microscópica.
La hipercolesterolemia suele oscilar entre 400 y hasta 1000 mg/dl.
La retención de sodio y agua es isotónica (a veces se halla seudhiponatremia
por hiperlipidemia)

13. La hipovolemia severa condiciona una disminución en el filtrado glomerular y
precipita la insuficiencia renal aguda.
Metodología de Estudio
Ante estos hallazgos pensar en Sme. Nefrótico:
• Hallazgos clínicos de edema.
• Hallazgos en laboratorio de proteinuria, cilindros grasos, cuerpos ovales
grasos, glóbulos rojos o blancos en presencia de proteinuria.
El diagónstico del síndrome se basa en el dosaje cuantitivo de la
proteinuria de 24/hs. Si es mayor de 3,5 gr/24hs/1,73 m2 de superficie
corporal debemos pedir:
• Hemograma completo
• Colesterolemia
• Trigliceridemia
• Calcemia
• Proteinograma por electroforesis
• Ocasionalmente otros.
• Sedimento urinario
Diagnóstico funcional:
Pedir:
• Uremia
• Creatinintemia
• Clearance de creatinina.
Diagnóstico etiológico o patológico:
Si la anamnesis, el exámen físico, la glicemia, el Anti ADN, complementemia,
etc, nos orientan a enfermedad extrarenal, debemos realizar pielografía y
biopsia renal, la cual determinará la naturaleza de la lesión glomerular.