1. Mónica Berenice Cárdenas Reyes

2. BILIRRUBINA
• Es un pigmento tetrapirrólico producto del metabolismo de
la hemoglobina (grupo hem o hemo).
• Se forma en las células reticuloendoteliales, principalmente
el bazo y el hígado.
• 70 y 80% de los 250 a 300 mg que se forman diario
proceden de la degradación de la hemoglobina de los
eritrocitos envejecidos.
• El resto proviene de la destrucción prematura de las células
eritroides en la médula ósea y del recambio de las
hemoproteínas (mioglobina y citocromos) presentes en los
tejidos de todo el cuerpo.
• El rango normal de la bilirrubina en el suero es de 0,5 a 1,2
mg/dL.
• Es la sustancia que le da el color a la bilis

3. Enzima hemooxigenasa Enzima del citosol
reductasa de
biliverdina
La bilirrubina libre es insoluble,
se transporta mediante la
albúmina plasmática
Al llegar al hígado se
libera de la albúmina y
se introduce en el
hepatocito
Bilirrubina se
conjuga con ácido
glucurónico 
monoglucurónido
y bisglucurónido
Enzima
glucuronil
transferasa
Bilirrubina conjugada es secretada como parte de la
bilis, atraviesa los conductos biliares hacia el intestino
delgado
Íleon distal y colon
Mediante hidrólisis se convierte en
bilirrubina no conjugada, por acción de las
betaglucuronidasas bacterianas
Después por acción de la flora intestinal se
convierte en una sustancia soluble,
urobilinógeno
Excretado
80 – 90%
Se absorbe 10 – 20%
Aprox.
5%

4. ¿Qué es?
• La ictericia es la traducción clínica del acúmulo
de pigmento biliar en el organismo. La piel,
esclerótica y otras membranas mucosas
adquieren una coloración amarilla y su aparición
es siempre consecutiva a una alteración en el
metabolismo de la bilirrubina.
• El valor normal de la bilirrubina sérica es de 0,5 a
1,2 mg/dL con predominio de bilirrubina no
conjugada o indirecta.
• La ictericia puede ser clínicamente detectable
cuando la bilirrubina total es mayor a 2 mg/dL

5. • Según el mecanismo fisiopatológico que
determina la elevación de la bilirrubina
plasmática, se pueden clasificar en 4 grandes
grupos:
Excesiva destrucción de glóbulos rojos
Alteración de la recaptación de bilirrubina
Disminución de la conjugación de bilirrubina
Obstrucción del flujo biliar en los canalículos biliares
intrahepáticos o extrahepáticos.

6. ALTERACIONES AISLADAS DE METABOLISMO DE
LA BILIRRUBINA (pre hepática)
Incremento en la producción de bilirrubina
Hemólisis (anemia hemolítica)
Fallo en la eritropoyesis (anemia
megaloblástica)
Transfusión sanguínea masiva (los eritrocitos
transfundidas tienen un período corto de vida)
Reabsorción de grandes hematomas.

7. Disminución en la captación de bilirrubina en las células
hepáticas.
La administración de rifampicina, probenecid,
novobiocina y contrastes radiólogicos pueden interferir
con la captación.
Alteración en la conjugación
Ictericia neonatal, hiperbilirrubinemia no conjugada
entre el 2º y 5º días de vida. Más frecuente en
prematuros y se debe a la deficiencia de uridindifosfato-
glucoronil-transferasa (UDP-GT). No excede de 5 mg/dl y
se normaliza en un máx. de 2 semanas. (No está presente
al momento del parto)

8. Ictericia al nacer…
Síndrome de hiperbilirrubinemia familiar no
conjugada por déficit hereditario de glucoronil
transferasa.
Síndrome de Gilbert: déficit parcial de los
sistemas de glucuronoconugación de la bilirrubina.
Asintomática, en gral. es un hallazgo de
hiperbilirrubinemia. Ictericia intermitente e
intensificarse con el esfuerzo físico o las infecciones.
Síndrome de Crigler-Najjjar tipo I: la actividad
de la glucuronil transferasa está ausente y los
neonatos mueren de kernícterus antes del primer
años de vida.

9. Síndrome de Crigler-Najjar tipo II:
Descensomoderado de la actvidad de la glucuronil
transferasa y disminuye a cifra de bilirrubina con la
adminsitración de fenobarbital.
Trastornos hereditarios:
Síndromes de Dubin-Johnson y Rotor: cursan
con hiperbilirrubinemia conjugada sin otro tipo de
ateraciones enzimáticas y estudios de imagen
normales.

11. Alteración hepatocelular (intrahepática)
Alteración hepatocelular aguda
Las causas más comunes son las hepatitis virales y la exposición
a hepatotoxinas.
Las hepatitis A y E cursan con una enfermedad autolimitada
que no progresa a la cronicidad. La hepatitis B, C y D se hacen
crónicas en un grupo de enfermos.
Hepatotoxinas como acetaminofén e intoxicación por Amanita
phalloides.
Numerosas drogas (mecanismo idiosincrásico): isoniacida,
metildopa, fenitoína e inhalación de halotano.
Otros de instalación rápida: obstrucción de venas
suprahepáticas, enfermedad venooclusiva, enfermedad de
Wilson, donde existe alteración en el metabolismo del cobre que
debura con ictericia, síndrome de Reye con ictericia y
encefalopatía, embarazo y preeclampsia.

12. Alteración hepatocelular crónica
• En general, cursan con hiperbilirrubinemia mixta y las más
frecuentes son las hepatitis crónicas B, C y D, la ingesta
crónica de alcohol, exposición a cloruro de vinilo, enfermedad
de Wilson, hemocromatosis (se caracteriza por acúmulo de
hierro en el hepatocito), déficit de alfa 1- antitripsina y
hepatocarcinoma.
• La hepatitis autoinmune se observa en mujeres jóvenes y de
edad media, suele causar con fiebre y artralgias.
• Infecciones de carácter granulomatoso (tuberculosis, lepra) y
la sarcoidosis: la mayor parte de estos procesos cursa con
fiebre, hepatoesplenomegalia y adenopatías periféricas.
• Cirrosis biliar primaria, enfermedad colestásica de origen
desconocido, se caracteriza por destrucción de los conductos
biliares interlobulilllares y septales y desarrolllo final de
fibrosis

13. • Eritromicina, clorpromazina, clorpropamida y
metimazol colestasis e inflamación del tracto
portal.
• Estrógenos, anticonceptivos orales y esteroides
anabólicos producen lesión hepática y
colestasis, se presenta ictericia y prurito en
quienes los consumen.
• Septicemia  hay ictericia y colestasis por
liberación de citocinas por la células de Kupffer
con efecto inhibitorio del flujo biliar.

14. Obstrucción de los conductos biliares
(post hepática)
Debido a la presencia de cálculos (coledocolitiasis)
Alteraciones de la pared del conducto biliar de origen
inflamatorio: colangitis esclerosante primaria (proceso
colestásico crónico de causa desconocida, que se
caracteriza por la fibrosis obliterativa pregresiva del árbol
biliar intrahepático y extrahepático, y se asocia con CUCI),
infección parasitaria por Chlonorsis sinesis y ascaridiasis.
Neoplásico: colangiocarcinoma y ampuloma
compresión extrínseca de la vía biliar: por tumores de la
cabeza de páncreas, heptoma y adenopatía tumorales-

16. • Los primeros signos suelen ser difíciles de
detectar, en especial en personas de piel oscura.
• Afinidad por el tejido elástico, la esclerótica
ocular suele ser una de las primeras estructuras
en las que se detecta. El segundo lugar donde se
encuentra es debajo de la lengua.
• La ictericia se detecta mejor con luz natural que
con luz artificial.
• Coloración verdosa si la ictericia es de larga
evolución (transformación de la bilirrubina en
biliverdina por un proceso de oxidación).

18. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

19. Historia clínica completa
Exploración física
Pruebas de funcionamiento hepático
Examen imagenológico no invasivo (USG, TC)

20.  Averiguar si el paciente ha recibido productos por vía
parenteral
 transfusión
 Tatuajes
 fármacos por vía intranasal o intravenosa prácticas sexuales
 viajes recientes
 contacto con personas con ictericia
 consumo del alcohol o alimentos
 exposición laboral a hepatoxinas
 duración de la ictericia
 existencia de otros síntomas
 alteraciones de la orina y las heces.

21. • Otro signo sensible del aumento de bilirrubina en el
suero es el color oscuro de la orina que se observa
cuando se excreta bilirrubina conjugada, por el riñón.
(hepatopatía)
• El cuadro clínico va a depender de la causa de la
ictericia por lo tanto para hacer un buen diagnóstico se
debe obtener una buena historia clínica y examen
físico. Luego se procede con análisis de laboratorio,
estudios de imágenes (radiológicos, ecográficos,
tomográficos, gammagráficos, resonancia magnética
entre otros) y en ocasiones estudios invasivos
(endoscópicos, percutáneos, biopsias, etc.)

22. • El aumento de la bilirrubina no conjugada
(indirecta o libre) en el suero se puede deber
a producción excesiva, a un déficit de la
captación, o a la falta de conjugación de la
bilirrubina.
• La bilirrubina conjugada (directa)se eleva
cuando disminuye su eliminación a los
conductillos biliares o si hay fugas
retrógradas del pigmento.

23. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Por fines prácticos en
el diagnóstico
diferencial de ictericia
se empieza por
determinar si el
paciente tiene una
hiperbilirrubinemia
indirecta o directa.

25. • Las pruebas comprenden la medición de la bilirrubina y
sus fracciones, en el suero, las aminotransferasas ALT y
AST, la fosfatasa alcalina, la albúmina y el tiempo de
protrombina.
• Gamma glutamiltransferasa GGT, indicador sensible de
enf hepatobiliar, útil en el diagnóstico de abuso de
alcohol.
• La ecografía puede detectar la colestasis extrahepática,
pero rara vez descubre el lugar o la causa de la
obstrucción.
• Tomografía computadorizada y la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica ERCP.
• En los pacientes con evidente colestasis intrahepática,
el diagnóstico suele basarse en pruebas serológicas y
una biopsia hepática percutánea

26. Valores normales
• Es normal tener algo de bilirrubina en la sangre. Los
niveles normales son:
• Bilirrubina directa (también llamada conjugada): 0 a
0.3 mg/dL.
• Bilirrubina total: 0.3 a 1.9 mg/dL.
• Albúmina 3.4 a 5.4 g/dl
• ALT de 10 a 40 UI/L
• AST de 10 a 34 UI/L
• Gamma Glutamiltransferasa 0 a 51 UI/L.
• Fosfatasa Alcalina: 44 a 147 UI/L
• Tiempo de protrombina 11.5 – 13.5 seg

27. EVALUACIÓNDELAPERSONACON
ICTERICIA

28. TRATAMIENTO
• El tratamiento se basa en tratar la enfermedad de fondo,
los alcohólicos deben dejar de tomar
• hepatitis B interferón, lamivudina o adefovir,
• hepatitis C  interferón pegilado mas ribavirina
• Casos de colestasis se debe dar suplementos de vitamina A,
D, E y K, así como prevenir la osteoporosis con calcio,
vitamina D y fijadores de calcio como alendronato.
• La obstrucción biliar se debe resolver por vía endoscópica
• El manejo del prurito es parte fundamental en el
tratamiento de estos pacientes.  la colestiramina (4-6 gm
30 minutos antes de alimentos), fenobarbital (120 mg.
diarios), ácido ursodeoxicólico (13- 15 mg/kg/día) y
rifampicina (300 mg. Dos veces al día).

30. ¿Qué es?
Es la disminución del flujo de bilis a través de los
canalículos intrahepáticos y una reducción de la
secreción de agua, bilirrubina y ácidos biliares en los
hepatocitos.
 Como consecuencia, se acumulan en la sangre
sustancias que normalmente se transfieren a la bilis,
bilirrubina, colesterol y ácidos biliares.
 Disminución del flujo biliar  Alteración de la
absorción intestinal como deficiencias nutricionales
de las vitaminas liposolubles

31. CLASIFICACIÓN
• Colestasis intrahepática: causada por
alteraciones hepatocelulares, de los
canalículos biliares o de los pequeños
conductillos microscópicos. (*Cirrosis biliar
primaria y colangitis esclerosante primaria )
• Colestasis extrahepática: Por una obstrucción
o alteración de los grandes conductos biliares.

32. PATOGENIA
• INTRAHEPÁTICA: fallas en los hepatocitos para
secretar cantidades adecuadas de bilis debido a injuria
por virus, hepatitis, drogas y alcohol o toxinas
endógenas y exógenas.
• Destrucción progresiva de los conductillos biliares que
ocurre en la cirrosis biliar primaria
• EXTRAHEPÁTICA: colelitiasis, tumores benignos o
malignos, estrechez inflamatoria, parásitos etc
• Efectos secundarios de ciertos medicamentos (p. ej.
Allupurinol, sulfonamidas)
• Altas concentraciones de estrógenos (embarazo,
píldora anticonceptiva)
• Una reacción injerto contra huésped tras un trasplante
(rechazo del sistema inmunológico del receptor)

33. Las causas de colestasis son múltiples y ésta
puede deberse a enfermedades o a trastornos
funcionales de las estructuras que participan en
la formación y transporte de la bilis.

34. Características morfológicas
• Dependen de la causa.
• Colestasis obstructiva y hepatocelular  acumulación
de pigmentos biliares en el hígado
• Tapones de bilis elongados de color marrón verdoso en
los canalículos biliares dilatados
• Colestasis obstructiva prolongada  degeneración
grasa de los hepatocitos, destrucción del tejido
conectivo de sostén, formación de lagos de bilis llenos
de restos.
• Si no se libera la obstrucción se produce fibrosis de las
vías biliares y por último una cirrosis biliar terminal.

35. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• El dolor en el hemiabdomen superior es en general orientador
de patología biliopancreática
• Ictericia , Coluria, Hipocolia
• Prurito, generalizado o en manos y plantas de los pies, a causa
de una elevación de los ácidos biliares en el plasma. Primer
signo en colestasis intrahepáticas.
• Xantomas cutáneos (acumulación focal de colesterol),
consecuencia de la hiperlipidemia y de la alteración de la
excreción de colesterol.
• Otros síntomas dependen de la etiología como por ejemplo el
dolor cólico, fiebre y escalofríos en las de origen litiásico,.

36. LABORATORIO
• Un dato de laboratorio característico es la
elevación del nivel de fosfatasa alcalina en
suero.
• Aumento de la bilirrubina conjugada, GGT, el
colesterol, los ácidos biliares totales y
aparición de bilirrubina en la orina.
• Las transaminasas pueden estar ligeramente
aumentadas, muy aumentadas o normales
dependiendo de la etiología.

37. Diagnóstico diferencial entre Colestasis
Intrahepática y extrahepática
• La ultrasonografía (US) y la tomografía
computada (TC) son los métodos no invasivos
más frecuentemente utilizados
• Colangiopancreatografía endoscópica o la
colangiografía transparieto hepática son
utilizados con menor frecuencia para establecer
el diagnóstico diferencial, pero lo son cada vez
más con fines terapéuticos y han sido
reemplazados por la colangioresonancia (
Colangiografía por resonancia magnética )

38. BIBLIOGRAFÍA
• Calmet F., SÍNDROME ICTÉRICO. [432-443] Revisado el
5 de Mayo de 2013. Disponible en:
http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/tsmi
/Cap34_Sindrome_icterico.pdf
• Fauci A., Braunwald E., Kasper D., Hauser S., Longo D.,
HARRISON Principios de Medicina Interna. 17ª Edición.
McGraw- Hill [pp 1698 -1717]
• Porth. FISIOPATOLOGÍA.SALUD –ENFERMEDAD: UN
ENFOQUE CONCEPTUAL 7ª Edición. Editorial
Panamericana 2006 [pp 922- 925]
• Silnernagl S., Lang F., FISIOPATOLOGÍA TEXTO Y ATLAS
3ª Edición. Editorial Panamericana [pp 99]